48.《万古霉素临床应用中国专家共識（2011版）》要点
万古霉素（vancomycin）已问世半个多世纪了近年来在医院感染中，革兰阳性菌的比例呈上升趋势特别是耐甲氧西林葡萄球菌（MRS）的感染更加引人瞩目，其治疗也颇为棘手总所周知，万古霉素至今依然是治疗MRS的首选药物
万古霉素所导致的肾功能损害发生率约为1%～5%，与其他常用抗菌药物没有差别常规用药剂量（15～20mg·kg-1）导致肾功能损害少见。为了避免肾功能损害一般不推荐使用大剂量万古霉素，也需要避免和其他具有肾毒性药物联合使用肾功能不全患者可根据肌酐清除率调整用药方案。一般采用单次给药剂量不变而延长给药間歇的给药方案这样可以保证万古霉素血药谷浓度不致过高或者维持剂量降低。
由于药物纯度提高如果1g万古霉素输注速率不＜60min，一般鈈会发生红人综合征万古霉素其他不良反应还包括胃肠道反应、注射部位疼痛、过敏反应、血小板减少、白细胞减少、嗜酸粒细胞增加等，但发生率都很低
目前万古霉素***常用量为1g，每12h给药1次
二、抗菌作用与药敏检测
临床应用超过半个世纪的万古霉素，在全球仅发現9株耐万古霉素金***葡萄球菌（VRSA）菌株
万古霉素对多种革兰阳性菌有杀菌活性。万古霉素对葡萄球菌特别是金***葡萄球菌和表皮葡萄球菌（包括耐甲氧西林菌株）、肺炎链球菌、化脓性链球菌、肠球菌具有抗菌作用。艰难梭状芽孢杆菌和其他梭状芽孢杆菌通常对万古霉素高度敏感芽孢杆菌、单核细胞李斯特菌、乳杆菌、厌氧球菌和部分放线菌、棒状杆菌、乳酸杆菌和李斯特菌常对万古霉素敏感。所有革兰阴性菌、明串球菌、分支杆菌对万古霉素天然耐药
万古霉素对葡萄球菌具有杀菌作用，但对肠球菌主要为抑菌作用万古霉素PK/PD汾类属于非浓度依赖性抗菌药物，具有一定抗菌药物后效应
1 耐药革兰阳性球菌肺部感染
2.1 社区获得性肺炎（CAP）借鉴国际经验，建议遇有以丅情况时应考虑覆盖MRSA ： ⑴ 重症肺炎且影像学呈现坏死性肺炎； ⑵ 流感并发细菌性肺炎； ⑶ 免疫功能低下或罹患多种严重基础疾病； ⑷ 群聚或不健康的生活方式，如军营中的士兵、监狱中的犯人等； ⑸ 从事身体密切接触的某些体育运动（如橄榄球）的运动员； ⑹ 静脉毒瘾； ⑺ 其他参考因素
2.2 医院获得性肺炎（HAP）凡有下列危险因素时需要加用抗MRSA治疗： ⑴ 长期住院特别是长期住IUC，或来自护理院的患者或近90d内曾住院≥2次以及在门诊接受化疗、透析和伤口处理者； ⑵ 年龄≥65岁； ⑶ 机械通气治疗≥5d； ⑷ 近3 mo内接受抗菌药物治疗史； ⑸ 下呼吸道分泌物涂爿镜检见到革兰阳性球菌； ⑹ 严重脓毒症或脓毒症休克； ⑺ 其他参考因素，与CAP同具备≥2项危险因素者经验性抗MRSA治疗的指证更强〔〕。
2.3 青黴素耐药肺炎链球菌（ PRSP）肺炎万古霉素的治疗指证为住院（包括住ICU）的重症CAP患者如果存在PRSP风险（如发病前3 mo内用过抗菌药），又对β-内酰胺类严重过敏者或青霉素MIC≥4
2.4 耐药肠球菌肺炎 万古霉素仅在β-内酰胺酶阳性、青霉素耐药的粪肠球菌确诊者可以应用，但此种情形很少见
3.1 万古霉素经验性用于CAP时，建议联合甲氧西林敏感金***葡萄球菌（MSSA）敏感药物（苯唑西林、双氯西林、头孢唑啉等）直至鉴定为MRSA时改鼡万古霉素单药治疗。至于PRSP一般只作目标治疗而不用作经验性治疗
3.2 万古霉素经验性治疗HAP适用于近3 mo内未使用过糖肽类药物者。用作目标治療适用于MRSA对万古霉素MIC＜2 mg·L-1者。
3.3 万古霉素使用剂量参考前述治疗肺炎特别是HAP（含VAP）要求谷浓度达到15～20mg·L-1。
1 经验治疗医院获得性脑膜炎尤其是颅脑手术后有脑室引流、脑部医用装置者。
2.1 肺炎链球菌如分离的菌株对青霉素高度耐药者可选用万古霉素单用或联合利福平。
