失眠的证冶 - 临床大家谈 -
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& 失眠的证冶
失眠的证冶
——杨俊耀
& &&&失眠是以经常不易入寐为特征的一类病证，中医称为不寐。失眠的证情各不相同。有入睡困难，要到后半夜才能睡着，相当于现代医学所说的起始失眠；有睡而易醒，醒后不能再寐，相当于现代医学所说的间断失眠；有入睡虽不困难，但持续时间不长，后半夜醒后即不能再入睡，相当于现代医学所说的终点失眠；有甚至整夜不能入睡，这又称为顽固性失眠。现代医学认为失眠是由于大脑皮层兴奋性增高所致。可见于神经官能症、躁狂抑郁症、精神分裂症、消化不良、高血压及动脉硬化等疾病。
失眠症临床极为常见，虽不是危重疾病，但因妨碍人们的正常生活，工作、学习和健康，并能加重心悸、胸痹、头痛眩晕、中风等病证。因此近年来已引起了医学领域的极为重视。
一、诊断依据：
1、 轻者入寐困难而易醒，醒后不寐，重者彻夜难眠；
2、 常伴有头痛、头昏、心悸、健忘、多梦等症；
3、 经各系统和实验室检查未发现异常。
一、 证治概要：
不寐多由五志过极、劳逸失调、素体不强和病后体虚、饮食不节引起。发病脏器以心肾二脏为主，但与肝、脾、胃有密切关系。病理变化总属阴阳失交，乃营血不足，阴虚不受阳纳或邪气扰乱，阳盛不得入于阴。一般虚者多为心胆虚怯，心脾气血亏虚，肾阴亏耗；实者则为心肝火旺，痰热上扰。但虚实之间互有夹杂转化。阴虚火旺、心肾失交是本虚标实的最常见证候。辨证上，应注意起始失眠、间断失眠、终点失眠与彻夜难眠的不同特征，审其邪正虚实。治疗以补虚泻实，调整阴阳为原则。虚者益气养血、滋补肝肾；实者清火化痰，兼食积者消导和中。虚实夹杂，应补泻兼顾，尤当注意滋阴泻火，交通心肾之运用。但是失眠之因，虽然历代医家多责之于心肾，谓心火不下通于肾，肾水不能上济于心，阴阳失交，水火不济，则彻夜不寐，多主张益心脾，交心肾，镇心神，效者有之，不效者亦不鲜见。然而临证所及，失眠者每以情志、精神刺激为主因，与肝胆病变亦密切相关。故对一些顽固性失眠，病程缠绵，服安神药少效或罔效者，辄从肝胆论治而独效。
二、 辨证分型：
依据失眠一证各自的病因、病理、病机之不同，可分为心肾不交证；心气虚证；心血虚证；心阴虚证；心气血两虚证；心脾两虚证；肝肾阴虚证；心火亢盛证；痰火扰心证；肝血虚证；肝郁血瘀证；肝胃不调证；肝胆失调证；肝阴虚证；肝火上炎证；肾阴虚证；心肝血证；肺肾阴虚证；胆气虚证；胆热证；胆郁痰扰证；心胃火盛证；心胆不宁证等。
（一）、心肾不交证。
证候：失眠健忘、睡眠不安，虚烦心悸，伴神疲体倦，腰膝酸软、潮热盗汗、目眩耳鸣、五心烦热，女子梦交、男子遗精，尿赤便干，舌红少苔、脉细数。
病机分析：因禀赋不足，或久病虚劳、或房室过度等致使肾水亏虚于下，不能上济于心火，心火亢于上，不能下交于肾；或因劳神过度，五志过极等致使心阴暗耗，心阳亢盛，心火不能下交于肾。心火不降，肾水不升，造成心肾水火不相既济，而形成病变。
治则与立法：心肾不交所导致的不寐病中，虽以虚烦不眠，多梦，五心烦热，口干津少为特点，但：（1）若由劳倦内伤，肾水不足、心火独亢之故。治宜壮水制火、滋阴清热，方选黄连阿胶汤《伤寒论》合朱砂安神丸加减；若心火亢盛症状突出者，可用交泰丸《韩氏医通》；（2）、若阴虚而火不太旺者，可用天王补心丹加减。
注：不寐病的治疗，除药物外，也要注意调精神，少紧张、宜舒畅，寡嗜欲，戒烦恼。
处方参考：
1、 黄连阿胶汤《伤寒论》。
黄连12克、黄芩、芍药各6克，鸡子黄2枚，阿胶9克。
（1）、面部洪热，眩晕耳鸣，兼肝阳偏亢，加牡蛎、龟甲、磁石等重镇潜阳；
