中国的临床路径就是个笑话？
作者：连医生
我是二线城市三甲医院的呼吸科医生，我科两个病区共 120 张床位，床位长期处于满员状态。我从 2010 年 8 月开始接触临床路径，现在我从一个呼吸科医生的角度，谈谈个人对临床路径的看法。临床路径执行好坏的标准是什么？临床路径诞生于西方发达国家，其产生的初衷在于控制某种疾病的治疗费用，提高医疗效率。在医疗质量参差不齐的中国则多出了另一个目的，规范医疗行为。回顾5年来全国临床路径的执行情况，做的好不好，其实标准很简单，医疗花费是否较前减少，医疗质量是否提高，医生工作负担是否减轻。1. 医疗花费是否减少？虽然物价逐年上升，但同样的药物在逐渐降价，同样的检查项目价格基本没变。至于床位费、治疗费也没见涨价。在这样的大背景下，就拿单病种肺炎来说，患者花费较 5 年前增长不少。原因很简单，虽然单项医疗价格没有增长，但新的药物，新的检查项目的出现，导致了医疗总费用的增长。比如高分辨率CT代替普通CT，以前查传染病四项，现在查传染病九项。如果用医疗费用来衡量临床路径的效果，显然，临床路径是没有用处的。2. 医学质量是否提高？好吧，如果说更贵的医疗花费带来了更好的治疗效果，那也可以理解，但说到医疗质量是否提高，也许还真没有太多的数据支持。对于以经验性治疗为主的呼吸内科来说，我工作过的多家医院均没有把对病人的随访纳入常规、必不可少的日常工作中来。不做随访的话，那这医疗质量的评估方法也只能是临床科室和质控部门玩的文字游戏罢了，千万不要当真。90% 以上的抢救成功率、95% 以上的三日确诊率并不代表各地医院的医疗质量跟协和医院差距就很小了。3. 医生工作负担是否减轻？5 年前的全国临床路径学习班上，上级领导承诺临床路径可以减轻医护人员工作负担，比如书写病历和护理记录会简单很多。5 年过去了，得益于临床路径，我们的日常工作一点没少，还要填一大堆电子表格，应付一堆检查，然后多多少少被扣点工资以示质管部门对于临床路径工作的重视。近 1 年来我院质管部门对于临床路径要求越来越严，扣奖金越来越多，却从未就临床路径执行的过程中出现的问题对临床科室进行回访，质管部门关注的只是入径率、变异率、退出率这些数据。至于临床路径是否减轻了医护人员的工作负担，没人关心，各地内科医护人员对于临床路径态度就是，这是个麻烦的瘟神。好吧，我承认，在我眼里，临床路径在中国就是个笑话。我们要跟入径的病人签署病情知情同意书，告诉他，我们要给你实施临床路径的治疗方案，这个方案是非常规范的，可以减少你的医疗花费，减少不必要的医源性损伤，如果你同意进入临床路径，并承担因此带来的风险，请签字。好家伙，敢情以前我们不搞临床路径就成了不规范的危险医疗行为了，规范化的临床路径还成了有创医疗，带来了潜在风险。这同意书比拒绝红包的告知书还要搞笑。医生需要什么样的临床路径？临床路径的初衷真的是不错，也有存在下去的必要性。那么我想要什么样的临床路径呢？1. 临床路径不是临床医生自己的事情，从卫计委、医院、医护人员、质控人员，无不需要为病人考虑。这边要求临床医生控制医疗费用，那边却在变着法儿的涨价提高医疗费用。这完全偏离了临床路径的本意，从病人的角度来说，除了多花钱，完全体会不到临床路径带来的益处；2. 每个医生对于每一种疾病，不管诊断是否明确，不管是不是上级要求的必须入径的单病种，都要用临床路径的态度去对待每一位患者。严格按照指南做事，及时对患者病情进行评估并调整治疗方案，更有效率的花患者的每一分钱，尽量做到不浪费。而质控部门则针对患者的医嘱、病历，采用临床路径的标准进行评估，及时跟临床科室就患者的治疗方案进行沟通，而不仅仅是采集数据，扣扣工资。但目前这种流于形式的临床路径，并没有明显的提高医疗质量，有些患者临床路径一两周后走完才发现诊断错误了。这样的例子不是没有；3．我曾在某二乙县医院内科短期工作过，县医院更需要临床路径，感冒发烧拉肚子尤其需要临床路径对医疗行为进行规范。