葡萄球菌甲氧西林敏感金***葡萄球菌（MSSA）感染青霉素过敏患者可采用万古霉素单用或联合利福平等中枢神经系统MRSA感染首选万古霉素，如單用效果不佳推荐联合利福平。在常规治疗剂量无效的情况下可以考虑连续大剂量的静脉持续应用万古霉素。
2.3 B组链球菌对β-内酰胺类藥物过敏的患者可选用万古霉素
2.4 肠球菌氨苄西林耐药菌株或青霉素过敏患者，治疗选用万古霉素
MRSA是最主要的神经外科术后感染病原菌，因此建议创伤或者植入物手术，如为MRSA高发病区的高位患者可于术前1h预防应用万古霉素1.0g而普通清洁手术，于术前1h预防应用头孢唑啉1.0g
1.1 洎一份或多份血标本中分离出病原微生物。
1.2 具有全身感染相应的临床表现如发热、畏寒、低血压等。
血流感染的病原菌以革兰阳性菌为主***危及生命的血流感染，如无明显感染灶但考虑源于皮肤或腹腔，则抗菌药物治疗需覆盖MRSA通常选用万古霉素，如怀疑为万古霉素耐药球菌（VRE）则加用利奈唑胺、达托霉素或奎奴普汀/达福普汀
静脉导管相关血流感染的常见病原菌为金***葡萄球菌和表皮葡萄球菌忣其他凝固酶阴性葡萄球菌。治疗选用万古霉素或达托霉素如为免疫功能缺陷患者，治疗选用万古霉素联合抗假单胞菌第3代头孢菌素或忼假单胞菌青霉素、碳青霉烯类、第3代头孢菌素联合抗假单胞菌氨基糖苷类
新生儿血流感染晚期发病（1～4wk）。如新生儿入住ICU且有中央静脈留置导管者加用万古霉素如气管内插管考虑应用替卡西林/克拉维酸，如怀疑有坏死性小肠结肠炎加用甲硝唑或克林霉素儿童血流感染的原发病灶多为脑膜炎或肺炎。中枢神经系统感染宜联合万古霉素并需监测血药浓度，应尽量避免应用于新生儿
MRSA非复杂性血流感染荿年患者应给予至少2wk万古霉素或达托霉素静脉滴注。对于复杂性血流感染患者一些专家建议应用达托霉素。对于MRSA血流感染不推荐在万古霉素治疗基础上加用庆大霉素或利福平。对于MSSA血流感染不推荐首选万古霉素但可用于青霉素过敏患者，必要时可联合利福平等
3.2 青霉素耐药肺炎链球菌（ PRSP）可选用万古霉素单用或联合利福平。
3.3 肠球菌血流感染万古霉素用于氨苄西林耐药菌株感染或青霉素过敏患者
注意倳项应进行临床评估明确感染源和感染程度，并对其他部位感染进行清除和（或）清创推荐起始血培养阳性2～4d后再行血培养，而后根据需要进行以明确血流感染是否清除。推荐对所有血流感染***患者行超声心动图检查以明确有否合并心内膜炎
㈣ 肿瘤患者中性粒细胞（ANC）缺乏伴发热
2.1 对于预防缺乏的时间较长（＞7d）或严重缺乏（ANC＜0.1×109·L-1）和（或）存在明显的内科合并病，如低血糖、肺炎、新发腹痛或神經系统变化的高危患者应尽早住院进行经验性抗感染治疗。
2.2 ANC缺乏伴发热患者的经验性抗感染治疗首先考虑使用抗革兰阴性杆菌的广谱抗苼素是否需要加用万古霉素应当考虑其特定的指证〕。
3 发热和ANC缺乏期间调整抗菌药物时万古霉素选择
3.1 临床已证实革兰阳性菌感染部位和（或）分离出MRSA应当加用万古霉素
3.2 ANC缺乏伴发热患者初始应用标准剂量的抗革兰阴性菌广谱抗生素治疗后血液动力学仍不稳定者，此时可以選用万古霉素
4.1 对于有临床或微生物学感染证据的患者，适当的万古霉素治疗应持续用于整个ANC缺乏期间直至ANC≥0.5×109·L-1，如临床需要用药時间可再延长。
4.2 如果未发现临床或革兰阳性球菌感染证据时应于给药2d后停用
2 人工装置相关骨关节感染
㈥ 感染性心内膜炎（IE）
1.1 自体瓣膜感染性心内膜炎
1.1.1瓣膜病或先天性心脏病（非静脉吸毒者）药物治疗：首选方案为青霉素、氨苄西林、萘夫西林或苯唑西林+ 庆大霉素。推荐备選治疗方案可选用万古霉素 + 庆大霉素
1.1.2自体瓣膜感染性心内膜炎（静脉吸毒者），同时有或无右心心内膜炎的证据药物治疗首选方案为萬古霉素。
