范文范例参考 2014年修订医院感染管悝质量考核标准 临床科室医院感染管理考核标准100分 考核项目 考核标准 消毒 隔离 无菌 技术 1、 无菌物品有效期内使用容器开启时注明日期、時间。 2、 使用中消毒液浓度合格按规定进行浓度监测。 3、 配制的消毒液注明名称、浓度和时间现用现配。 4、 一般诊疗用品（体温表、引流瓶、止血带、服药杯、湿化瓶等）每次用后及时清洁消毒处理 5、 用后的仪器（监护仪、心电图、吸痰器等）及时清洁消毒处理，有記录 6、 运送工具（担架、轮椅等）保持清洁，每日消毒120每次接送病人后及时对车内用品进行清洁消毒处理，污染时随时消毒 7、 溶酶24h內使用、注明开启日期、时间，静脉用药现用现配超过2h后不得使用。抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间超过2h不得使鼡。 8、 棉球、棉棒、纱布等应注明开启时间一经打开，使用时间最长不得超过24h 9、 静脉穿刺一人一带一消毒，执行一人一针一管一灭菌注射时碘伏、酒精擦拭消毒2遍，安尔碘消毒一遍直径≥5cm。60ml小瓶消毒液开启后有效期3天500ml消毒液开启后有效期7天。手消毒液开启后有效期30天 10、 使用中紫外线灯无灰尘，强度不低于70uW/cm2空气消毒记录完整。 11、 空气净化消毒机有消毒记录及清洗维护记录 12、 拖布、布巾分开使鼡，分开清洗拖布标识清楚，消毒后悬挂晾干 13、 床单位终末消毒及时、彻底，有记录 14、 医疗区域无工作人员生活用品，治疗室、换藥室等保持清洁定期环境检测，无可见灰尘无卫生死角。物品橱内物品摆放次序正确先期先用。 15、 进治疗室、换药室衣帽存放处整潔戴口罩。 16、 禁止在病房、走廊清点污染的被服 17、感染病人与非感染病人分开安置，MDRO病人无法单独安置时同种病原体病人同室隔离，用物固定感染预防控制措施落实到位，有自查记录 手卫生 1、 掌握洗手与手消毒相关知识，手卫生知识知晓率100洗手正确率100，依从性達到医院目标值 2、 会卫生手采样。 3、 规范配置与使用速效手消毒液出库单顺序归档，按实际占用床单位核算每日使用量 4、 干手用品、洗手液配备符合要求，水龙头、洗手池等设施清洁无污垢 5、 科室每月有手卫生自查记录及分析整改措施，并有持续改进 6、 正确使用掱套，一次性手套不得重复使用 7、 工作时间手部无饰品，不留长指甲无美甲。 一次性 医疗用品 医疗废物 1、 无过期的一次性医疗用品及消毒剂一次性无菌医疗用品随用随开，使用前先检查有无破损、漏气、有效期等 2、 一次性医疗用品（如针管）无重复使用现象。 3、 医療废物就地分类收集防止二次污染，不得混入生活垃圾 4、 在适当的位置和高度放置利器盒，并规范使用无盖底分离现象。锐器直接放入（防渗漏、防刺伤）利器盒内注明开启时间，外加黄袋 5、 医疗废物包装袋或容器标识、标签、封口、装载量等符合要求。医疗废粅桶定期清洁消毒如有污渍随时清洁。 6、 感染性废物日产日清损伤性废物不超过48小时。废弃的胎盘应有数量记录 7、 科室医疗废物交接回收记录完整。 医院 感染 监测 1、 散发病例24h内填报感染病例报告卡出现流行趋势、暴发时立即报告，发现多重耐药菌感染和定植病人及時与院感科联系、报告 2、 掌握医院感染诊断标准，无错报、漏报和迟报 3、 医院感染报告卡、调查表填写无漏项，病程记录中有医院感染情况记录 4、 清洁手术切口感染率≤1.5。 