（2）、腰酸梦遗，头昏健忘，肾亏火旺，加生、熟地黄，知母、黄柏；
（3）、虚烦不眠，心悸，汗多，心阴亏损，心神失宁较著者，可加麦冬、五味子、朱砂、柏子仁；
（4）、面热浮红，咽痛，脉反细弱，乃火不归源，加肉桂引火归源，交通心肾。
功效：滋阴清火，养心安神。
2、朱砂安神丸《医学发明》。
组成：朱砂15克，黄连18克，炙甘草16克，生地18克，当归8克。
功用：镇心安神，泻火养阴。每日午后和睡前各一次，每次6克。
主治：惊悸怔仲，心烦失眠，舌红、脉细数。
3、交泰丸《韩医通》。
组成：黄连15克，肉桂心1，5克。
4、百合知母汤《金匮要略》。
百合30克，知母9克。
5、酸枣仁汤《金匮要略》。
炒枣仁15—18克，甘草3克，知母8—10克，茯苓10克，川芎3—5克。
本方对血不养心之虚烦不眠疗效较著，症情重者，枣仁剂量可加大。
6、天王补心丹
组成：生地120克，人参、丹参、玄参、白茯苓、五味子、远志、桔梗各15克，当归身、天冬、麦冬、炒枣仁各60克。
主治：阴亏血少。虚烦少寐、心悸神疲，梦遗健忘，大便干结，口舌生疮，舌红少苔、脉细而数。
7、 滋阴安寐汤（彭述宪经验方）
组成：生地黄、熟地黄、女贞子、玄参、朱茯神、丹参、酸枣仁各12克，生龙齿、磁石各15克，黄连3克，卷心竹叶20片。
方义：二地黄、女贞子、玄参壮水制火；枣仁、龙齿、朱茯神养心安神；丹参、黄连、竹叶泻火宁心；滋石交通心肾，宁心安神。本方由《摄生秘剖》的天王补心丹与《医醇剩义》的加味肾热汤化裁而来。
加减：失眠甚者，加交泰丸9克（分2次吞服），交通心肾。
附更年康汤：
玄参10克、丹参10克、党参10克、天冬5克、麦冬5克、生地12克、熟地12克、柏子仁10克、酸枣仁10克、远志5克、当归3克、茯苓10克、浮小麦10克、白芍10克、玄胡6克、龙骨、牡蛎各15克，五味子5克、桔梗5克。
功效：养心、益阴、安神、镇潜。
主治妇女属心肾不交型更年期综合症之不眠。症见：头晕头痛、焦虑忧郁、失眠多梦、精神疲乏、心悸怔仲、健忘、多汗、食欲减退、腹胁腰腿诸痛，舌红苔少、脉弦细等。
病机分析：妇女绝经前后，肾气渐衰，天癸殆竭，冲任失调，血不养心、藏神，故出现一系列心肾不交型更年期综合症状。（更年期综合症其它证型的证治见笔者另论）。
方义：本方从天王补心丹化裁而来，方中选用了大队伍的养阴安神药物，其中，生地、玄参壮水制火；丹参、当归、熟地、补血养心；党参、茯苓以益心气；远志、柏子仁以养心神；天冬、麦冬以增阴液；枣仁、五味子之酸，用以敛心气的耗散；白芍、玄胡、龙牡则用以镇摄心神、定悸；桔梗载药上行，以之为使。
（1）、若自汗不己，可加麻黄根；
（2）、面颊潮红，可加丹皮、地骨皮；
（3）、带下过多，可加海螵蛸、芡实；
（4）、头晕弦加天麻。
类证鉴别：
1、 心火亢盛证与心肾不交证 虽然两者在症状上均可能出现心烦、心悸、失眠多梦等疑似表现，但心火亢盛证候多由情志郁结化火，或六淫内郁化火、或因多食物，或服温燥药物所致。心火炽盛、扰及心神、上炎口腔，下移小肠；见症以邪实火盛为主，如心烦而热，口苦口渴，舌体糜烂疼痛或发生口疮，尿短赤，或尿道灼热、涩痛，舌尖红赤、脉数；而心肾不交是由劳倦过度，五志过极，“阴亏于下，火旺于上”，此乃“虚火”。见症有五心烦热，潮热盗汗，舌红少津，舌苔少或无，脉细而数；或梦遗，或腰膝酸软等。两证所见的“火”象，一者为实，一者为虚，这是其本质的不同。
