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郑州金英杰医学考试中心
2015年中西医实践技能备考须知中西医实践技能1.考试内容(1)第一站：辨证论治提供一个病例资料，要求考生完成四诊摘要、辨证分析(病因、病机、病位、病性)中医类证鉴别，提出中医、西医诊断依据、中医治法、方药(方名、药物剂量、煎服法等)、中医调护内容或必要的诊疗计划内容。(2)第二站：基本操作①体格检查(内科基本体格检查)②中医基本操作③西医基本操作(3)第三站：临床答辩①病史采集②临床问答(师承和确有专长考生要结合其专业进行)③辅助检查临床判读2.考试方式(1)考生在指定考试地点，随机分别抽取各站考试试题，分别完成各站考试;(2)第一站：考试为书面辨证论治;(3)第二站：考试系由考生相互进行体格检查和中医、西医基本操作;(4)第三站：现场答辩。 实践技能◆病例分析男性，63 岁，工人，发热、咳嗽五天患者五天前洗澡受凉后，出现寒战，体温高达40℃，伴咳嗽、咳痰，痰量不多，为白色粘痰。无胸痛，无痰中带血，无咽痛及关节痛。门诊给双黄连及退热止咳药后，体温仍高，在38℃到40℃之间波动。病后纳差，睡眠差，大小便正常，体重无变化。既往体健，个人史、家族史无特殊。体检：T38.5℃， P100 次/分，R20 次/分，Bp120/80mmHg.发育正常，营养中等，神清，无皮疹，浅表淋巴结不大，头部***大致正常，咽无充血，扁桃体不大，颈静脉无怒张，气管居中，胸廓无畸形，呼吸平稳，左上肺叩浊，语颤增强，可闻湿性罗音，心界不大，心率100 次/分，律齐，无杂音，腹软，肝脾未及。化验：Hb130g/L， WBC11.7?109/L， 分叶79%，嗜酸1%，淋巴20%，plt210?109/L，尿常规(-)，便常规(-)[分析]一、诊断及诊断依据(8 分)(一)诊断左侧肺炎(肺炎球菌性可能性大)(二)诊断依据1.发病急，寒战、高热、咳嗽、白粘痰2.左上肺叩浊，语颤增强，可闻及湿性罗音3.化验血WBC 数增高，伴中性粒细胞比例增高二、鉴别诊断(5 分)1.其他类型肺炎：干酪性肺炎，革兰阴性杆菌肺炎，葡萄球菌肺炎等2.急性肺脓肿3.肺癌三、进一步检查(4 分)1.X 线胸片2.痰培养+药敏试验四、治疗原则(3 分)1.抗感染：抗生素2.对症治疗3.急性一氧化碳中毒病例分析◆不寐辩证论治要点不寐是以经常不能获得正常睡眠为特征的一类病证，主要表现为睡眠时间、深度的不足，轻者入睡困难，或寐而不酣，时寐时醒，或醒后不能再寐，重则彻夜不寐，常影响人们的正常工作、生活、学习和健康。本病辨证首分虚实。虚证，多属阴血不足，心失所养，临床特点为体质瘦弱，面色无华，神疲懒言，心悸健忘。实证为邪热扰心，临床特点为心烦易怒，口苦咽干，便秘溲赤。次辨病位，病位主要在心。由于心神的失养或不安，神不守舍而不寐，且与肝、胆、脾、胃、肾相关。如急躁易怒而不寐，多为肝火内扰;脘闷苔腻而不寐，多为胃腑宿食，痰热内盛;心烦心悸，头晕健忘而不寐，多为阴虚火旺，心肾不交;面色少华，肢倦神疲而不寐，多属脾虚不运，心神失养;心烦不寐，触事易惊，多属心胆气虚等。◆脾劳鉴别诊断心劳：由于耗损心血所致。主要症状有心烦失眠，心悸易惊。肝劳：由於精神刺激，损伤肝气所致。主要症状有视物不明，两胁引胸而痛，筋脉弛缓，活动困难。肺劳：肺脏虚损所致。症见咽喉干痛，声音嘶哑，鼻不闻香臭，面肿，胸闷气短，咳嗽吐血，饮食减少，消瘦乏力，发热等。