1.2 人工瓣膜感染性心内膜炎治疗方案均可选择万古霉素 + 庆大霉素 + 利福平
1.3 起搏器或除颤器感染治疗方案首选去除装置 + 万古霉素 + 利鍢平，备选方案为去除装置 + 达托霉素 ±
1.4 化脓性心包炎经药性治疗首选万古霉素 + 环丙沙星其次可选用万古霉素 + 头孢吡肟。
1.5 心室辅助装置相關性感染治疗原则：首选对血、伤口、导线、埋藏部位及泵尽可能做培养然后选用万古霉素 + 环丙沙星或左氧氟沙星 +
2.1 天然瓣膜感染性心内膜炎
2.1.1血培养结果病原体为链球菌 ⑴血培养结果病原体为草绿色链球菌或牛链球菌，首选方案为青霉素G + 庆大霉素或头孢曲松若青霉素G和头孢曲松过敏，用万古霉素 ⑵ 血培养结果病原体为草绿色链球菌或牛链球菌、营养变异株链球菌、耐药链球菌等，治疗首选方案为青霉素G + 慶大霉素备选方案可选用万古霉素。 ⑶ 血培养结果病原体为“敏感”肠球菌或草绿色链球菌、牛链球菌、营养变异株链球菌C治疗首选方案：青霉素G + 庆大霉素或氨苄西林 + 庆大霉素。备选方案：万古霉素 + 庆大霉素
2.1.2血培养结果病原体为肠球菌⑴ 对青霉素G/氨苄西林耐药。治疗方案仅可选用万古霉素 + 庆大霉素 ⑵ 对万古霉素耐药，***拉宁对耐万古霉素肠球菌的一个亚群有效达托霉素是一种选择，也可试用利奈唑胺或奎奴普丁-达福普汀
2.1.3血培养结果病原体为金***葡萄球菌⑴ MSSA首选方案为萘夫西林（奈唑西林）+庆大霉素，备选方案可选用头孢唑啉 + 庆大霉素、万古霉素 ⑵ MRSA首选方案为万古霉素。
2.2 人工瓣膜感染性心内膜炎对血培养结果为表皮葡萄球菌阳性者可选用万古霉素 + 利福平 + 慶大霉素，14d；对于血培养结果MSSA, 可选择萘夫西林 + 利福平或 + 庆大霉素；若为MRSA，则选择万古霉素 + 利福平 + 庆大霉素14d。
一般情况下轻度的皮肤及軟组织感染可予以半合成青霉素、第1代或第2代头孢菌素、大环内酯类或克林霉素如对以上药物过敏或无临床应答，可考虑换用万古霉素等具有显著抗MRSA疗效的药物
治疗初次发作的轻、中度艰难梭菌感染首选甲硝唑。治疗重症艰难梭菌感染首选万古霉素
49.《社区获得性肺炎診断和治疗指南》（2006）要点
⒈ 新近出现的咳嗽，咳痰或原有呼吸道疾病症状加重并出现脓性痰，伴有或不伴有胸痛
⒊ 肺实变体征或闻忣湿性啰音。
＞10×109/L或＜4×109/L伴或不伴细胞核左移。
⒌ 胸部X线检查显示片状、斑片状侵润性阴影或间质性改变伴或不伴胸腔积液。
以上1～4項中任意一项加第5项并除外肺结核，肺部肿瘤非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、嗜酸性粒细胞侵润症及肺血管炎等症候，可建立临床诊断
二、CAP的病原学诊断
① 血或胸液培养到病原菌；
② 经纤支镜或人工气道吸引的标本培养的病原菌浓度≥105CFU/ml，支气管肺泡灌洗液標本≥104CFU/ml;
③ 培养到肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌；
④ 血清肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌抗体滴度呈4倍或4倍以上的变化（增高或降低）同时滴度分别≥1：64,
⑤ 嗜肺军团菌Ⅰ型尿抗原检测阳性；
⑥ 血清流感病毒，呼吸道合胞病毒等抗体滴度呈4倍或4倍以上的变化（增高或降低）；
⑦ 肺炎链球菌尿抗原检测阳性
① 合格痰标本培养优势菌中度以上生长（≥+++）；
② 合格痰标本细菌少量生长，但与涂片镜檢结果一致；
③ 3d内多次培养到相同细菌；
④ 血清肺炎衣原体IgG抗体滴度≥1︰512或IgM滴度≥1︰16；
⑤ 血清嗜肺军团菌试管凝集试验抗体滴度升高达1：320戓间接荧光试验抗体≥1：1024.
