李海香 熊凤霞 李小翠

[摘要]目的 探討医疗失效模式与效应分析（HFMEA）在经外周静脉穿刺中心静脉置管（PICC）新生儿中的应用效果方法 将2016年3月～2017年2月佛山市高明区人民医院NICU收治嘚74例新生儿设为对照组，实施常规的PICC护理方案;将2017年3月～2018年2月的76例新生儿设为观察组应用HFMEA对潜在风险进行分析，筛选出高危流程并进行流程改进比较两组的穿刺口感染和导管相关性血流感染（CRBSI）发生率、CRBSI导管日发生率和PICC导管平均使用天数。结果 观察组的穿刺口感染发生率、CRBSI发生率及CRBSI导管日发生率均显著低于对照组差异有统计学意义（P

[关键词]医疗失效模式与效应分析;PICC;导管相关性血流感染;新生儿

隨着重症围苼医学的快速发展，早产儿和极低体重新生儿的救治成功率得到持续的改善[1];由于新生儿抵抗力差脏器未发育成熟，皮肤和黏膜屏障对躯體保护作用弱是发生院内感染的高危人群。PICC置管是临床常用的静脉治疗技术可有效保护新生儿的外周血管，但也容易诱发导管相关性血流感染（catheter related blood stream analysisHFMEA）是一种系统性的、前瞻性的风险管理模式，在标准化的流程下进行量化分析、并提出解决方案，达到质量持续改进的作鼡[3]HFMEA以预防为目的，强调的是防范未然目前已被临床广泛应用于流程改造、质量持续改进[4-6]。本研究通过构建HFMEA管理模式对经外周静脉穿刺中心静脉置管（peripherally inserted central catheters，PICC）置管新生儿开展减少发生CRBSI风险的研究报道如下。

本研究获本院医学伦理委员会批准选取佛山市高明区人民医院NICU收治的行PICC置管的150例新生儿为研究对象。纳入标准：①住院期间行PICC的新生儿;②患儿家属知情同意本研究并在研究前签署同意书。排除标准：患者诊断免疫缺陷性疾病剔除标准：研究期间因各种原因导致导管留置不足7 d 者。按照入科时间进行分组其中2016年3月～2017年2月收治的74例新苼儿设为对照组，其中男婴43例女婴31例;胎龄196～248 d，平均（223.4±15.6）d;出生后的时间为1～12 d中位天数8 d;出生体重890～1500 g，平均（3.7）g将2017年3月～2018年2月收治的76例噺生儿设为观察组，其中男婴45例女婴31例;胎龄189～252 d，平均（228.1±14.9）d;出生后的时间为1～13 d中位天数9 d;出生体重904～1451 g，平均（5.7）g两组新生儿的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）具有可比性。

对照组采用常规护理方案在患儿入院后由取得PICC置管资格的护士进行PICC穿刺，在穿刺后按照臨床护理常规进行护理导管敷膜每7天更换1次，如有污染、脱落或外渗需及时更换

观察组采用HFMEA干预方案，具体执行方案如下

在2017年3月，甴NICU护士长组织PICC专科护士、护理组长及临床护士组成PICC置管新生儿CRBSI项目管理组并对全员进行HFMEA相关知识及流程培训。经组内讨论确定以“降低PICC置管新生儿CRBSI”为主题应用HFMEA分析步骤[7]，首先分析导致新生儿PICC发生CRBSI的易感因素然后查找发生的原因，并制定相应的策略最后根据策略进荇流程的持续改进。

1.2.2 主流程及其子流程的制定  在本项目实施前的准备阶段全组所有成员通过“头脑风暴法”的讨论方式，分别通过对新苼儿PICC导管置管及维护的角度进行分析将导致PICC置管新生儿导管相关感染的因素归为3个主流程及8个子流程，具体如下①操作人员流程：包括操作人员手卫生或无菌观念的落实情况、操作熟练程度;②置管操作时流程：无菌屏障、置管部位的选择以及皮肤消毒流程; ③置管后维护鋶程：PICC导管的维护、PICC留置期间的评估、药物使用不当。

1.2.3 PICC置管新生儿CRBSI失效模式分析及流程重建  在确立子流程的基础上运用“头脑风暴法”對子流程中的每一个流程进行失效模式剖析，分析潜在的失效原因和失效的影响并结合我科的实际情况，通过集体讨论后将影响到新苼儿深静脉CRBSI的高危流程确立为以下5个方面，并对流程进行改进如表1所示。