县医院绝大多数病人都是这种常见病，不规范的诊疗方法给当地老百姓养成了不好的就医习惯。不舒服就输液，输液就要住院求报账，住院输完液晚上就回家睡觉，稍微多做点检查就闹「看个感冒那么贵」，输两天液不见好就骂「这医院什么水平，感冒都不会看」，病好了就说「这县医院也就只能看看感冒」。而县医院内科医生对自己的定位就是看看感冒，因此导致很多医疗设备荒废，医疗水平逐年下降。每天县医院的内科医生收10个，出 10 个的大多都是这样的病人，临床工作基本就是没有任何意义的文字工作，浪费了大量的时间。须知感冒的治疗并不难，可选择的药物也不多，难是难在感冒的鉴别诊断。如果感冒的处理有临床路径的话，不管病人是否住院，接诊医生严格按照临床路径执行，既能真正学会点什么东西，更能教会病人正确的看病习惯。这种做法可能前期会引起当地病人的不满，但在后期医疗质量提高后，医院才能走上良性循环的轨道上来。4．临床路径不是一个轻松的事情，它不会减轻医生的工作负担，它以各种临床疾病诊治指南为基础，医生需要时刻用指南去分析患者病情，及时对治疗方案进行调整。各种想当然的「先输点液看看」的诊疗方案将被杜绝，对于肺部阴影今天可能按照肺炎的临床路径走，明天可能就要按照肺癌的临床路径走，不是说病人入了临床路径医生就可以让临床路径来看病，然后提前下班。顶级医院的医疗水平高，最主要的是一个医生管一两个病人，甚至几个医生管一个病人。下级医院一个医生管十几二十个病人，就算所有病人都入了临床路径，你要这样的医院医疗质量提上去，那是绝对不可能的事情。无论是在乡镇卫生院，还是在全国百佳医院，如何让每一个医生心甘情愿，认认真真的对待每一个病人，这就是政府、卫计委、医院管理部门的事情了，光是要求医生医德崇高，甘于奉献，那是绝对不够的。最后，还是回到一个纯粹的临床医生角度来说，如何正确的面对临床路径。患者是最好的老师，随访是最好的学习方法。问心无愧认真对待每一个患者，不管将来临床路径怎么变，我们的处理都不会有错。本文为作者投稿，独家授权丁香园发布。
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关于临床路径实施过程中的变异问题
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已股骨颈骨折为例，表单明确手术日可以为1-5日，但是手术日为表单第四个阶段，如果入院第一日手术，是否变异？
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一、先下一个判断：条件允许、对患者有利，就不是变异。1.能否把表单贴出来参考，利于理解。比如你们具体的阶段安排。2.表单是你们做的，要求自己第一步、第二步、第三步...如何如何（当然须有依据）。突然间来一可入径患者，别人把第一第二步可信可靠的做了，能不能直接从第三步开始？咱小医生找女朋友，突然碰上一可信可靠的白富美，“变异”？不要？如此要求自己？嘿嘿！二、具体涉及几个问题：1.变异：指不能按流程完成。原因很多，但判断标准是“标准住院日”（讲标准咱就不提费用，至于病情，那是原因），只要在这一时间段能够用常规手段（涉及费用）去除原因完成，就不是变异。2.标准住院日：一般表述为≤n天，据此，按过程分阶段。高质量的缩小n，是目的之一，第一日就能手术，应该是有启发，岂能是变异？除非是乱来。3.费用：是现实目的，根本目的是质量安全，最终目的是为了全人类...。结合1和2，在费用可控范围内满足质量与安全要求，就不是变异。医生，也就是治病救人；钱，你让收多少咱就收多少，你不让收咱就不收；变异，相信你的人品，你说了算。......说着玩的，别太当真哈。
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门诊部质控员 edited on