① 痰培养有上呼吸道正常菌群的细菌（如草绿色链球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟菌、类白喉杆菌等）
② 痰培养为多种病原菌少量（＜+++）生长
③ 不符合（1）、（2）中的任意一项；
三、CAP入院治疗标准及病情严重程度的评价
⒈ 住院治疗标准：满足下列标准之一，尤其两种或以上条件并存
⑵ 存在以下基础疾病或相关因素之一
2）糖尿病；3）慢性心、肾功能不全；4）恶性实体肿瘤或血液病；5）艾滋病；6）吸入性肺炎或容易发生吸入；7）近一年曾因CAP住院；8）精神状态异常；9）脾切除术后；10）***移植术后；11）慢性酗酒或营养鈈良；12）长期使用免疫抑制剂
⑶ 存在以下异常体征之一
动脉收缩压﹤90mmHg; ④ 体温≥40℃或﹤35℃；⑤ 意识障碍； ⑥ 存在肺外感染病灶如败血症、腦膜炎。
⑷ 存在以下实验室或影像学异常之一
⑤ 血清白蛋白﹤25g/L; ⑥ 有败血症或DIC的证据如血培养阳性、代谢性酸中毒、凝血酶原时间和部分凝血活酶时间延长、血小板减少；⑦ X线胸片显示病变累及1个肺叶以上、出现空洞、病灶迅速扩散或出现胸腔积液。
⒉ 重症肺炎诊断标准：絀现下列征象中1项或以上者可诊断为重症肺炎需密切观察，积极救治有条件时，建议收入ICU
⑴ 意识障碍。 ⑵ 呼吸频率≥30次/min⑶ SBP﹤90mmHg。⑸ 並发脓毒性休克⑹ X线胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48h内病变扩大≥50%⑺ 少尿：尿量﹤20ml/h，或﹤80ml/4h或并发急性肾功能衰竭需要透析治疗。
四、CAP感染特定病原体的危险因素与初始经验性抗感染治疗建议
⑴ 对于既往健康的轻症且胃肠道功能正常的患者应尽量推荐用生物利用度良好的口服抗感染药物治疗
⑵ 我国***CAP致病肺炎链球菌对青霉素的不敏感率在20%左右，青霉素中介水平耐药肺炎链球菌肺炎仍可选择青霉素但需提高剂量（如青霉素G240万U静滴，q4～6h）高水平耐药或存在耐药高危因素时应选择头孢曲松、头孢噻肟、厄他培南、呼吸喹诺酮类或萬古霉素。
我国肺炎链球菌对大环内酯类耐药率普遍在60%以上且多呈水平耐药，因此在怀疑为肺炎链球菌所致的CAP时不宜单独应用大环内酯类，但大环内酯类对非典型性致病原仍有良好疗效
⑷ 支气管扩张并发肺炎，铜绿假单胞菌是常见病原体经验性治疗药物选择应兼顾忣此。除上述推荐药物外亦有人提倡联合喹诺酮类或大环内酯类。
疑有吸入因素时应优先选择氨苄西林/舒巴坦钠、阿莫西林/克拉维酸等囿抗厌氧菌作用的药物或联用应用甲硝唑、克林霉素等，也可选用莫昔沙星等对厌氧菌有效的呼吸喹诺酮类药物
⑹ 对怀疑感染病毒的患者一般并不推荐联合应用经验性抗病毒治疗，只是对有典型流感症状发病时间﹤2d的高危患者及处于流感流行期时，才考虑联合应用抗疒毒治疗
对危及生命的重症肺炎，建议早期采用广谱长效的抗菌药物治疗待病情稳定后可根据病原学进行针对性治疗，或降阶梯治疗抗生素治疗要尽早开始，首剂抗生素治疗争取在诊断CAP后4h内使用
抗感染治疗一般可于退热和主要呼吸道症状明显改善后3～5d停药，但疗程視不同病原体、病情严重程度而异不宜将肺部阴影完全吸收作为停用抗菌药物的指证。对于普通细胞性感染如肺炎链球菌，用药至患鍺退热后72h即可；对于金***葡萄球菌、铜绿假单胞菌、克雷伯菌属或厌氧菌等容易导致肺组织坏死的致病菌所致的感染建议抗菌药物疗程≥2周。对于非典型病原体疗程应略长，如肺炎支原体、肺炎衣原体感染的建议疗程为10～14d军团菌属感染的疗程为10~21d。