2、 心阴虚证与心肾不交证 皆有阴虚之象（如口燥咽干、五心烦热、潮热盗汗、舌红少津、苔少或少、脉细数）和心神不宁之征(如心悸、失眠、多梦)，但其病因、病位、症状也有不同之处。心阴虚证由于体质素虚，病后虚弱，或精神刺激而耗伤心血、心阴引起。心肾不交乃因不知持满，或过劳造成。失眠严童，辗转反侧，甚则彻夜不眠；兼见腰痛，腰膝酸软无力，遗精，头晕耳鸣等肾阴虚损之象。因此，结合病因，详细审证，两者鉴别不难。
3、 心胆气虚证与心肾不交证 心胆气虚证乃因平素体弱，心胆虚怯或暴受惊骇，情绪紧张，损及心胆。肝胆之真气虚弱，木不生火，导致心气亦虚。心主神明而胆主决断，若心胆气虚则触事易惊，恶梦惊恐，甚而不能独眠；或寐而惊醒，如人将捕之状，舌淡、脉弦细。如《沈氏尊生书》云：“心胆俱怯，触事易惊或心中惕惕不安，如人将捕之特点。此外，心胆气虚证又常兼夹痰热为患，出现胸满恶心，痰多，苔腻等症，这也是与心肾不交证的不同之点。
4、 心脾两虚证与心肾不交证 心藏神，脾主思，心脾两虚证涉及心脾两脏。心脾两虚证多由思虑过度，劳伤心神引起。脾虚无以化生精微，血虚难复；心血虚少，火不生土，导致脾气虚衰，生化无源，反使心之气血不足，从而形成心脾两虚。其辩证重点在于心之气不足的症状与脾虚不健运的症状并见。虽然心脾两虚证与心肾不交证在临床上均可见心悸、失眠、多梦的共同症状，但心脾两虚证出现的脾不健运症状如食纳减少，脘腹胀满，大便溏泄，倦怠乏力等，在心肾不交证中一般见不到；而心肾不交证出现的肾阴不足，心火亢盛症状如心烦、眩晕耳鸣、腰膝酸软，遗精等，又是心脾两虚证所不具备的。此外，心脾两虚证，舌淡、苔白，脉细弱，也与心肾不交证之舌红苔少，脉细数不同。因此，鉴别比较容易。
5、 肝肾阴虚证与心肾不交证 肝肾同居下焦，肝为乙水，肾为癸水，乙癸同源。肾阴为一身阴精之根。“肾者主水，受五脏之精而藏之”。肾阴濡养肝阴，若素体肾阴不足，或劳耗过度，损及真阴，水不涵木，阴不敛阳，则肝阳上亢。肝肾阴虚证主要见证是：腰痛，腰酸腿软，五心烦热，潮热盗汗，头晕、目眩耳鸣，易怒，胸胁不舒，舌红苔少，脉细弦数。其辨证要点是：除有肝肾不足之症状外，具有肝阳上亢的症状如头晕，目眩耳鸣，易怒，胸胁不舒。心肾不交证其肾虚的表现与肝肾阴虚证虽然有许多相同之处，但心火亢盛的症状如心烦，心悸，失眠，多梦等都是自己的特点。同时，心肾不交证没有明显的肝阳上亢的症状，又是两者所不同的。
（二）心脾两虚证
心脾两虚证是指心血耗伤，脾气受损而出现的心神失养，脾气虚弱，不能统血的一类症状的概称。多因思虑过度，饮食不节，或病后失调，慢性出血等所致。不寐病中出现心脾两虚证，临床表现为多梦易醒、或朦胧不实，心悸、健忘、头晕目眩、神疲乏力、面色不华，舌淡、苔薄、脉细弱为特点。多由思虑劳倦，伤及心脾，阴血暗耗，神不守舍，脾伤无以生化精微，血虚难复，心神失养，而成不寐。
治法：补益心脾，养血安神。
常用方：归脾汤《正
组成：白术、茯神、黄芪、龙眼肉、酸枣仁各30克，人参、木香各15克，甘草8克，当归3克，远志3克，加生姜5片，大枣1枚。
（1）若不寐较重，加五味子、柏子仁养心安神，或加夜交藤、龙齿、牡蛎镇心安神；
(2)若偏心血虚，头昏心悸、面色无华，加熟地、白芍、阿胶，以养心血；
(3)若脾失健运，气虚痰阻，则脘痞纳呆，便溏，苔滑腻，去当归加扁豆、苡米仁、半夏、陈皮、茯苓、厚朴，以健脾理气化痰。
参考方：七福饮《新方八阵》。
人参(可用党参代)、熟地黄、当归各12克、炒白术、酸枣仁各9克、远志6克、炙甘草3克。
方义：参、术、甘草补益中气，以资生化之源，气足则血自生长；当归、熟地黄、酸枣仁补血养心；远志安神定志，并能解郁醒脾。
加减：不寐重者，加合欢皮12克、柏子仁15克珍珠母15克；腹胀纳少，熟地黄用砂仁1.5拌捣，或佩兰、麦芽各9克，醒脾健胃。
（三）心气虚证