肾劳：由于性欲过度损伤肾气所致。主要症状有遗精、盗汗、骨蒸潮热、甚则腰痛如折、下肢痿弱不能久立等。◆病例分析男性，52 岁，上腹部隐痛不适2 月2 月前开始出现上腹部隐痛不适，进食后明显，伴饱胀感，食欲逐渐下降，无明显恶心、呕吐及呕血，当地医院按“胃炎”进行治疗，稍好转。近半月自觉乏力，体重较2 月前下降3 公斤。近日大便色黑。来我院就诊，查2 次大便潜血(+)，查血Hb96g/L， 为进一步诊治收入院。既往：吸烟20 年，10 支/天，其兄死于“消化道肿瘤”。查体：一般状况尚可，浅表淋巴结未及肿大，皮肤无黄染，结膜甲床苍白，心肺未见异常，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，肝脾未及，腹部未及包块，剑突下区域深压痛，无肌紧张，移动性浊音(-)，肠鸣音正常，直肠指检未及异常。辅助检查：上消化道造影示：胃窦小弯侧似见约2cm 大小龛影，位于胃轮廓内，周围粘膜僵硬粗糙，腹部B 超检查未见肝异常，胃肠部分检查不满意。[分析]一、诊断及诊断依据(8 分)(一)诊断胃癌(二)诊断依据1.腹痛、食欲下降、乏力、消瘦2.结膜苍白、剑突下深压痛3.上消化道造影所见4.便潜血2 次(+)二、鉴别诊断(5 分)1.胃溃疡2.胃炎三、进一步检查(4 分)1.胃镜检查，加活体组织病理2.CT：了解肝、腹腔淋巴结情况3.胸片四、治疗原则(3 分)1.开腹探查，胃癌根治术2.辅助化疗◆支气管肺炎心力衰竭病例分析男性，4 个月，咳嗽35 天，气喘12 天。患儿35 天前无明显诱因咳嗽，无发热，静点头孢唑啉等治疗无效，12 天前咳嗽加重，伴有喘促，呈阵发性，用头孢哌酮、舒喘灵和洋地黄强心治疗，病情时轻时重，近2 天咳喘加重。发病后患儿精神较差，吃奶可，睡眠欠平稳，大便4-5 次/日。有奶瓣，尿量尿色可，体重增加1kg，平素有夜惊，多汗史。既往体健，第2 胎第1 产，足月顺产，母乳喂养，未添加鱼肝油、钙剂及辅食。查体：T37.2℃， P186 次/分，R 70 次/分，Bp80/50mmHg，体重8kg，身长63cm，头围40cm，胸围39cm，前囱2×2cm，发育正常，营养中等，急性重病容，烦躁，自动体位，皮肤略苍白，无黄染、皮疹及出血点，皮下脂肪充盈，分布均匀，全身浅表淋巴结未触及，头颅外形正常，枕秃(+)，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，咽充血，口周发绀，呼吸急促，鼻扇(+)，三凹征(+)，胸廓无畸形，双肺可闻及喘鸣音及中细湿罗音。皮肤无发花，心界不大，心率186 次/分，律齐，腹平软，肝肋下3cm，无压痛，脾及边，肠鸣音正常，双下肢轻度可凹性水肿，布氏征(-)，双巴氏征(-)化验：血常规：Hb91g/L，RBC：4 .23×1012/L， WBC11.0×109/L， 分叶65%，淋巴35%，plt135×109/L.尿粪常规正常[分析]一、诊断及诊断依据(8 分)(一)诊断支气管肺炎：心力衰竭(二)诊断依据1.先有上感表现咳嗽等，以喘憋、烦燥、呼吸急促、发热为主要表现2.查体：口周发绀，鼻扇征(+)，三凹征(+)，两肺可闻及喘鸣音及湿罗音，有心衰体征：呼吸增快&60 次/分，心率明显增快(&180 次/分)，心音低钝，肝大，双下肢水肿3.化验血WBC 数及中性分叶粒细胞增高二、鉴别诊断(5 分)1.病毒性肺炎2.葡萄球菌肺炎3.支原体肺炎三、进一步检查(4 分)1.