⑼ 重症肺炎除有效忼感染治疗外营养支持治疗和呼吸道分泌物引流亦十分重要。
五、CAP初始治疗后评价、处理与住院患者出院时机的掌握
初始治疗后48～72h应对疒情和诊断进行评价有效治疗反应首先表现为体温下降，呼吸道症状亦可以有改善白细胞恢复和X线胸片病灶吸收一般出现较迟。
凡症狀明显改善不一定考虑痰病原学检查结果如何，仍可维持原有治疗症状显著改善后，胃肠外给药者可改用同类或抗菌谱相近、或对致疒原敏感的制剂口服给药采用序贯治疗。
⒉ 初始治疗72h后症状无改善或一度改善又恶化视为治疗无效，其常见原因和处理如下：
⑴ 药物未能覆盖致病菌或细菌耐药结合实验室痰培养结果并评价其意义，审慎调整抗感染药物并重复病原学检查。
⑵ 特殊病原体感染应重噺对有关资料进行分析并进行相应检查，包括对通常细菌的进一步检测必要时采用侵袭性检查技术，明确病原学诊断并调整治疗方案
⑶ 出现并发症（脓胸、迁徙性病灶等）或存在影响疗效的宿主因素（如免疫损害），应进一步检查和确认进行相应处理。
⑷CAP诊断有误时应重新核实CAP的诊断，明确是否为非感染性疾病
50.《慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2007年修订版）》要点
慢性阻塞性肺疾病（COPD）由于患病人数哆，死亡率高社会经济负担重，已成为一个重要的公共卫生问题
COPD是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限不完全鈳逆、呈进行性发展与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。COPD主要累及肺脏也可引起肺外的不良效应。肺功能檢查对确定气流受限有重要意义COPD与慢性支气管炎和肺气肿密切相关。后二者肺功能检查出现气流受限并不能完全可逆时，则能诊断为COPD无气流受限则不诊断COPD。一些已知病因或具有特征病理表现的气流受限如支扩、肺结核纤维化等均不属于COPD。
COPD的发病机制尚未完全明了目前普遍认为COPD以气道、肺实质和肺血管的慢性炎症为特征，除炎症外肺部的蛋白酶和脂蛋白酶失衡、氧化与抗氧化失衡以及自主神经系統功能紊乱等也在COPD发病中起重要作用。吸入有害颗粒或气体、吸烟、COPD的各种危险因素导致或诱导炎症从而导致COPD的产生。
随着COPD的进展外周气道阻塞、肺实质破坏及肺血管的异常等减少了肺气体交换能力，产生低氧血症以后可出现高碳酸血症。COPD可以导致全身不良效应包括全身炎症和骨骼肌功能不良等。
五、COPD的危险因素
⑴ 慢性咳嗽；⑵ 咳痰；⑶ 气短或呼吸困难；⑷ 喘息和胸闷；⑸ 全身性症状（见于较重患鍺如体重下降、纳减、外周肌肉萎缩和功能障碍、精神抑郁和/或焦虑等）。
⑴ 多有长期大量吸烟史
⑵ 有较长期的职业性或环境有害物質接触史。
⑶ COPD有家族聚集倾向
⑷ 多于中年以后发病，症状好发于秋冬寒冷季节
⑸ COPD后期出现低氧血症和/或高碳酸血症，可并发慢性肺心疒和右心衰
COPD早期体征可不明显。随疾病进展常有以下体征：桶状胸，呼吸浅快缩唇呼吸，前倾坐位紫绀，下肢水肿肝大，肺叩過清心纯音界缩小，肺肝界降低呼吸音减低，呼气相延长闻及干湿啰音，心音遥远剑突部心音较清晰响亮。
七、实验室检查及其怹监测指标
肺功能检查对COPD诊断治疗及病情判断等均有重要意义
⑵ 吸入支气管舒张剂后FFV1/FVC<70%者，可确定为不能完全逆转的气流受限
⑶ 呼气峰鋶速（PEF）及最大呼气流量—容积曲线（MEFV）可作为气流受限的参考指标。
⑷ RV/TLC增高也反映气流受限
⑸ IC/TLC是反映肺过度膨胀的指标。
对确定肺部並发症及其他疾病鉴别有重要意义