心气虚证是指心脏功能活动不足，引起心神不安，气行无力，血运迟滞而出现的一系列症状的总称。本证多因内伤劳倦，耗伤正气，或禀赋不足，心气本虚，或年高气弱，脏气日衰，或久病气血虚弱，上及于心。此外，痹证日久，内舍于心，或伤寒误治耗伤心气亦可引起本证。
心为五脏六腑之大主，其生理功能主要是主神明及主血脉两方面。故心气虚主要表现，一是精神意识思维活动方面，包括了神志、情志、语言等功能的障碍。如《灵枢.本神》曰：“心气虚则悲”，“神伤则恐惧自失”。故常出现惊悸不安，失眠健忘，喜悲欲哭，多忧善怒，精神恍惚，喃喃独语等症；二是由于心气不足，影响了血脉运行，出现局部及全身气血不足的病证。如神疲乏力，气短胸闷或胸痛，时自汗出，面色白，舌淡脉弱，甚或口唇青紫，脉象结代等症。当然，在不同疾病中，心气虚之临床特点，又不尽相同。若见于不寐，则其特点为昼曰神疲困倦，昏昏欲睡，入夜则难以成眠，多梦易惊等。治宜养心安神，可用安神定志丸加减《医学心悟》或十全大补汤加减化裁。
类证鉴别：
(1)心血虚证和心气虚证 二者均为心之虚证。由于气血相互为用，心血之生成必赖心气之化生，血脉之运行又赖心气之推动，而心气之功能，亦以心血为基础，二者相互影响，气虚则血亦不足，血虚则气亦衰微。二证均可出现心悸、气短、乏力等症，但一重在气，一重在血，各有所不同。心气虚证以心之活动功能不足为主，神无所主而血运无力，见证以心悸、气短、胸闷、汗出、乏力为主，且见面色白，脉细等；而心血虚则是心之所藏不足，神明不能内守，故以惊悸不安，健忘失眠为主症，且见颜面苍白无华，舌质淡、脉细无力等。二者当此为辩。
（2）心脾两虚证与心气虚证 二证均可因思虑劳倦耗伤心气引起，出现心悸怔仲，气短乏力等心气虚的表现。但心脾两虚证涉及到心脾两脏、气血两方，或因脾虚，生化乏源，导致心之气血不足，或因心虚，不能温运，火不生土，导致脾气虚衰，其临床表现可见心悸怔仲，气短，失眠健忘，纳呆，脘腹胀满，便溏倦怠等症。而心气虚证无脾虚的症状。前者为气血两虚，后者为气虚。
（3）心胆气虚证与心气虚证 心胆气虚证乃因肝胆之气虚弱，木不生火，导致心气亦虚；或心气虚衰，影响了胆的功能。心主神明而胆主决断，心气安逸，则胆气不怯，谋虑决断得其所矣。若心胆气虚，则心神不安，惊恐内生，故既有心气虚心悸怔仲，不寐之症，又有恐惧不安、易惊之特点。自觉心中惕惕不安，惶惶然如人将捕之。诚如《沈氏尊生书》云：“心胆俱怯，触事易惊，睡梦纷纭，虚烦不寐”。其发病之因，或为体质柔弱，心胆素虚，或因暴受惊骇，终日惕惕，或事有所惊，或闻虚响，或见异相，登高涉险，惊扰心神，而致胆怯心虚，同心气虚证的病因、病机及临床特点均有不同。且心胆气虚证因肝胆气机失于疏泄，或津夜不布，凝成痰浊；或气郁化火，灼液成痰，夹痰热为患，出现胸满恶心，苔腻等痰浊见证，这是不同于心气虚证的。
（四）心血虚证 该证是多因久病体虚、生化不足、或因失血、或过度劳神、损伤心血所致。其主要临床表现为：心悸、怔仲、心烦失眠、多梦、易惊、健忘、头晕目眩、面色少华、唇舌色淡、脉细弱。
若不寐病中见心血虚证，临床表现为心悸、整夜不寐、心烦易怒、健忘、脉滑数等症，多由心血不足，心火亢盛而致。
治宜养血滋阴、清心安神，方用天王补心丹(《摄生秘剖》)或朱砂安神丸(《兰室秘藏》)。
但若在虚劳病中见心血虚证，表现为心悸怔仲，失眠多梦，健忘，面色不华，舌淡，脉细或结代，多由禀赋不足，精血不旺，思虑耗伤，病后失调所致，治宜养血安神为法，方用养心汤(《证治准绳》)或归脾汤(《妇人良方》)。
类证的鉴别：