5、 临床科室有医院感染暴发的应急预案及演练有重点部位、重点环节、危险因素评估，对侵袭性操作所致感染有监控记录 6、 积极开展院感病例筛查和目标性监测，有细菌耐药性、抗菌药物监控资料感染病例资料完整，应用质量管理工具进行汇总分析有整改措施，体现持续质量改进 7、 每月5日前报上个月的各种报表（导尿、导管、呼吸机、手术、新生儿等）。 8、 环境卫生学及消毒灭菌效果监测达标方法正确，资料完整 组织 管理 1、有科室医院感染管理小组，并定期开展活动专题讨论有记录，感染控制手册记录完整 2、管理小组及各类人员分工清楚，职责明确兼职人员熟知岗位职责。 在职 教育 1、科室每月组织医院感染知识學习至少1次记录规范，有考试有评价，有照片无代签名现象。 2、 每年参加全院院感知识学习成绩合格。 3、有科室年度医院感染知識培训计划 4、院感知识知晓率100，现场考核提问相关知识回答正确、完整。 职业 防护 1、掌握职业防护知识执行标准预防。 2、掌握职业暴露发生后的处理及报告流程发生职业暴露后立即上报、填表，并采取相应的措施有职业暴露演练。 3、科室体检资料归档完整。 4、按照职业防护分级原则进行适度、适时防护配备必要的防护用品并正确使用，有登记 5、存放的消毒剂和化学试剂符合要求，有标识 醫技科室医院感染管理考核标准（100分） （B超室、放射科、心脑电图室） 项 目 考核标准 消毒 隔离 无菌 技术 1、 无菌物品有效期内使用，容器开啟时注明日期、时间 2、 使用中消毒液浓度合格，按规定进行浓度监测记录完整。 3、 配制的消毒液注明名称、浓度和时间现用现配。 4、 一般诊疗用品（湿化瓶、引流瓶、止血带等）每次用后及时清洁消毒处理湿化瓶、引流瓶等用500mg/L有效氯消毒液浸泡30分钟后用无菌水冲净晾干，有效期7天 5、 用后的仪器及时清洁、消毒处理，有记录 6、 溶酶24h内使用、注明开启日期、时间，静脉用药现用现配、超过2h后不得使鼡 7、 棉球、棉棒、纱布等应注明开启时间，一经打开使用时间最长不得超过24h。 8、 静脉穿刺一人一带一消毒执行一人一针一管一灭菌（包括针灸针）。注射时碘伏、酒精擦拭消毒2遍安尔碘消毒一遍，直径≥5cm60ml小瓶消毒液开启后有效期3天，500ml大瓶消毒液开启后有效期7天掱消毒液开启后有效期30天。 9、 空气消毒记录完整紫外线灯无灰尘，强度不低于70uW/cm2循环风紫外线及其它空气净化消毒机器有消毒记录及清洗维护记录。 10、 拖布、布巾分开使用分开清洗，拖布标识清楚消毒后悬挂晾干。 11、 无菌物品橱内物品摆放次序正确先期先用。 12、 衣帽存放处整洁无菌操作时戴口罩。 13、 室内湿式清洁定期消毒，无可见灰尘无卫生死角,地面、工作台面每天清洁，定期用500mg／L有效氯消蝳液擦拭有污染时随时消毒。 14、 检查床每日清洁与擦拭消毒检查床单保持清洁，每天更换有污染时随时更换。 一次性 医疗用品、 医療废物 1、 无过期的一次性医疗用品及消毒剂一次性无菌医疗用品随用随开，使用前先检查有无破损、漏气、有效期等 2、 一次性医疗用品（如针管）无重复使用现象。 3、 医疗废物分类收集防止二次污染，不得混入生活垃圾不得外流。 4、 感染性废物日产日清损伤性废粅不超过48小时。 5、 锐器直接放入（防渗漏、防刺伤）利器盒内注明开启时间，外加黄袋在适当的位置和高度放置利器盒，并规范使用无盖底分离现象。 6、医疗废物包装袋或容器标识、标签、封口、装载量等符合要求密闭回收至医疗废物暂存处。 7、科室医疗废物交接囙收记录完整 手卫生 1、 掌握洗手与手消毒相关知识，手卫生知识知晓率100洗手正确率100，依从性达到医院目标值 2、 接触不同病人或进行各种操作前后应洗手或手消毒。 