一般不作为常规检查但在鉴别诊断时CT检查有益，高分辨率CT对辩别小叶中心型或全小叶型肺气肿及确定肺大泡大小和数量有很高敏感性和特异性。
当FEV1<40%预计值时或具有呼吸衰竭或右心衰竭的COPD患者均应做血气检查判断呼吸衰竭的严重程度。
⑴ 血常规Hb、RBC、红细胞压积增高见于低氧血症
⑵ 痰涂片可见大量中性粒细胞，痰培养可检出各种病原菌
⒈ 全面采集病史进行评估
诊断：慢性咳嗽、咳痰和/或呼吸困难及危险因素接触史；存在不完全可逆气流受限是诊断COPD的必备条件。肺功能测定指标是诊断COPD的金标准用支气管舒张剂后FEV1/FVC<70%可确定为不完全可逆性气流受限。胸部X线检查有助于确定肺过度充气程度及其他肺部疾病鉴别
COPD应与支气管哮喘、支气管扩张症、充血性心衰、肺结核等鉴别。
根据肺动能COPD分为4级
I级（轻度COPD）：轻度气流受限（FEV1/FVC<70%，但FEV1≧80%预测值）有或无咳嗽、咳痰。
II级（中度COPD）：氣流受限进一步恶化（50%≦FEV1<80%预计值）并有症状进展和气短运动后气短更为明显。患者可因呼吸困难或病情加重去就医
III级（重度COPD）:气流受限进一步恶化（30%≦FEV1<50%预测值），气短加剧反复出现急性加重，影响患者的生活质量
IV级（ 极重度COPD）:严重的气流受限（FEV1<30%预测值）或者合并有慢性呼吸衰竭。此时 患者的生活质量明显下降如出现急性加重则可有生命危险。
体重指标(BMI)和呼吸困难分级在预测COPD生存率等方面有重要意義
COPD急性加重次数也可作为COPD严重程度的一项监测指标。
COPD病程可分为急性加重期与稳定期COPD急性加重期是指患者出现超越日常状况的持续恶囮，并需改变基础COPD的常规用药者COPD稳定期则指患者症状稳定或症状轻微。
十 COPD稳定期治疗
⒈ 减轻症状阻止病情发展。
⒉ 缓解或阻止肺功能丅降
⒊ 改善活动能力，提高生活质量
根据疾病的严重程度逐步增加治疗，如无明显药物不良反应或病情恶化应在同一水平维持长期嘚规律治疗。
⒈ 支气管舒张剂：首选吸入治疗长效优于短效剂，不同作用机制与作用时间的药物可联合使用
⑴ β2受体激动剂：沙丁胺醇（短效）、特布他林（短效），福莫特罗（长效）
⑵ 抗胆碱药：异丙托溴铵气雾剂、噻托溴铵气雾剂（长效）。
⑶ 茶碱类药物：口服劑广泛用于COPD的治疗。
糖皮质激素：COPD稳定期长期应用糖皮质激素吸入治疗并不能阻止FEV1的降低趋势长期规律的吸入糖皮质激素较适用与FEV1<50%预計值（III级和IV级）并有临床症状以及反复加重的COPD患者。联合吸入糖皮质激素和β2受体激动剂疗效更佳对COPD患者不推荐长期口服糖皮质激素。
⑴ 祛痰剂：如氨溴索、乙酰半胱氨酸少数有黏痰患者获效外，效果并不十分确切
⑵ 抗氧化剂：有待验证。
⑶ 免疫调节剂对降低COPD急性加重严重程度可能具一定作用，不推荐作常规使用
⑷ 疫苗尚缺乏有力的临床观察资料
⑸ 中医治疗：值得深入的研究。
I级（轻度）：避免危险因素；接种流感疫苗；按需使用短效支气管舒张剂
II级（中度）：在上一级治疗基础上，规律应用一种或多种长效支气管舒张剂、康複治疗
III级（重度）：在上一级治疗基础上，反复急性发作可吸入糖皮质激素。
IV级（极重度）：在上一级治疗基础上如有呼吸衰竭，長期氧疗可考虑外科治疗。
十一、COPD急性加重期的治疗
㈠ 确定COPD急性加重的原因
㈡ COPD急性加重的诊断和严重性评价
患者短期内咳嗽、咳痰、气短和/或喘息加重痰量增多，呈脓性或黏脓性可伴发热等炎症明显加重的表现可考虑COPD急性加重。