关于丁香园导读：临床路径变异分析，临床路径(ClinicalPathway,CP)是一种包含了循证医学、整体护理、，卫生部标准临床路径编制工作启动，并于2009年8月成立了临床路径技术审核专家委员会，卫生部已制定下发了22个专业118个病种的临床路径，临床路径具有综合性、时效性、多专业合作性以及结果可测量等特点，会不可避免地出现偏离临床路径的情况，即发生变异(variance)，标准化临床路径的颁布，有利于临
临床路径变异分析
临床路径(ClinicalPathway,CP)是一种包含了循证医学、整体护理、成本控制、持续质量改进(CQI)、PDCA循环等理论的标准化医疗护理模式。
2009年，卫生部标准临床路径编制工作启动，并于2009年8月成立了临床路径技术审核专家委员会。截至2010年6月，卫生部已制定下发了22个专业118个病种的临床路径，作为新型的医疗流程和质量管理工具，临床路径具有综合性、时效性、多专业合作性以及结果可测量等特点，但在其实施过程中，会不可避免地出现偏离临床路径的情况，即发生变异(variance)。标准化临床路径的颁布，有利于临床路径管理工作的开展和推广，也为相关病种的变异分析工作提供了有力依据。对各种变异现象进行管理与分析，揭示变异的原因，为临床路径提供持续的、及时的正反馈，是临床路径顺利实施和不断完善的关键。随着临床路径在国内外医疗机构中的广泛应用，有关变异的研究也正在逐步深入，现综述如下。
1变异的概念与分类
1.1变异的概念临床路径领域中变异的概念，目前尚未有统一表述。例如，欧洲各国已实行临床路径20多年，据2005年欧洲临床路径协会（简称EPA）对23个欧洲国家的调查结果显示，不同国家对变异的定义皆有不同。国内研究人员将个别患者偏离标准临床路径的情况或在沿着标准临床路径接受医疗护理的过程中出现偏差的现象称为变异。总之，变异是“临床路径执行过程中发生的不同于预期计划的意外事件”。
1.2变异的分类
1.2.1根据变异性质分类：临床路径中的变异可分为正性变异和负性变异。
正性变异可以促进患者的疾病转归，能够缩短住院天数(lengthofstay，LOS)或者减少住院费用，对于这一类变异要分析其合理性，作为完善路径的依据；
负性变异会导致患者治疗时间延迟，最终使住院天数或者住院费用增加，对于此类变异应详细分析其成因，采取相应措施及时纠正，避免再次发生。
1.2.2根据变异来源分类：在变异分析的过程中，通常根据变异的来源将其分为3类：与患者相关的变异，与医护人员/服务提供者相关的变异，与医院系统/社区相关的变异。
1.2.3根据变异发生时间分类：一般分为：①入院前变异，如入院前检查未完善、急诊入院等；②住院期间变异，如床位紧张、患者配合程度低、出现并发症等；
③出院变异，即提前或延迟出院；④出院后变异，如疾病复发等。
1.2.4根据变异管理的难易程度分类：可以分为可控变异和不可控变异。可控变异的发生是不合理的，可以通过相应措施加以制止和杜绝，医护人员和医院系统原因造成的变异多属于此类。不可控变异的发生具有一定合理性，如患者特殊需求和疾病变化等原因引起的变异多数属于不可控的范畴。可控变异是变异分析的重点内容，也是医院路径管理的主要对象。
2变异分析的意义
临床路径的实际执行情况与原定标准路径存在差异，导致变异的发生，这是医护人员以及进入临床路径管理模式的患者面临的一大难题，必须及早地发现、记录这些变异，并对其进行分析，以便确定变异原因，寻求解决途径。 只有在反复的临床验证和分析、反馈过程中，临床路径的实用性与优越性才能得到不断强化。有国外研究者称，变异分析融艺术与科学于一体，是保证临床路径有效性的核心。
在临床路径实施过程中，变异分析是重要的质量控制方法。首先，在标准化、程序化的医疗护理流程中识别和分析变异现象，有利于医疗机构进行持续质量改进(CQI)，有利于促进患者疾病的转归。其次，通过发现、分析和处理变异，医护人员可以收集到大量的临床资料，以不断积累相关知识和经验，降低医疗行为的随意性，从而促进医护人员技能水平和服务质量的提高。第三，变异分析时，执行实施—评价—修改制度，找到疾病治疗的最佳方案，有利于整体医疗流程的优化，有利于提高临床路径实施的成功率，最终达到缩短平均住院日，减少医疗费用的目的。
