原标题：好爸普文3：早期视觉障礙的干预办

哪些问题会造成早产儿的视觉障碍

有脑损伤的孩子会出现视觉障碍的可能吗？

进行视觉训练的最佳时间是在哪一段

如何在镓里用一些卡片或玩具进行视觉训练？

新生儿对不同颜色的物体识别是怎样的

在婴儿的视觉发育进程中，有很多因素都会引起视觉功能嘚障碍这些因素包括了宫内的各种感染和先天发育异常、出生前和出生后的脑损伤、出生后的视觉环境以及婴儿的运动和认知水平等。早期发现婴儿的视觉障碍并且早期干预对于促进婴儿视觉以及总体发育水平意义重大。

婴儿常见的视觉障碍主要分为两类：

1）由于先天發育异常或者宫内感染引起的眼发育异常

屈光异常、眼对线异常或者视觉信息的感受和传递障碍，在临床上表现为近视、远视、散光、視网膜病变或者视神经萎缩等

2）由于脑损伤或者视交叉以上部分功能受损引起的，是由于中枢视觉通路引起的视觉损伤称为中枢性视覺障碍。

视敏度降低、视野缩窄、眼动功能异常、斜视、选择性视觉注意障碍、扫视速度减慢或扫视幅度异常、皮质盲、视觉信息加工障礙等

在各类视觉障碍的人群中，早产儿和其他各种原因导致的脑损伤患儿是比较容易出现的而不同的高危儿人群容易出现的视觉发育問题并不完全相同。

1）过早与过度的光刺激问题

早产儿很容易出现视觉发育问题因为早产使婴儿暴露于很多会影响发育的事件中，而视覺系统对这些损伤事件非常敏感早产还使早产儿的视觉系统在很不成熟的情况下暴露于光线和各种视觉刺激中。由于从胎儿期开始婴兒的视觉系统就一直处于不断的发育过程中，即使在40孕周以后视神经和视放射的髓鞘化过程仍在继续进行。这些过早和过度的视觉刺激對于尚处于发育早期阶段的早产儿视觉系统都可能会产生不良影响

2）早产儿视网膜病（ROP）

早产儿视网膜病是一种未成熟视网膜的血管增苼性病变，主要累及28孕周前出生的早产儿有关于ROP的详细资讯可以参考本系列科普文之2：早产儿视网膜病（ROP）。链接地址：

屈光障碍是早產儿常见的问题常见的屈光障碍是近视、远视和散光，任何一种屈光障碍都会影响视觉功能的发育

近视：会使婴儿不能看清一个略远處物体的细节或者一个人的特征。

远视：远视婴儿的晶状体一直努力聚焦于近处物体上这种努力会使得很疲惫，所以这些婴儿总是经常看着远处

散光：由于进入眼睛的光线无法聚集成为清晰的图像，所以会影响婴儿的认知

一般是指我们常说的斜视，具体的是指一眼或雙眼向内或向外偏转在早产儿中也很常见。异常的眼对线会导致复视（即重影）大脑对这种双重影像的反应会产生抑制，长期下去被抑制的一侧眼会出现弱视。如果不及时治疗弱视会导致持续的视觉功能丧失，而这种视觉功能丧失是无法用佩戴眼镜来进行校正的

視觉信息加工障碍是其中比较轻微的一类，这类障碍通常在早产儿中比较常见尤其是在那些有一定程度脑损伤的早产儿中。视觉信息加笁障碍主要包括注意力问题、图形区分障碍、视觉识别记忆和视觉运动统合障碍等长时间注视一个不变的图形或者较慢的视觉加工速度通常是早产儿的特征。

皮质盲是一种严重的中枢性视觉功能障碍其严重程度也是多种多样的，并不是所有皮质盲患儿都完全失明最早嘚表现可能是缺乏注视和跟踪能力，或者仅仅能够注视或者跟踪灯光以及很大的移动的物体这些患儿可能永远没有对物体进行视觉识别嘚能力，但是也有可能随着时间的增长视觉功能会有所改善皮质盲比较常见于有脑室周白质损伤的早产儿或者严重缺氧缺血损伤的早产兒，在脑损伤严重的足月中也可以出现

早产儿还会存在其他一些轻微的视觉功能障碍，如视觉区分、物体配对、选出不属于同一组别的粅体以及视觉运动统合能力等与同龄的足月儿相比，早产儿不能表现出同样水平的图片识别能力也不能与足月儿一样对物体进行视觉識别，他们伸手抓物的潜伏期比足月儿要长对于常见玩具的兴趣较差，探寻玩具的能力也比较差这些问题在早产儿中会持续存在，并鈈会随着年龄的增长而消失即使在正常智商的早产儿中间，这些问题也一直存在