查病原体(细菌培养和血清抗体)2.血气分析、X 线胸片3.肝肾功能、血电解质4.心电图、超声心动图四、治疗原则(3 分)1.病原治疗：抗生素2.心衰治疗：强心、利尿、扩血管剂3.对症治疗：吸氧、祛痰、解痉平喘4.糖皮质激素的应用：主要是平喘解痉◆肠管破裂病例分析女性，22 岁，12 小时前被木块击中腹部，6 小时来腹痛腹胀逐渐加重入院。患者因车祸被木块击中腹部，腹壁挫伤后剧痛，休息后逐渐缓解，但半日后腹部又开始疼痛，持续压痛，伴有腹胀，且逐渐加重，来院就诊查体：T37.6℃，P82 次/分，BP 120/80mmHg.神清合作，头颈心肺未见异常，腹稍胀，腹式呼吸减弱， 脐周可见挫伤痕迹，全腹均有压痛，而以腹中部最重，腹肌稍紧张，反跳痛较明显，肝浊音界存在，移动性浊音(±)，肠鸣音甚弱，听不清。化验：Hb 120g/L， WBC 11×109/L 腹部平片，膈下未见明显游离气体。B 超见肠间隙增宽腹腔穿刺有少量淡***液体。[分析]一、诊断及诊断依据(8 分)(一)诊断腹部闭合性损伤：肠管破裂(小肠破裂可能性大)(二)诊断依据1.腹中部直接受力外伤史2.腹痛，腹胀逐渐加重3.有腹膜刺激体征4.穿刺液不除外肠液二、鉴别诊断(5 分)1.其他空腔脏器破裂2.单纯腹壁损伤3.肝损伤三、进一步检查(4 分)1.重复腹腔穿刺2.腹腔灌洗检查四、治疗原则(3 分)1.开腹探查2.行破裂肠壁缝合或肠段切除吻合术◆尿蛋白参考值：正常情况：定性阴性临床意义：正常人每日自尿中排出约40～80 蛋白，上限不超过150mg，其中主要为白 蛋白，其次为糖蛋白和糖肽。这些蛋白的0.60(60%)左右来自血浆，其余的来源于肾、泌尿道、前列腺的分泌物和组织***产物，包括尿酶、激素、抗体及其降解物等。生理性增加：体位性蛋白尿、性蛋白尿、发热、情绪激动、过冷过热的气候等。◆血肌酐参考值：正常情况：***：男79.6～132.6μmol/L 女：70.7～106.1μmol/L 小儿：26.5～62.0μmol/L 全血：88.4～159.1μmol/L.临床意义：增加：肾衰、尿毒症、心衰、巨人症、肢端肥大症、水杨酸盐类治疗等。减少：进行性肌萎缩，白血病，贫血等。◆ 肾病综合症诊断(1)蛋白尿尿蛋白每24 小时持续≥3.5g.(2)低蛋白血症血浆总蛋白量&60g/L(低白蛋白血症时血浆白蛋白量≤30g/L)。(3)高脂血症血清总胆固醇值≥6.47mmol/L.(4)浮肿：①上述的蛋白尿、低蛋白血症(低白蛋白血症)是诊断本征的必备条件;②高脂血症、浮肿并非诊断本征的必备条件;③尿沉渣中检出多数的卵圆形脂肪体、双屈光性脂肪体是诊断本征的参考。◆急性胃炎(胃痛)A 病机：饮食伤胃或情志不畅，胃失和降，胃络受损发病B 诊断：突发上腹胀，隐痛，食欲减退，恶心呕吐。严重者呕血，黑便。上腹压痛，胃镜见胃粘膜弥漫充血，水肿，出血C 西医治疗：流食，抗感染，头孢，庆大霉素。保护胃粘膜：胶体铋。法莫替丁，胃复安◆肺阴虚证虚劳辨证主症：干咳，咽燥，甚或失音，咯血，潮热，盗汗，面色潮红，舌红少津，脉细数。治法：养阴润肺。代表方：沙参麦冬汤加减。常用药：沙参、麦冬、玉竹、天花粉、桑叶、甘草。◆颈椎活动度检查病人取坐位或站立位，头居正中，两眼平视前方。依次下列动作的检查：(1)屈曲嘱受检者用颏部去触胸前，估计颈椎的活动度，正常颈椎可屈曲35°～45°。(2)伸展嘱受检者尽量仰头，正常能后伸35°～45°。(3)侧屈嘱受检者用右耳触碰右肩，左耳触碰左肩。