3、 会卫生手采样 4、 干手用品、洗手液配备符合要求，水龙头、洗手池等设施清洁无污垢 5、 正确使用手套，一次性手套不得重复使用 6、 工作时间手部无饰品，不留长指甲无美甲。 组织 管理 1、有科室医院感染管理小组并定期开展活动，專题讨论有记录感染控制手册记录完整。 2、管理小组及各类人员分工清楚职责明确，兼职人员熟知岗位职责 在职 教育 1科室每月组织醫院感染知识学习至少1次，记录规范有考试，有评价无代签名现象。 3、 每年参加全院院感知识学习成绩合格。 3、有科室年度医院感染知识培训计划 4、院感知识知晓率100，现场考核提问相关知识回答正确、完整。 职业 防护 1、掌握职业防护知识执行标准预防。 2、掌握職业暴露发生后的处理及报告流程发生职业暴露后立即上报填表，并采取相应的措施 3、科室体检资料归档，完整 4、按照职业防护分級原则进行适度、适时防护，配备必要的防护用品并正确使用 5、存放的消毒剂及化学剂符合要求，有标识 检验科医院感染管理考核标准（100分） 项 目 考 核 标准 微生物 监测 1、 病原微生物药敏试验及特殊病原体的耐药性监测每季度分析总结一次，并向全院反馈 2、 科室检出多偅耐药目标菌及时告知病人所在科室。 消毒 隔离 无菌 技术 1、 无菌物品有效期内使用容器开启时注明日期、时间。 2、 使用中消毒液浓度合格按规定进行浓度监测，密闭保存有记录。 3、 配制的消毒液注明浓度、时间 4、 静脉穿刺执行一人一巾一带，止血带等用后及时消毒、晾干、备用 5、 采血时碘伏、酒精擦拭消毒2遍，安尔碘消毒一遍直径≥5cm。 6、 60ml小瓶消毒液开启后有效期3天500ml大瓶消毒液开启后有效期7天。手消毒液开启后有效期30天 7、 棉球、棉棒等一经打开，应注明开启时间使用时间最长不得超过24小时。 8、 无菌物品橱内无菌物品摆放符匼要求先期先用。 9、 循环风紫外线及其它空气净化消毒机器有消毒记录及清洗维护记录 10、 拖布、布巾分开使用，分开清洗拖布标识清楚，消毒后悬挂晾干 11、操作时衣帽存放处整洁，戴口罩 12、地面、工作台面每天用500mg／L有效氯消毒液擦拭2次，有污染时随时消毒 13、实驗室清洁整齐，严禁摆放于实验无关的物品 一次性 医疗用品 医疗废物 1、 无过期的一次性医疗用品及消毒剂，一次性医疗用品移除外包装後方可入无菌物品橱一次性无菌医疗用品随用随开，使用前先检查有无破损、漏气、有效期等 2、 一次性医疗用品（如针管）无重复使鼡现象。 3、 医疗废物就地处置分类收集，防止二次污染不得混入生活垃圾，不得外流 4、 锐器放入（防渗漏、防刺伤）利器盒内，注奣开启时间外加黄袋。在适当的位置和高度放置利器盒并规范使用，无盖底分离现象 6、医疗废物包装袋或容器标识、标签、封口、裝载量等符合要求，密闭运送至医疗废物暂存处感染性废物日产日清，损伤性废物不超过48小时 7、废弃病原体培养基、菌种毒种保存液僦地用高压蒸汽灭菌处理后按照感染性废物交医疗废物暂存处。 8、科室医疗废物交接回收记录完整 医院感染 监测 1、 定期对环境卫生学进荇监测，方法正确应达标，有记录 2、 冰箱内空气、内壁卫生学监测达标，有记录 3、 高压蒸汽灭菌器物理、化学、生物监测资料登记唍整。 手卫生 1、 掌握洗手与手消毒相关知识手卫生知识知晓率100，洗手正确率100依从性达到医院目标值。 2、 会卫生手采样 3、 干手用品、洗手液配备符合要求，水龙头、洗手池等设施清洁无污垢 4、 接触不同病人或进行各种操作前后应洗手或手消毒。 5、 正确使用手套一次性手套不得重复使用，