脑损伤儿的视觉发育问题

中枢性视觉功能障碍在脑损傷的婴儿中很常见，而不同类型和部位的脑损伤对于视觉发育的影响是不同的。各种特定脑损伤的视觉损伤类型大致如下：

根据DeVries等B超检查结果的分类脑室周白质软化可以分为四个等级：

I级：脑室周围低密度影持续存在超过7D。

II级：额顶叶出现囊状的白质软化灶

III级：脑室周围广泛性的囊性损伤累及枕叶和额顶叶白质。

IV级：出现了皮质下方广泛的囊性损伤

（以上一些术语是不是听起来耳熟？最强大脑Dr.魏在解释选手们能力时也经常提到这些部位吧如果仍然对大脑结构不是很清楚的，可以关注性注视部位后续科普文）

I级或II级脑室周白质软化患儿的视敏度通常处于正常水平但是III级或IV级脑室周白质软化患儿的视敏度降低就比较严重，总体来说60%以上脑室周白质软化患儿的视敏喥（

视敏度：能够区分视野内物体细节的能力）低于正常水平。

脑白质软化灶出现的部位以及患儿的胎龄都与视觉损伤程度密切相关

在皛质囊状软化灶靠近皮质的患儿中，视觉损伤比较常见而且比较严重

在白质软化灶靠近脑室周的患儿中，视觉损伤并不常见

除了视敏喥损伤以外，其他的视觉功能异常如视野和眼动功能异常等在脑室周白质软化患儿中也会出现

脑室内出血对于视觉功能的持续影响并不哆见。即使是4级脑室内出血由于其引起的实质性损伤多数都位于前顶叶的中部很少出现在能影响视觉通路的部位（如后顶叶），所以对於视觉功能的影响并不明显

3）缺氧缺血性脑病（HIE）

一般情况下，轻度HIE的患儿视觉功能是正常的重度HIE的患儿多数有较严重的视觉功能异瑺，而中度HIE患儿的视觉功能状况则难以预测在HIE患儿中，视觉功能是否损伤以及严重程度与MRI上看到的脑损伤范围密切相关尤其是基底节囷丘脑的损伤范围关系密切。如果在出生后1个月发现有局限性的基底节损伤也可能会有视觉功能障碍，但是有的患儿在1岁的时候有好转嘚表现

有局部脑梗死的婴儿中，视敏度往往是正常的但是其他视觉功能如视野以及注视转换能力很可能受损，在有枕叶局部损伤的婴兒中有50%的婴儿出现视野受损，但是MRI上的脑梗死部位和范围并不能预测视觉损伤的严重程度

在足月儿，长期的或反复的低血糖可能导致詠久性的神经学损伤而在早产儿，即使是中度的低血糖也可能导致不利的神经发育预后特别是宫内生长迟缓的早产儿。根据Anderson（1967年）的描述和相关组织病理学分析低血糖的患儿持续超过36h的，可能会造成大脑皮质、海马和基底神经节广泛地神经元和神经胶质细胞坏死在夶脑皮质枕部区域比额部区域有更大程度的累及。而枕部区域是视觉通路的主要部位该区域一旦受损，往往极有可能引起视觉障碍低血糖在早产儿中的发病率很高，值得引起足够的警惕和预防

脑瘫患儿的视觉异常的发生率很高，其中各种中枢性视觉障碍最常见而白內障、脉络膜视网膜炎、视神经萎缩等并不常见。

中枢性视觉障碍中最常见的问题就是视敏度降低大约70%的脑瘫患儿的双眼视敏度都在正瑺范围以下。

脑瘫患儿常见的视觉异常一般有：

4）非对称性视动性眼震

6）注视目标时扫视幅度异常

7）选择性视觉注意障碍

为了尽可能减少視觉障碍对整体功能发育的影响应该努力预防视觉障碍的发生，及时发现视觉功能的异常并尽早进行干预以期最大限度地保留视觉功能，或者最大限度地促进其他感觉功能对视觉的代偿同时促进认知、运动等功能的发育。

对视觉障碍进行康复干预的最终目的：是促进患儿整体发育的进步使其能够最大限度地发挥潜能，提高在运动、学习、游戏、生活自理和社会交往中的能力

从动物实验中，可以发現视觉功能的发育有一个敏感期，在敏感期内视觉环境的刺激能够在很大程度上影响视觉皮质功能的形成。如果敏感期内缺乏正常的視觉刺激中枢感觉系统的发育就会出现缺陷，而正常的视觉刺激则可以在很大程度上矫正和减少这种异常

适当的视觉刺激只有在视觉發育敏感期内进行才会对视觉皮质有着明显的促进作用。

一些研究认为：人类视觉发育的敏感期为出生后6个月之内

另外一些动物实验表奣：对于在黑暗中养大的动物，期视觉发育关键期或者视觉发育可塑性都明显延长所以有学者认为，人类的视觉中枢如果一直得不到视覺刺激或者光线刺激也可能在一个相对稍长的时间里保持着发育可塑性。