正常两耳至同侧肩峰的距离相等，侧屈约为45°。事先要注意其两肩要等高，动作时肩不可抬起。(4)旋转嘱受检者用颏部分别去接触左右肩，但不能抬高肩部去触颏部。正常的旋转每侧60°～80°。◆止血包扎注意事项1.迅速暴露伤口并检查，采取急救措施。2.有条件者应对伤口妥善处理，如清除伤门周围油污，局部消毒等。3.使用止血带必须包在伤口的近心端;局部给予包布或单衣保护皮肤;在上止血带前应抬高患肢2～3min，以增加静脉血向心回流;必须注明每一次上止血带的时间，并每隔45～60mm 放松止血带一次，每次放松止血带的时间为3～5min，松开止血带之前应用手压迫动脉干近端;绑止血带松紧要适宜，以出血停止、远端摸不到脉搏搏动为好。4.包扎材料尤其是直接覆盖伤口的纱布应严格无菌，没有无菌敷料则尽量应用相对清洁的材料，如干净的毛巾，布类等。5.包扎不能过紧或过松，打结或固定的部位应在肢体的外侧面或前面。◆胸外心脏按压病人神志突然消失，同时病人胸廓无呼吸起伏动作，口鼻亦无气息吐出，如果颈动脉搏动消失。则判断其呼吸心跳停止。呼叫同事抢救的同时，置病人于平卧位，躺在硬板床或地上，去枕，解开衣扣，松解腰带。首先用拳头在病人心前区迅速叩击三下。术者站立或跪在病人身体一侧。术者两只手掌根重叠置于病人胸骨中下1/3 交界处。肘关节伸直，借助身体之重力向病人脊柱方向按压。按压应使胸骨下陷4～5cm(婴幼儿下陷1～2cm)后，突然放松。按压频率100 /min.单人抢救时，每按压30 次，俯下作口对口人工呼吸2 次(30：2)。按压5个循环周期(约2min)对病人作一次判断，主要触摸颈动脉(不超过5 秒)与观察自主呼吸的恢复(3～5 秒)。双人抢救时，一人负责胸外心脏按压，另一人负责维持呼吸道通畅，并作人工呼吸，同时监测颈动脉的搏动。两者的操作频率比仍为30：2.【注意事项】1.按压必须要与人工呼吸同步进行。2.按压不宜过重、过猛，以免造成肋骨骨折，也不宜过轻，会导致效果不好。3.按压放松时手掌不要离开原部位。4.因抢救需要(如心内注射。做心电图)，停止按压不要超过15s.5.婴幼儿心脏位置较高，应按压胸骨中部。频率100/min.◆哮病鉴别1.哮病与喘证哮病和喘证都有呼吸急促、困难的表现，哮必兼喘，但喘未必兼哮。哮指声响言，喉中哮鸣有声，是一种反复发作的独立性疾病;喘指气息言，为呼吸气促困难，是多种肺系急慢性疾病的一个症状。2.哮病与支饮】 支饮亦可表现痰鸣气喘的症状，大多由于慢性咳嗽经久不愈，逐渐加重而成咳喘，病情时轻时重，发作与间歇的界限不清，以咳嗽和气喘为主，与哮病之间歇发作，突然起病，迅速缓解，喉中哮鸣有声，轻度咳嗽或不咳有明显的差别。◆类风湿关节炎类风湿关节炎(RA，痹症)自身免疫病A 病机：禀赋不足，感受外邪引起关节经络痹阻，不通则痛，病位在关节、经络，与肝肾有关。B 诊断：晨僵每天至少1 小时，病程至少6 周，三个或三个以上关节肿胀持续至少6 周，对称性关节肿至少6 周;有皮下结节。关节畸形，手X 线片改变：骨质疏松和关节间隙狭窄。类风湿因子阳性(RF 滴度&1：20)有上述7 项中4 项者即可诊断为类风湿关节炎C 鉴别：系统性红斑狼疮SLE：对称性多关节炎比类风关轻微，面部蝶形红斑，脱发，蛋白尿。风湿性关节炎：是风湿热的临床表现之一。