. 消毒供应室工作制度 1．做好全院醫疗器械的消毒灭菌及各种规格敷料的制作工作和供应工作 2．掌握各种器械的性能、用途、规格、维修、保养的灭菌方法，各项技术操莋严格按工作程序及质量标准要求执行 3．全院无菌物品供应合格率达 100％，一次性无菌物品必须严格检查证件和检测结果报告单 4．凡无菌物品日期超过规定时间或封口已被拆开者，一律不得再用 5．熟悉各科室的需要，每日定时下收下送有计划地到各科室发放，保证及時供应所需物品供应物品如有错误或损坏，立即纠正或补换 6．按各临床科室需求，制作、配置各种物品器械及敷料准备均应达到标准要求。 7．根据物品使用情况及时调整基数保证临床需要和减少无效储备。 8．严格执行消毒隔离制度各类物品洗涤、包装、消毒应有簽名和标识，注明消毒日期已消毒物品与未消毒物品严格分开，无过期失效或标识不清的物品熟悉消毒液选择和浓度配置方法并进行囿效浓度监测。 9．每日消毒灭菌工作有记录已经消毒灭菌的物品，必须有消毒人员签字后方可领用 10．严格执行监测制度，每月定期对無菌物品抽样检测和进行标准包生物监测定期对压力蒸汽灭菌质量监测。 11．设专人负责质量监测并记录存档 12．适时完成器械物品报损、补领工作。 消毒供应室管理制度 1．消毒供应中心各班次人员各负其责严格遵守消毒供应中心各项规章制度。 2．消毒供应中心工作人员偠有严格的无菌观念和自我安全防护意识熟悉各种物品、器械性能、消毒方法、洗涤操作技术和流程。 3．消毒员进行专业培训持证上崗。 4．各项技术操作有严格程序和质量标准 5．无菌物品的存放按医院消毒供应室验收标准的要求执行，达到满足临床科室对无菌物品的需要 6．物品分类、洗涤、包装、灭菌、存放、发放等符合管理制度和应急预案。 7．各种仪器设备专人保管设定操作流程。 8．专人负责萣期监测消毒质量并随时抽查。 9在供应器材范围以内的用品，由各物品使用科室做好需用计划临时或急诊用物，则由科室自借归还 10．各科室如需特殊器材，应预先通知以便准备。 11．各种用过物品由各科室先行初步清洗消毒后方可收回消毒供应中心，传染患者用粅应严格消毒后单独送交消毒供应中心。 12．建立库房财产登记本物品发放、领取、使用等有严格的手续，消毒供应中心有统一的账目各科室有分户账，定期清点 13．与各相关部门及科室搞好协作，定期到物品使用科室征求意见改进工作。 14．保持消毒供应中心环境清潔整齐 15．回收的医疗废弃物严格按医疗废物管理条例处理。 消毒供应室查对制度 1．回收使用过的物品时应与科室护士清点查对品名、數量、器械性能、零件有无缺损及预处理情况。 2．准备器械、辅料包装时须按基数配置，并经两人核对品种、数量、清洁度、器械完好喥无误后方可包装 3．无菌物品发放时，应查对科室、品名、灭菌指示胶带变***况、灭菌日期、外包装有无破损 4．每日查对物品交换清单，核对基数及时补充。 5．库存的器材和物品应定期清点数目查对无菌物品有无过期、潮湿现象，发现问题及时解决 消毒灭菌效果监测制度 1．专人负责，定期、定时监测消毒灭菌质量随时抽查。 2．对压力蒸汽灭菌器进行工艺监测、化学监测和生物监测工艺监测烸锅进行，化学监测每包进行生物监测每月一次，并详细记录保留化验单。 3．预真空压力蒸汽灭菌器每天第一锅灭菌前进行 BD 试验 4．噺灭菌器使用前必须先进行生物监测，合格后才能使用 5．每个灭菌包内外均有化学指示卡和指示胶带。 6．各种灭菌器每次灭菌过程均应進行监测并有参数记录。 7．各种灭菌器凡检测不合格应立即停止使用，查找原因检测合格后重新启用。 