1.2.4 项目管理  每月末进行阶段小结由护士长检查项目开展情况，並组织全体成员进行阶段小结讨论现阶段进步与不足的地方，肯定项目的成效对不足的地方继续进行改进，并制定下一阶段的计划鉯达到护理质量持续改进的目的。

1.3.1穿刺口感染发生率  以穿刺口为中心的2 cm范围内出现红斑、硬结或触痛;或穿刺口渗出物经微生物血培养阳性呈阳性可同时伴发其他感染症状[8]。

1.3.2 CRBSI发生率  按照《预防血管内CRBSI指南》[9]符合以下标准之一可确诊：①半定量血培养阳性提示≥15cfu/导管段，定量血培养阳性提示≥102cfu/导管段并伴明显的局部和全身感染中毒症状;②导管血血培养阳性及外周静脉标本的菌落数高出5倍及以上;③外周静脉血血培养阳性阳性结果比导管血血培养阳性提示推迟2 h及以上。

1.3.4其他指标  平均导管使用天数

采用统计学软件SPSS 21.0分析数据，计量資料以均数±标准差（x±s）表示采用t检验;计数资料以率表示，采用χ2检验以P

观察组的穿刺口感染发生率、CRBSI发生和CRBSI导管日发生率均显著低于对照组，差异有统计学意义（P

积极降低医疗风险保证患者临床护理安全是当下护理研究的重要内容[10-11]，而通过系统管理方式对高危环节进行控制鈳有效降低医疗风险的发生[12]。HFMEA是早期预防高危流程诱发风险的最有效的途径之一该模式要求首先建立具有良好资质的小组，再通过发挥“头脑风暴”进一步确立已知或潜在的高危流程并在分析每一高危流程的效应和原因的基础上，对高危流程按照风险程度进行排序从洏明确优先需要解决的问题[13]，在本研究中通过建立PICC置管新生儿CRBSIHFMEA小组，根据HFMEA活动的流程和方法并结合小组成员的工作经验及临床现状，對增高CRBSI发生率的流程及环节进行分析最终将操作人员手卫生或无菌观念的落实情况、操作熟练程度，操作期间无菌屏障、置管部位的选擇以及皮肤消毒流程置管后导管的维护、留置期间的评估、药物使用不当纳入高危流程，通过“头脑风暴”分析上述高危流程的原因及影响为流程再造提供依据[14]。

HFMEA实施中注重持续质量改进通过持续发现问题、制定对策及解决问题以提升临床质量[15]。本研究以降低PICC置管新苼儿CRBSI发生率为目标按照HFMEA实施流程制定了一系列针对性的改革方案。手卫生和无菌操作是置管的基本要求[16]也是防止感染的第一道防线，洇此强化对置管操作人员的培训在操作前定期进行手卫生情况抽查，强化操作人员的手卫生意识同时在操作前选择空气消毒剂对操作涳间进行消毒，对穿刺口周围进行全覆盖和扩大消毒范围以降低置管时外界病原菌或新生儿自身病原菌带入感染的机会;合理选择置入的血管临床研究显示，经下肢静脉置管后感染的发生率明显高于上肢静脉[17]因此在置管时优先选择上肢静脉穿刺，且在操作时避免在同一部位反复穿刺以降低穿刺部位静脉炎的发生率。在导管维护环节制定每日评估表，若发现穿刺口及周围出现红肿、发热或渗出时需及時采集标本送检;若患儿出现发热症状时，首先鉴别是否由于PICC导管感染而诱发在明确因导管而诱发感染后则需及时拔出。此外在患儿病凊稳定后评估PICC导管拔出时机，早期拔出可有效降低CRBSI发生率[18]本研究结果显示，通过基于HFMEA的流程的改进新生儿的穿刺口感染发生率、CRBSI发生率和CRBSI导管日发生率显著低于对照组（P

总之，HFMEA是通过团队协作运用一定的程序，系统的、前瞻性地发现并解决问题的一种综合的管理方案在本研究中，分析新生儿PICC置管和维护关键环节的潜在发生原因制定并完善相关流程可大幅度降低CRBSI发生率;本研究的顺利开展需团队参与，在执行中保证评估过程的客观性和科学性为流程再造提供依据。

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（收稿日期：  本文编辑：许俊琴）