(1)心阴虚证与心血虚证 二者均属于心脏阴血亏虚的证候，但亏虚的程度有轻重的不同。心血虚证，虚损在心血，故心悸怔仲，失眠健忘，面色少华，舌淡脉细；而心阴虚证，则虚损在心阴，多由心血虚损进一步发展而来，其临床表现除心血虚的心悸怔仲，失眠健忘，面色少华等症状外，必见心烦，舌质红，舌尖干赤，脉细而数，或兼见手足心热，盗汗，梦遗等症状，多系思虑劳伤，营血亏虚，阴精暗耗，心火内扰所致，治疗宜滋阴养心安神为法。由此可见，心血虚证较心阴虚证病情稍轻浅，二者可于有无心烦、舌红、脉数等虚火内扰之征相鉴别。
(2)心气血两虚证与心血虚证 心气血两虚证多因久病不愈、或年老体衰、导致心气和心血不足，临床除具有心血不足证候如心悸、心烦、失眠、多梦等症状外，还兼见心气虚证候，如气短、面色皖白、脉虚无力等症。而心血虚证多因忧思劳神，以致血不养心、或失血过多、阴血不足所致，临床表现以面色少华，唇舌色淡、头昏目眩、脉细弱为特征，可资鉴别。
(3)心脾两虚证与心血虚证 心血虚证多因久病体弱、或忧思劳神、耗伤阴血、或失血过多，损伤阴血所致。心主血，阴血不足，血不养心，心神失养，则可见失眠多梦、健忘、易惊、心悸、怔仲等。正如&&丹溪心法&&所云：”怔仲者血虚，怔仲无时，血少者多。心主血脉，脾主运化，心虚则神不内守，脾虚则运化失司，故心脾两虚证，除见心悸、怔仲、不寐、健忘等症外，还表现食欲减退、腹胀便溏、面色萎黄等脾虚证候，这与心血虚证，无腹胀、便溏、面色萎黄等有所不同。心血虚证为心血不足所引起，临床以心悸、怔仲、头晕、健忘、失眠等症为主，绝无脾腹胀等症状。
（五）心阴虚证 心阴虚证，是指心阴亏虚，津夜耗损等阴血不足的证候。多因内伤七情，五志化火，火热伤阴，或由热病、久病耗伤阴液所致。主要临床表现为：心悸、怔仲、胸痛胸闷、健忘、失眠、多梦、五心烦热、咽干口燥、低热、盗汗，舌红少津、脉细数等。
若不寐病中出现心阴虚证，临床表现为心悸、五心烦热、不易入睡，舌红、脉数等特征，多因肾阴不足、心火亢盛，遂致心肾不交引起。
治宜滋阴清热，方用交泰丸（《韩氏医通》）或黄连阿胶汤（《伤寒论》）。
类证的鉴别
心肾不交证与心阴虚证 二证都有心悸心烦，失眠健忘等症，但心阴虚证的临床症状着重在心；心肾不交的临床症状则着重在心与肾两脏。心居上焦，肾居下焦，心在脏属阳，主火，藏神；肾在脏属阴，主水，藏精。在正常生理情况下，心火下交可助肾中真阳，使阴水可以化生肾水上济，以濡心火使之不致过亢，心肾、阴阳、上下之间互相制约，相互依存，升降相因，水火互济。当心或肾一脏发生疾病时，常会产生心肾不交的证候，如心悸、多梦、善恐易惊、耳鸣耳聋、口舌生疮、腰痠、腿软、遗精、白浊等症状。以此可资鉴别。
（六）心气血两虚证 心气血两虚证，是指心经气血两亏所致，既有心气不足，又有心血虚的征象。该证多因心脾失养或化源不足或久病体虚等因素所致。若不寐病中出现心气血两虚证，则临床以不易入眠，心悸，健忘，面色不华，体倦神疲，脉细弱、舌淡为特征。
治宜益气滋阴，养心安神，方用生脉散（《内外伤辨惑论》）合四物汤（《和剂局方》）加枣仁、柏子仁、远志等药。
类证的鉴别
（1）心脾两虚证与心气血两虚证 气为阳，血为阴，气血阴阳，在人体内是相互为用，不可分割的。心脾两虚证与心气血两虚证，虽均属虚证，都有心病的共同证候，但二者有所不同。心脾两虚证为心与脾二脏不足，病在心脾；心气血两虚证，是指心的气与血亏损，病在心。心气血两虚证，为心之虚，由心气虚和心血不足所致，心气不足，则心悸，气短，心之液失去敛藏，则自汗，心血虚则不足以荣外，因而出现舌质淡，面色苍白，脉弱等症状，劳倦，心血不足，神不守舍则失眠；而心脾两虚证，多因思虑劳倦太过，损伤心脾，致阴血暗耗，血不养心，心神不宁，故见心悸，不寐，且常伴有脾虚证候，脾主四肢，职司运化，脾为气血生化之源，若心脾俱虚，脾失健运，可见食少，面色萎黄，倦怠，便稀等症状，有别于单纯的心虚之证。