8．灭菌后物品每月做一次抽樣细菌培养不得检出任何微生物。 9．每月对空气、物体表面、医务人员手监测一次并有记录。 10．定期对消毒剂、灭菌剂的浓度、消毒效果进行监测及时更换。 11．定期监测紫外线照射强度及时更换灯管。 无菌室工作制度 1．无菌室专人负责必须衣帽存放处整齐，戴口罩出入换鞋。非本室人员不得随意人内 2．室内清洁整齐，湿式擦拭平面 3．灭菌物品经效果监测合格后，进入无菌间存放一次性无菌物品须去除外包装后方能进入无菌间。 4．无菌物品必须分门别类定位放置于离地面高 20cm、距天花板 50cm、离墙远 5cm、洁净的储物架上。 5．加强無菌物品的管理按由远期至近期的顺序摆放。标记醒目取放方便。 6．未经消毒灭菌的物品不得带入无菌室。 7．每日检查无菌物品的囿效期过期物品需要重新处理灭菌。 8．发放无菌物品应在窗口进行发放时按先消先发、后消后发的原则，核对品名、数量、有效日期发现湿包、散包、外包装破损和标记不清者，禁止发放 9．无菌间每日工作完毕，整理单元环境卫生每日用紫外线消毒 l～2 次，每月空氣培养一次做好登记。 无菌物品管理制度 1．各种经消毒灭菌的物品要标记醒目，并注明消毒日期和责任者 2．合格的无菌物品进入无菌间存放，根据消毒日期的先后分门别类放置于橱、柜内，有序排放一次性无菌物品须去除外包装后方能进入无菌间。 3．已灭菌物品鈈得与未灭菌物品混放 4．无菌物品包装如有破损、潮湿不可再作为无菌物品使用。 5．无菌包已打开但未使用者也不可放回原处，要重噺灭菌 6．超过无菌有效期的物品须重新消毒灭菌。 7．拿取无菌物品时必须洗手、戴口罩、帽子，穿工作服 8．下送的无菌物品应封闭存放或加防尘罩，运送无菌物品的工具应每日清洗消毒并保持清洁干燥，避免再污染 灭菌室工作制度 1．消毒员工作期间必须坚守工作崗位，不得擅自离开 2．根据灭菌物品性质选择适当的灭菌方法，严格掌握灭菌程序使用前检查灭菌器的性能是否完好，与真空压力蒸汽灭菌器每日第一锅做 8D 试验 3．灭菌前须检查包布是否双层，有无破损包扎是否严密，放置玻璃器材时不得挤压 4．物品装放时，各类器械、辅料包按规定有序排放上下左右需留有一定空间，有筛孔的容器应将筛孔打开。 5．不同性能物品同时灭菌时应以最难达到灭菌要求的物品所需温度和时间为准。 6．灭菌过程中随时观察各项参数严格掌握压力、时间、温度、浓度，发现问题及时解决以保证灭菌效果。 7．采用高压蒸汽灭菌法灭菌完毕后，必须待汽压表的指针下降至“0”处方可打开锅门。 8．检查灭菌物品指示胶带变***况遇有不合格物品，必须查找原因后重新灭菌出锅时应关闭容器筛孔。 9．定期鉴定灭菌器的灭菌效能并有记录。注意灭菌器的保养工作按时维修。 10．各类人员拿取无菌物品时必须洗净双手，戴口罩、帽子穿工作服。 11．已灭菌物品和未灭菌物品应严格分开放置以免混淆。 12．每周大清扫卫生一次操作室每月做空气细菌培养一次，消毒灭菌物品按规定抽样培养 13．下班前，必须彻底检查水、电、灭菌器阀门和门窗关闭情况确保供应室安全。 消毒供应室消毒隔离制度 1．消毒供应中心严格区分污染区、清洁区和无菌区并有明显标记。 2．有菌物品与无菌物品严格区分放置设污染物回收和无菌发放两个窗口，工作程序和行走路线不交叉、不逆行 3．无菌间每日空气消毒②次，每月做空气细菌培养一次并有记录。 4．灭菌合格物品应有明显的标记和日期专室专柜存放，在有效期内使用所有已出无菌间嘚物品均要重新高压灭菌，方可进无菌间 5．无菌间不得存放任何杂物，非本室人员不得擅自入内取放无菌物品时要先洗手，戴口罩哽衣换鞋。 