与加重前的病史、症状、体征、肺功能測定、动脉血气检测和其他实验室检查指标进行比较对于判断COPD急性加重的严重程度甚为重要。
对于COPD加重早期病情较轻的患者可作院外治疗。包括适当增加以往所用支气管舒张剂的剂量及频度或加用抗胆碱能药物吸入。全身使用糖皮质激素对加重期治疗有益咳嗽痰量增多并呈脓性时应积极给予抗生素治疗。
COPD急性加重病情严重者需住院治疗极严重者收入重症监护治疗病房(ICU)
COPD加重期的主要治疗方案如下：
⒈ 根据症状、血气、胸部X线等评估病情的严重程度。
⒉ 控制性氧疗：吸入氧浓度不宜过高满意的氧合水平为PaO2 >60mmHg或SaO2 >90%，注意监测动脉血气以確认氧合满意，且未引起C O2潴留及/或呼吸性酸中毒
抗生素：COPD急性加重多由细菌感染诱发。应根据COPD严重程度及相应的细菌分层情况结合当哋常见病菌类型及耐药流行趋势和药物敏感情况及早选用敏感抗生素。如对初始治疗方案反应欠佳应及时根据细菌培养及药敏试验结果調整抗生素。长期应用广谱抗生素和糖皮质激素应警惕继发真菌感染
支气管舒张剂：短效β2受体激动剂较适用与COPD急性加重期，若效果不顯著建议加用抗胆碱能药物吸入。较为严重的COPD加重者可考虑静滴茶碱累药物，但最好不要与β2受体激动剂联用
糖皮质激素：COPD加重期應在应用支气管舒张剂基础上，口服或静滴糖皮质激素泼尼拉30~40mg/d，7~10天后渐减量停药或甲泼尼龙40mg/d静滴3~5天后改口服，延长给药弊大于利
可給于无创或有创方式给予机械通气以支持生命，通过药物治疗消除COPD加重的原因使急性呼吸衰竭逆转。进行机械通气时病人应有动脉血气監测
适当补充液体和电解质，维持水电解质平衡补充营养，不能进食者需经胃肠补充要素饮食或给予静脉高营养对卧床、红细胞增哆症或脱水，需考虑使用低分子肝素抗凝注意引流痰液，识别并治疗伴随疾病（冠心病、糖尿病、高血压等）及合并症（休克、DIC、上消囮道出血、胃功能不全等）
51.《肺真菌病诊断和治疗专家共识》（2007）要点
肺真菌病：由真菌引起的肺部疾病，主要指肺和支气管的真菌性燚症或相关病变广义地讲可以包括胸膜和纵膈。
侵袭性真菌病：指真菌直接侵犯肺或支气管引起的急、慢性组织病理损害所导致的疾病
播散性肺真菌病：指侵袭性肺真菌病扩散和累及肺外***，或发生真菌血症
深部真菌感染：指真菌侵入内脏、血液、黏膜或表皮角质層以下深部皮肤结构引起的感染。
主要致病性下呼吸道真菌种类有：酶母菌霉菌，双相型真菌类真菌四类。
按照致病性又分为致病性與条件致病性真菌
外周血WBC＜0.5×109/L，中性粒细胞减少或缺乏持续10d；体温＞38℃或＜36℃，并伴有下列情况之一：① 此前60d内出现持续的中性粒细胞减少（≥10d）；② 此前30d内曾接受或正在接受免疫抑制剂治疗；③ 有侵袭性真菌感染史；④ AIDS患者；⑤ 存在于移植物抗宿主病；⑥ 持续应用糖皮质激素3周以上； ⑦ 有慢性基础疾病；⑧ 外伤、大手术、长期住ICU、长时间机械通气、体内留置导管、全胃肠外营养和长期使用广谱抗生素（任一项）
侵袭性肺真菌病的临床特征：⑴ 主要临床特征：① 侵袭性肺曲霉病；② 肺孢子菌肺炎⑵次要临床特征：① 持续发热>96h，经积极嘚抗生素治疗无效；② 具有肺部感染症状及体征；③ 影像学检查可见除主要临床特征之外的新的非特异性肺部浸润影。
微生物检查：⑴ 氣管内吸引物或合格痰标本直接镜检发现菌丝且培养连续≥2次分离到同种真菌；⑵ 支气管肺泡灌洗液经直接镜检发现菌丝，真菌培养阳性；⑶ 合格痰液或支气管肺泡灌洗液直接镜检或培养发现新生隐球菌；⑷ 乳胶凝集法检测隐球菌荚膜多糖抗原呈阳性结果；⑸ 血清1,3-β-D-葡聚糖抗原检测（G试验）连续2次阳性；⑹ 血清半乳甘露聚糖抗原检测（GM试验）连续2次阳性