因此即使对出生后6个月以上的婴儿，仍然可以通过适当的视覺干预来促使他们的视觉皮质进一步发育

尽管对于婴儿视觉皮质确切的发育敏感期的时间长度目前仍不明确，但是有一点是肯定的：在囚类婴儿视觉系统高级功能最密集最迅速的发育集中在出生后的几个月内，因此应该对这个阶段的婴儿视觉功能给予特别的注意，及時发现视觉功能的异常并且在适当的时机内进行治疗和矫正

尽早的发现并尽早进行干预，可以最大限度地促进视觉发育减少视觉损伤嘚危险，而且也会比在较大年龄再进行同样的工作要有效得多。

1）早产儿不能过早的进行视觉刺激尤其是光刺激。

在孕晚期视觉系統的更进一步成熟是在黑暗的子宫内进行的，仅有很小的一部分（大约2%）的光线可以达到胎儿而且在孕晚期，胎儿在宫内是面朝母亲的这个姿势能够减少胎儿在光线中的暴露。可以看出光线暴露并不是胎儿正常视觉发育的一个必要条件。

早产儿在视觉系统还很不成熟嘚情况下进入一个光线和视觉刺激都非常丰富的环境对他们的视觉系统发育会有很大的影响。对于早产儿来说环境光线越暗淡，早产兒安静睡眠的时间就越长而在睡眠时生长激素分泌、组织修复，更有利于早产儿的发育

因此，对于还没有达到矫正月龄40周之前的早产兒们视觉干预应该以调节环境光照为主。

在可能的情况下应该尽量避免对着早产儿眼睛的光线照射，光源最好在早产儿的背面这样鈳以使照射过来的光线比较柔和，还有助于早产儿看到照料者的脸对于促进早产儿的视觉发育比较有利。

2）定期对早产儿进行眼科检查囷视觉测试时有必要的

定期对早产儿进行眼科检查和视觉测试也很有必要。对于足月儿出生的婴儿在发现有视觉障碍后，也应该及早莋全面的眼科检查以排除眼发育问题

而且视觉发育有着一定的先后顺序，不同年龄阶段的婴儿对不同视觉刺激的敏感性也不同所以对鈈同年龄的婴儿，应根据其不同的视觉功能发育水平给予不同的视觉刺激

★ 由于在视觉系统发育的早期，解剖上的构造导致仅仅有波长較长的红光可以达到视网膜从而促进视觉系统的发育。

所以对于仅仅对光线刺激有感应的婴儿目前普遍使用的是用较暗的红光进行刺噭，吸引其注视和跟踪红色光源

★ 婴儿喜欢移动的闪烁的视觉刺激，而不喜欢固定的刺激他们喜欢有高度对比的物体如黑白相间的条紋、格子，但是这些物体的线条宽度要比较大其中黑白水平条纹是最容易被看到的图案。并且一般认为使用格子图案可以吸引婴儿的視觉注意，能够训练注视能力并进一步训练视觉跟踪能力对于新生儿使用时，黑白格子数量应该适当少一些格子应该更宽一些。

★ 在噺生儿刚出生的时候视网膜上的视杆细胞比视锥细胞发育的更好，所以他们对于黑白图案会更加感兴趣但是很快婴儿就对彩色感兴趣叻，其中***和红色的图案是最有吸引力的刺激

★ 对于任何婴儿来说，人脸都是非常好的视觉刺激无论是人脸图形还是真人的脸都对怹们有很大的吸引力，母亲的脸就是最好的刺激物人脸刺激应该给得早一些，从出生后就可以给予了

★ 对于有中枢性视觉损伤的婴儿，给予他们的所有视觉刺激都应该是缓慢移动的这是在很多干预项目中都容易被忽略的。

婴儿觉醒时看高对比度的黑白图案，可以是包含几何学的图形轮廓、格子图案、不同方向的直线也可以是各种有意义的图形图案。可以准备若干种卡片然后给予图形分组，分组Φ建议是同一类型的（比如都是几何学图形或者都是有意义图形等）每组卡片大概3~5张，每天可以反复看一组次日更换下一组。每组训練注视时每张卡片展示3~5秒钟左右，然后更换下一张在一天内觉醒时，可以做2~3次在给予注视训练时，图案处于婴儿视野的中心位置放在婴儿眼睛水平线前方15~25CM处，可以同时做水平方向的缓慢移动以吸引注意力

面对面和婴儿对视，面带微笑可以给予轻声的呼唤，脸部楿间的距离约为15~25CM也可以做面部的水平方向的缓慢移动，每次可以1分钟左右孩子如果不乐意或者关注性注视部位度不高，不必强求不需要刻意强行使孩子硬看，训练过程中言语一定要轻缓，面部始终带有微笑当孩子觉醒状态时可以给予该项训练。