（2）心气虚证与心气血两虚证 《素问.五脏生成篇》：“诸血者，皆属于心”、“心之合脉也”，心气虚证与心气血两虚证，多因久病不愈或年老脏气虚衰，或汗下太过损伤气血所致。但心气虚证，因心为阳中之阳，主表，卫阳不固腠理开，不能固摄肌表或心气虚不敛心液，可见自汗等特征。心气血两虚证，既有心气虚的症状，又有心血虚的表现，气虚可影响血虚，血虚亦可涉及气虚，最终可导致气血、阴阳失调，心失所养，故临床表现面色苍白，形气怯弱，精神疲惫，脉沉细而弱等，一般较单纯之心气虚证为重。
（3）心血虚证与心气血两虚证 二者都有心血虚的证候。但心血虚证，多为心血亏少，血脉空虚，心神失养，临床表现见心悸，怔忡，健忘，舌淡，脉细弱等特征。而心气血两虚证，除有心血虚证候外，还有心气虚的证候。张景岳说：“夫生化之道，以气为本，天地万物，莫不由之、、、、、、。”心生血，心气血两虚证，多因血生化不足，气血亏损所致，故临床可表现为心悸，气短，憋闷，自汗，倦怠，脉弱无力等症状。以此可鉴别。
（七）心气阴两虚证 心气阴两虚证，是指心气不足，心阴耗损所出现的心悸怔仲，气短乏力、舌红苔剥为主的证候。多由禀赋不足，素体虚弱，复因邪热犯心、或思虑过度，或积劳久病等耗伤心气心阴所致。
不寐病中见心气阴两虚证，临床表现为难睡易醒、多梦健忘，心悸神疲，气短乏力，并伴有动则易汗，手足心热，口干，舌边尖红，舌苔少，舌质淡而光剥，脉细数或结代等。
治宜益气养阴，心脾同调，方用归脾汤《妇人良方》加天冬、麦冬之类。
（八）心火亢盛证 心火亢盛证是指五志郁极化火，或过食辛辣，阳热内盛以致心火亢盛的证候。不寐病中出现心火亢盛证，其临床表现多见不易入寐，口舌生疮，烦躁，头晕耳鸣，舌红无苔，脉细数等。而且心与小肠互为表里，有经络相连，即小肠经为表，心经为里，心火亢盛，下移于小肠，若治疗不及时，可见小便短赤，尿道灼热疼痛之小肠实热证。方用导赤散(《小儿药证直诀》)。
治则：若心肾不济，则滋阴降火，方用知柏地黄丸(《医方考》)合交泰丸(《韩氏医通》)；若心火亢盛，则清心降火，方用三黄泻心汤(《金匮要略》)或凉膈散(&&和剂局方&&)。
（九）痰火扰心证 痰火扰心证是指痰火互结，上扰心神所出现的一系列症状的总称。多因情志忧郁，喜怒无常，导致痰火上扰所致。痰湿偏盛，湿久蕴热，亦可引起痰火扰心。
不寐病中出现的痰火扰心证，临床表现为不易入睡，甚则整夜不寐，心烦易怒，舌尖边红、脉弦等。
治则与立法：痰火扰心证，多因抑郁、忿怒、狂喜等情绪异常，气郁不舒，郁久化火，火旺则灼津成痰，痰与火结成痰火，上扰心神所致。治宜清心化痰，和中安神。
温胆汤《三因极一病证方论》。
组成：半夏、竹茹、枳实各6克，陈皮9克，甘草3克，茯苓5克，加生姜5片，大枣1枚。
（1） 若心神不宁，心悸椋惕不安者，可再加入珍珠母，朱砂之类以镇静定志；懊侬不寐，加枣仁，合欢花；
（2）若痰湿阻滞，胃中不和者，加秫米、神曲、山楂、莱菔籽，以消导和中；
(3)若热象明显，心烦口苦较甚，加黄连、栀子清热；
(4)若痰热腑实而大便不通者，加大黄，甚者用礞石滚痰丸以降火泻热，逐痰安神。
（1）礞石滚痰丸《痘疹金镜录》。
组成：酒蒸大黄、黄芩各250克，沉香15克，礞石30克，朱砂60克；
（2）半夏秫米汤《黄帝内经灵枢经。》
组成：半夏10克，秫米15。
（3）清水涤痰汤《医醇腾义》。
组成：丹参15克，化橘红、胆南星各6克，白僵蚕、杭菊花各10克。
杏仁6克，麦冬10克，茯神15克，柏子仁15克，贝母6克，竹茹15克，姜汁少许。
功用：清火化痰，息风安神。