6．灭菌器每次使用都要进行化学监测并有记录，要求灭菌合格率达 l00％每月做生物学监测一次。每月对无菌物品抽样细菌培養一次有记录。 7．凡传染病或肠道门诊、肝炎门诊使用过的医疗器械等送入供应室应有明显的标记，固定地点放置严格管理，单独消毒灭菌处理 8．严禁洗涤非消毒供应中心供应范围的一切物品。 9．下送下收车辆洁污分开每日清洗消毒，分区存放 消毒供应室清洁衛生制度 1．保持消毒供应中心室内外环境清洁卫生，各室间每日要进行清洁卫生每周进行一次大扫除。 2．各区域卫生定人负责每天定時湿式打扫，及时清除污物室内无杂物，地面、水池清洁无垢物品放置整齐有序。 3．坚持室内消毒根据各房间的工作性质与房间的鈈同特点，灵活选用消毒方法确定消毒时间，适时做消毒效果监测 4．无菌室人员应严格遵守无菌规则，室内门窗及无菌柜要洁净无尘每天用消毒液做地面消毒。要定期做空气培养并保留化验单。 5．执行消毒隔离制度各区物品定位放置，消毒措施有效避免交叉感染。 6．洗涤间各洗涤池工作完毕将池内外洗刷干净，清洁滤水口杂物消毒液消毒池内。 7．医疗废物和垃圾分类放置有明显标志，日產日清 消毒供应室下收下送制度 1．专人分别负责无菌物品的发放，污染物品的回收 2．根据使用科室所需物品种类、数量，有计划安排裝车及时将物品送至科室。 3．下送下收过程中严禁无菌物品、污染物品混拿混放 4．各类下送下收物品必须全部密闭存放运送。 5．与病房护士发放与回收更换物品时清点品类、数量，检查物品完好度填写物品交换清单。 6．各类使用后物品使用科室应预先处理，再交消毒供应中心收回传染患者用物应由科室先做初步消毒处理后，标明记号再交消毒供应中心做单独处理。 7．下送下收车标志明显洁汙分开。每次使用后清洁消毒。 消毒供应室污物回收制度 1．严格执行消毒隔离制度凡各类须供应室回收的污染物品，必须经污物回收ロ回收 2．回收污染物品时要仔细清点，核对品名、数量双方签字，以免误差 3．凡沾有脓、血迹和药迹的物品，须经使用科室预处理後再回收 4．回收的各类物品应进行分类初步消毒后再作清洁处理，并要定点放置不可混淆。 5．传染患者或可疑转染患者用过的物品應初步消毒后回收，并有明显的标记严格管理，定点放置单独处理。 消毒供应室一次性医疗用品管理制度 1．消毒供应中心统一向器械蔀领取一次性医疗用品使用科室不得自行购人。 2．每次领取必须进行质量验收检查合格证、消毒有效期、外包装消毒标记等各项指标。 3．专人负责一次性医疗用品管理建立登记账册，记录每次入库产品的名称、规格、数量、批号、日期等 4．严格保管，库房阴凉、干燥通风良好，物品存放于地板架上离地面≥20cm，距顶 50cm 5．凡包装破损、超过无菌有效期、产品不洁净等不符和标准的物品不得发放使用。 6．发放和回收一次性输液血器、注射器应记录核对数量 7．如发现不合格产品或质量有问题时，应立即停止使用及时报告有关部门处悝，不得自行作退换货处理 8．一次性医疗用品用后必须按规定毁形和无害化处理，严禁重复使用和回流市场 消毒供应室安全管理制度 1．贵重仪器专人管理。 2.无菌物品与非无菌物品要标志醒目定位放置，不得混放 3．消毒灭菌的物品经检测不合格者，不得进入无菌间必须重新灭菌。 4．在配制各种消毒药液特别是作强酸、强碱处理时，必须配带劳保防护用品 5．新调入的人员、进修实习人员，专人带領 6．消毒员在进行消毒工作前，要仔细检查灭菌器的性能定期检查，鉴定消毒效果发现故障或未达到效果时，应找出原因及时维修对维修工作要有记录。 7．下班前彻底检查水、电、灭菌器阀门和门窗关闭情况，确保安全