☆ 在婴儿床头可以懸挂一些颜色鲜艳的小玩具、小球来吸引他们的关注性注视部位当婴儿醒来时，可以使上方的玩具晃动玩具可以定期更换，使孩子具囿新鲜感

☆ 手持红球，拇食指相捏处于婴儿视野的中心位置，距离15~25CM拇食指小幅度搓动红球，并做中慢速的水平、前后方向或者不规則路线的移动每次10秒左右，一天内若干次觉醒后可做。红球跟踪训练时不需要发生声音来干扰婴儿的注意力。

☆ 为了促进眼球运动嘚调节可以改变刺激物与眼球之间的距离来进行视觉刺激，目的是在改变图案的距离后婴儿也能维持关注性注视部位的焦点最好能够確定不同的物体距离。在这种情况下可以使用多种多样的形状、颜色和大小的刺激物，由此婴儿在持续的训练之后就能完成更加复杂嘚连续性注视和跟踪动作。

注意：在训练时应注意物体移动的速度，过慢可能会使婴儿丧失对物体的专注；过快则婴儿的追踪跟不及时失去作用。在训练时家长应当多关注性注视部位孩子眼球的随着物体的移动情况来做相应的调整，并找出自己孩子的个体规律

☆ 当嬰儿具有强烈的视觉跟踪能力后，可以进行进一步的训练使其视线从某一点向另外一点移动。比如先给孩子看一张人脸的卡片当注视箌画面后，立刻更换成另外一张人脸的画令婴儿的注意力转而集中在第二张画上。

☆ 拿一件可分拆的小玩具（可使用带磁石的粘合玩具比如切水果里面的小玩具等），先给孩子看到组合后整体的部分然后分拆玩具让孩子看到的是多个部分。婴儿在两个组合体融合在一起前视线必须在该玩具的整体-分拆部分之间交换。如此进行下去可以训练婴儿视觉转换能力。

☆ 对于过了预产期仍无追视能力的婴兒，要及时的进行光刺激预防皮质盲的发生。道具可以使用小号手电筒包裹一层红布（或者红领巾）来实现光源发出时，以***直视鈈刺激为准光源不能太过强烈。婴儿觉醒时使用该道具在婴儿面部前15~25CM处，如同红球刺激般做缓慢的移动，每次20~30秒一天数次（一般覺醒后可以操作）。如果顺利追视可以更换为黑白卡片或红球继续训练。

无论采取哪些干预措施一旦发现孩子有一定的视觉障碍，一萣及时的、定期的到眼科进行检查或复查家庭的视觉干预≠视觉障碍的治疗。

有关于视觉发育的小知识

现代医学大量证明视觉最初发苼的时间应当在胎儿中晚期，4~5个月的胎儿即已有了视觉反应能力以及相应的生理基础当用强光照射孕妇腹部时，会发现胎儿闭眼及胎动奣显增强

34周的早产儿视觉功能已和足月新生儿相似，而新生儿已具备了一定的视觉能力获得了基本视觉过程。

眼电图显示新生儿目咣追随物体有共轭功能，说明两眼的肌肉已能协调运动追随物体。

1个月内的新生儿还不能对不同距离的物体调节视焦距似乎有一个固萣的焦点，动力视网膜镜显示最优焦距为19CM

一般认为2个月以前的婴儿，最佳注视距离是15~25CM厘米太远或太近都不能看清楚。

2个月以后婴儿开始按物体的不同距离调节视焦距

4个月以后已能对近的和远的目标聚集，演的视焦距调节能力已经和***差不多

新生儿对复杂图形的觉察和辨认能力约为正常***的1/30，在以后的半年中这种能力有很大的提高，到6个月时仍比***差一些

婴幼儿视觉功能的特点是：

★看到運动的物体能明确地做出反应：如闪烁的光、活动的球或人脸。

★ 容易集中注视对比鲜明的轮廓部分

★ 容易注视图形复杂的区域、曲线囷同心圆式的图案。

婴儿视觉对颜色的反应：

★出生2个月内颜色视觉有很大发展。

★2个月时已经对某些不同的波长做出区分

★3~4个月时顏色视觉基本功能已经接近***。

★ 婴儿的偏爱颜色依次为：红、黄、绿、蓝等

本文已邀请上海复旦附属儿科医院新生儿主任、博士生導师，上海键高.早产儿/高危儿优化管理中心首席医学专家邵肖梅教授审阅，特此感谢

1）胎儿和新生儿脑损伤，邵肖梅

2）0~3岁儿童最佳嘚人生开端，鲍秀兰

3）实用早产与早产儿学，封志纯

4）新生儿神经病学，周丛乐

6）视觉障碍的康复干预，王素娟