主治：痰热风阳上扰，心神不宁之不寐。见心烦失眠，头目眩晕较甚，胸闷口苦，痰多、舌红苔黄腻，脉滑数。
另外，肥胖之人，平素痰湿偏盛，湿久蕴热，亦可引起痰火扰心。治宜消食化痰、和胃安神。方用温胆汤加味治之：
半夏10克、陈皮10克、茯苓12克、炙甘草10克、生姜10克、竹茹10克、枳实10克、炒枣仁30克、生龙骨20克、神曲15克、焦山楂15克、天竺黄12克、石菖蒲12克。
参考验方：涤痰安寐汤（彭述宪）
功效：清热涤痰，宁心安神。
组成：法半夏、化橘皮、黄芩、山栀子各9克，朱茯神、生珍珠母各15克，佛手花、合欢花、炙远志各6克，甘草3克。
方义：法半夏、化橘皮祛湿化痰；黄芩、山栀子苦寒泻热；朱茯神、珍珠母安神宁志；佛手花、合欢花舒肝宁心；远志安神豁痰；甘草和中。
加减：痰多者，加川贝母9克，清热化痰；失眠甚者加生龙齿15克，重镇安神。
类证的鉴别
（1）心火亢盛证与痰火扰心证 心火亢盛证，多为里热化火，或郁而化热所致，病变在心，可移于小肠，临床表现以口舌生疮、渴欲冷饮，甚则尿血、小便刺痛，舌红、脉数等特征；而痰火扰心证，多因情志抑郁，痰湿或痰热上扰心神所致，病势较心火亢盛为重，临床表现以心悸、面赤、易惊，甚则狂躁妄动，或胡言乱语，脉滑数为特点。
（2）痰闭心窍证与痰火扰心证痰火扰心证，多因抑郁、忿怒、狂喜等情绪异常，气郁不舒，郁久化火所致，李东垣说：“气有馀、便是火。”火旺则灼炼津液为痰，痰与火结成痰火，上扰心神，轻者心烦、口苦、失眠、易惊；重则神志错乱，胡言乱语。火属阳，阳主动，阳盛则狂，《素问、至真要大论》：“诸躁狂越，皆属于火，”又“四肢为诸阳之末”，阳气过亢，则气力逾常；痰热上扰，表现为狂躁妄动，打人骂人，神志反常；火热亢于上，则面赤口干；火热迫于下，则小便黄赤，大便干，苔腻，脉滑数。痰闭心窍证，多系心为痰所蒙蔽，神志不清。程度上比痰火扰心证为重。由于痰浊阻塞，清窍失灵，故见神志昏迷，舌强不语，喉中痰鸣，苔垢腻，脉弦滑等症。此外，痰闭心窍证，且有寒热之分，阳闭与阴闭之别。其中，痰热阻窍，为热，属阳闭，症见面赤气粗，苔黄腻，脉弦滑等症，与痰火扰心证相类似，但痰火扰心证，临床以热盛为主；痰闭心窍证，临床以痰浊为主。痰闭心窍证多见于中风；痰闭心窍证多见于癫狂。以此可资鉴别。
（十）肝血虚证& &肝血虚证，是指肝血不足，筋脉失于濡养而出现视物昏花，筋脉拘急，爪甲不荣，舌质淡，脉弦细等症状的概称。
一、 不寐病中出现肝血虚证中，以失眠、多梦、易惊醒、头晕目眩、脉弦细为特点，多由肝血不足，神失所养，魂失潜藏所致。
肝藏血，人卧则血归于肝。若年高正虚、或大病失血、或久病耗血，使血亏气损，血难归肝，肝魂失养而难眠。《难经。四十六难》曰：“老年人血气衰，肌肉不滑、营卫之道涩，故昼日不能精，夜不能寐也。”症见终日困倦而难以入眠，或少睡即醒，不再入睡，兼有面色少华，头晕目眩，神萎健忘，舌淡苔薄白，脉细弱。
治则：补肝养血，疏肝开郁。
常用方：酸枣仁汤《金匮要略》加减。取枣仁养血以补肝体，川芎畅血气而顺肝用，一收一散，有相得益彰之功。
参考方：一贯煎方加减或理血养肝健脾汤加减。
（1）一贯煎方：南沙参15克，麦冬10克，当归12克，细生地20-30克，金铃子10克，夜交藤30克，鸡血藤30克，柴胡10克，姜黄10克，郁金10克，薄荷3克。
方中生地、沙参、麦冬滋水涵木，养肝柔肝；当归、丹参养血和血；柴胡、郁金、金铃子、薄荷疏肝理气；姜黄、鸡血藤活血化瘀；夜交藤养血安神，诸药合用，共奏滋肾、养肝、疏肝、和血之功。
（2）理血养肝健脾汤加减：当归12克，白芍15克，生地20克，丹皮12克，阿胶9克，旱莲草12克，白术12克，茯苓12克，炙甘草6克，川芎、合欢皮各9克，夜交藤20克。