3变异分析的步骤
与临床路径的实施并存的变异资料的收集分析、临床路径的评价修正是临床路径成功的关键，变异分析方法主要包括两部分内容。
3.1收集、记录变异
在临床路径实施过程中，应成立由医生、护士及其他相关专家组成的临床路径工作小组。工作人员应该及时识别
不同类型的变异情况，并将之记录在变异记录单上，这是变异分析得以实施的基础。变异记录单是临床路径文件体系中必不可少的组成部分，其记录的内容将作为分析路径实施效果的重要参考依据。收集和记录的内容应包括变异时间、变异名称、变异的主要原因、变异性质（正性/负性）以及记录者签名，记录内容要真实、准确、详细。
3.2分析、处理变异
参与临床路径的医生和护士都有分析变异的职责，他们是变异分析的主要执行者。临床路径工作小组应定期对收集到的变异情况进行处理，寻找变异发生的原因，根据变异的可控性，选择有效的干预措施，促进临床路径的持续完善。对于发生频率过高的变异现象，应对临床路径相关环节进行修改。对于变异程度超过临床路径调节能力的病例，经小组讨论后可以中止其路径，实行个案医疗。
由于临床路径是由一系列的时间相关性活动组成，因此变异分析需要处理大量的时间性数据，计算机辅助的路径分析方法有助于解决这一问题。例如MicrosoftAccess程序对数据的收集和检索很有帮助，但若要进行更深层次的分析，则需要使用更复杂的程序。为了便于利用计算机进行操作和查找，需要对变异事项分类编码，而国内的变异编码系统目前缺乏统一标准。
4变异分析的应用
变异分析的应用研究在国内外实施临床路径的病种中多有报道，如肾移植术、脑卒中、冠状动脉造影术、全髋关节置换术、骨科关节镜手术、影像辅助下的肺叶切除术等，研究者们充分肯定了变异分析对于优化临床路径的积极意义。
新加坡国立大学附属医院的Widjaja等将变异分析应用于脑卒中的临床路径，发现了4个影响住院天数(LOS)最主要的变异项目，分别是住院患者人数过多、在附属机构等待床位时间延长、头部CT扫描结果延迟、附属机构不完善的申请制度。该研究认为，变异分析可以有效地识别引起LOS增加的主要变异项，通过采取有针对性的干预措施，提高了临床路径在脑卒中患者健康照护中的作用。上海交通大学医学院附属新华医院的杨炯等对白内障人工晶体植入术的临床路径进行变异分析，探讨了白内障人工晶体植入术后，临床路径管理的变异情况及如何持续改进，为临床路径科学化管理提供了依据。山西医科大学第二医院的刘晓英等进行了人工全髋关节置换术临床路径的变异分析，研究认为术前住院天数对变异产生的影响最大，并提出了改进措施，如制订严格的人工髋关节置换术临床路径的纳入、排除标准，设置变异记录单和变异编码表，完善原有临床路径表格。高艳红进行了变异管理对科室质量控制的影响性研究，对临床路径流程中产生的变异原因进行分析，区分可避免原因与不可避免原因，并针对可避免原因提出改进措施。不断优化、改进的临床路径在提高医疗服务质量上取得了良好的效果。 5小结
由于疾病本身的动态性、发展性和患者个体的差异性，变异现象的产生是正常的、允许的。目前，我国临床路径的应用还处于起步阶段，变异分析的重要性还没有得到足够重视，变异分析的方法相对单一，关于变异分析的研究也仅局限于少数病种。LarryS认为，变异分析不能等同于统计分析，也不是简单的信息反馈，必须将其与整体组织的改进措施、医疗工作的过程相结合，才能对临床实践有切实指导作用。临床路径工作的开展，对医疗事业的发展具有长远意义，而科学、严格的变异分析管理制度的建立，是临床路径管理模式融入现代医学质量管理体系的重要保证。
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