青少年多见，四肢大关节游走性疼痛，很少出现关节畸形，关节外症状：发热，咽痛，心脏炎，皮下结节，环形红斑，血清抗链球菌溶血素“O”滴度升高，C 反应蛋白阳性，血沉增快，RF 阴性D 西医治疗减轻关节肿胀疼痛，控制疾病发展，促进关节骨修复，改善其功能1)休息，急性期关节制动，2)非甾体抗炎药：布洛芬每日1.2-3.2g，分三次服用;双氯芬酸：每日75-150mg，分三次服用3)慢作用抗风湿药：甲氨蝶呤MTX 目前RA 首选，7.5-20mg 每周，口服。4)外科手术治疗：关节置换，滑膜切除术，适用于晚期，畸形失去功能的关节。E 中医证型类风湿性关节炎(痹症)1.活动期：湿热痹阻—清热利湿，祛风通络—四妙丸(二妙+牛膝薏米)阴虚内热—养阴清热，祛风通络—丁氏清络饮(清络祛暑六药鲜，银扁翠衣瓜络添，佐以竹叶荷叶边，暑热伤肺轻症安)寒热错杂—祛风散寒，清热化湿—桂枝芍药知母汤2.缓解期：痰瘀互结，经脉痹阻—活血化瘀，祛痰通络—身痛逐瘀汤合指迷茯苓丸(当芍穹桃红秦艽羌地龙)肝肾亏损，邪痹筋骨—活血化瘀，祛痰通络—独活寄生汤◆缺铁性贫血病例分析患者女性，25 岁，因面色苍白、头晕、乏力1 年余，加重伴心慌1 个月来诊。1 年前无明显诱因头晕、乏力，家人发现面色不如从前红润，但能照常上班，近1 个月来加重伴活动后心慌，曾到医院检查说血红蛋白低(具体不详)，给硫酸亚铁口服，因胃难受仅用过1 天，病后进食正常，不挑食，二便正常，无便血、黑便、尿色异常、鼻衄和齿龈出血。睡眠好，体重无明显变化。既往体健，无胃病史，无药物过敏史。结婚半年，月经初潮14 岁，7 天/27 天，末次月经半月前，近2 年月经量多，半年来更明显。查体：T 36℃，P 104 次/分， R18 次/分， Bp 120/70mmHg，一般状态好，贫血貌，皮肤粘膜无出血点，浅表淋巴结不大，巩膜不黄，口唇苍白，舌乳头正常，心肺无异常，肝脾不大。化验：Hb 60g/L， RBC 3.0?1012/L， MCV 70fl， MCH 25pg， MCHC 30%， WBC6.5?109/L， 分类：中性分叶70%，淋巴27%，单核3%，plt 260?109/L，网织红细胞1.5%，尿蛋白(-)，镜检(-)，大便潜血(-)，血清铁50?g/dl.[分析]一、诊断及诊断依据(8 分)(一) 诊断：1.缺铁性贫血月经过多所致2.月经过多原因待查(二) 诊断依据：1.月经过多2.化验：小细胞低色素性贫血3.血清铁低二、鉴别诊断(5 分)1.慢性病贫血2.海洋性贫血3.铁幼粒细胞贫血三、进一步检查(4 分)1.骨髓检查+铁染色2.血清铁蛋白、总铁结合力3.妇科检查：包括B 超、必要时诊刮四、治疗原则(3 分)1.去除病因：治疗妇科病2.补充铁剂
距离201 5医师技能考试还剩下20天，金英杰医考中心针对2015临床、中医、中西医执业助理医师实践技能设置考前冲刺班，具体时间安排如下：
临床执业助理医师实践技能安排： 时间：6.20-6.22 内容：实践技能一二三各个考站的核心考点授课：北京协和医科大学名师亲临地点：文化路农业路河南农业大学推广楼4楼中医执业助理医师实践技能安排： 时间：6.20-6.23内容：实践技能一二三各个考站的核心考点授课老师：北京中医药大学名师徐教授亲临地点：文化路农业路河南农业大学推广楼4楼 中西医执业助理医师实践技能安排： 时间：6.20-6.23内容：实践技能一二三各个考站的核心考点授课老师：北京中医药大学名师徐教授亲临地点：文化路农业路河南农业大学推广楼4楼
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