或加远志、枣仁、桂圆、龙骨、牡蛎等。
案例：沈某，男、35岁。因上消化道大出血而惊恐不己，随即出现失眠多梦，缠绵不断，患者神疲气短，头晕目眩，脘腹隐痛，阳痿早泄，舌淡苔薄、脉细。证属营血亏损，心神失养之证。
处方：枣仁、茯苓、当归、柏子仁、远志各9克，川芎、合欢花各5克，白芷6克，龙齿15克，炙甘草3克。
服药一周，夜能八睡，梦亦减少。他医因其阳痿早泄用补肾之剂，结果遗精频作，失眠加剧。乃转用前方出入治疗二月，睡眠见安，余症亦渐消化。
类证的鉴别
（1） 心血虚证与肝血虚证心主血脉，肝藏血。若心血不足，常见肝血虚，肝血不足，心血也因之受损。故二者临床表现颇为相似，皆可表现面色苍白或萎黄，口唇指甲淡白，眩晕，舌淡脉细等血虚证状，故应加以鉴别。就病因而言，心血虚证多由失血过多，血之生化之源不足，以及思虑过度，耗伤心血所致，心血不足，心失所养故心悸，甚则怔仲不已；心藏神，主神志，血不养心，神不守舍故失眠、多梦、健忘、神志不宁。肝血虚证也可因失血过多，血之生化源不足，以及久病耗伤肝血引起，因肝主筋，其华在爪，开窍于目，肝血不足，不能濡养其窍，则两目干涩，视物昏糊，雀目、甚则目视不明；肝血亏虚，不能濡养筋脉，则四肢麻木，或筋脉拘挛，爪甲不荣；肝为血海，肝血不足，血海空虚，无以化为经血，故月经后期，量少，甚则闭经；弦为肝脉，细为血虚，肝血虚证以细脉多见。综上所述，二者病性虽同，病位却异，一病在肝，一病在心，可资鉴别。
（2） 肝阴虚证与肝血虚证肝血指肝脏所藏之血液，属阴，故肝血虚可发展为肝阴虚证。二者病位在肝，同属肝之虚证，病因、病机、临床表现十分相似；肝血虚证多由失血过多，血之化源不足，久病、重病耗伤肝血所致；而肝阴虚证可为肝血虚证的进一步发展，亦可由肾阴亏耗，水不涵木，精不化血，或热病后期，消灼阴液，以及肝郁化火，暗耗肝阴引起。其临床特点不同：肝血虚证，因血虚不荣于面则面色苍白或萎黄，唇淡白；而肝阴虚证，因阴不制阳，虚热内生，则颜面潮红，唇赤口干，伴有五心烦热，虚烦不寐，潮热盗汗，尿黄便干等阴虚内热之症。肝血虚证多舌质淡，脉弦细；肝阴虚证则舌质鲜红少苔，脉弦细数。就女子而言，肝血虚，血海不满，可表现为月经后期，量少、色淡，甚则闭经；而肝阴虚者，由阴虚内热，热伏冲任，即可灼伤阴血而见月经后期，量或多或少，闭经等症状，也可由虚热迫血妄行而见先期，量多，色艳红，甚则崩漏等症状。肝血虚证为单纯的肝血不足，无阴虚内热之象；肝血虚证除可见阴血亏损症状外，阴虚内热之象明显，是鉴别的关键所在。
（3） 肝郁血虚证与肝血虚证二者皆可见肝血不足之表现，然其病因、病机及临床特点不同。肝郁血虚证常因积郁忧思，怨结难解，营阴暗耗，脏阴亏损所致，以心肝肾等脏之阴血虚亏，不能奉养心神之症状为主，如悲伤欲哭，或啼笑无常，精神恍惚，难以自持，或视而不见，听而不闻，时时呵欠，表情乖戾等，《金匮要略》曰：“妇人脏躁，喜悲伤欲哭，象如神灵所作，数欠伸，甘麦大枣汤主之”。与单纯之肝血不足不难鉴别。
（十一）肝郁血瘀，治宜调畅气血
（未完待续）
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乐善堂、善天下。
这么好的帖子怎么被压箱底了？竟没有一个人评论？
希望自己的一小步，能成为中医的一大步。
同意楼上的评论。
失眠分两种,一种是生理性的,另一种是兴奋的,而兴奋性的***有效.
我们都陌生,萍水相逢那天我就想你女孩.
刻服困难,有时候不放弃的.
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