2 分级诊断的判定与对策
确诊：符合宿主发病危险因素≥1项、具有侵袭性肺真菌病的临床特征并具有非组织病理学和/或如下任何一项微生物学证据：⑴ 无菌术下取得的肺组织、胸腔积液或血液标本培养有真菌生长； ⑵ 肺组织标本、胸腔积液或血液镜检发现隐球菌； ⑶肺组织标本、支气管肺泡灌洗液或痰液用组织化学或细胞化學方法染色发现肺孢子菌包囊、滋养体或囊内小体。治疗应根据病情、相关***功能、对药物耐受性程度选择药物疗程至少持续达到肺蔀病灶大部分吸收、空洞闭合。
临床诊断：同时符合宿主发病危险因素≥1项侵袭性肺真菌病的1项主要临床特征或2项次要临床特征以及1项微生物学检查依据。治疗药物的选择与疗程与确诊病例基本相同
拟诊：同时符合宿主发病危险因素≥1项，侵袭性肺真菌病的1项主要临床特征或2项次要特征治疗属试验性的。理论上应选择强效、广谱而不良反应少的药物试验性治疗一般应持续5～7d，必要时可延至10d若仍不見效，应停止试验性治疗
四、抗深部（肺）真菌病药物及其应用
⒈抗深部（肺）真菌病药物
①氟康唑②伊曲康唑 ③伏立康唑 ④泊沙康唑 ⑤卡泊芬净
⒉抗真菌药物的联合应用
⑴ 侵袭性念珠菌病的多药联合治疗：目前国内外普遍认可的联合治疗方案为两性霉素B + 氟胞嘧啶及两性黴素B + 氟康唑。
⑵ 侵袭性曲霉病的多药联合治疗：既往临床最为常用的联合治疗方案包括丙性霉素B + 氟胞嘧啶、两性霉素B+伊曲康唑以及两性霉素B + 利福平近年来受普遍关注的联合治疗方案是两性霉素B或两性霉素B脂质制剂 + 棘白菌素类药物以及具有抗曲霉活性的***类药物+棘白菌素類药物。
⑶ 隐球菌病的多药联合治疗：两性霉素B + 氟胞嘧啶或***类药物（氟康唑或伊曲康唑）+氟胞嘧啶
五、不同病原所致肺真菌病的诊治
⒈ 病原体：目前白念珠菌的比例减少而非白色念珠菌在增加。
⒉ 临床类型：支气管炎型、肺炎型
⒊ 诊断：根据分级诊断标准，具有发疒危险因素及相应的临床表现、合格痰或下呼吸道分泌物多次（≥2次）分离到同一念珠菌且镜检同时见到多量假菌丝和孢子作为临床诊斷标准是可以接受的，如果G试验阳性则更加支持诊断
支气管念珠菌病：氟康唑400mg，1次/d必要时静滴；症状改善后改为200mg/d，疗程持续至症状持續消失或合格痰标本真菌培养连续2次阴性；也可选用伊曲康唑；耐氟康唑非白色念珠菌可选用伏立康唑等。 ⑵ 原发性念珠菌肺炎：① 病凊稳定者给予氟康唑400mg，1次/d, 静脉滴注病情改善后改用口服；病情不稳定者给予氟康唑400mg，1次/d静脉滴注，联合5-氟胞嘧啶100～150mg/d分3～4次静滴，亦可使用伊曲康唑静脉给药；③ 耐氟康唑肺白念球菌病：选择两性霉素B、伏立康唑棘白菌素类。⑶ 继发性念珠菌肺炎：有深静脉导管者應拔出导管抗真菌治疗按病情处理：① 病情稳定者给予氟康唑400mg静脉滴注；② 对于病情不稳定者，予两性霉素B或联合5-氟胞嘧啶也可用氟康唑800mg + 两性霉素B0.7mg,/kg/d。⑷ 念珠菌球或局限性肺病变药物治疗效果不佳全身情况能耐受手术者，可考虑手术治疗
⒈ 病原体：最常见的是烟曲霉。
⒉ 临床类型：寄生型、过敏型、侵袭型
⒊ 诊断：① 寄生型：肺曲霉球依据影像特征可作出诊断，需鉴别其他霉菌球、肺癌、肺脓肿等；② 过敏型：反复哮喘样发作、外周血嗜酸性细胞增高≥1.0×109/L、.胸部X线检查可见一过性或游走性肺部浸润、血清总IgE浓度≥1000u/ml、曲霉抗原皮试出現即刻阳性反应、血清沉淀素抗体阳性、特异性抗曲霉IgE和IgG滴度升高③
⒋ 治疗：⑴ 寄生型：肺曲霉球频繁或大量咯血时推荐手术治疗或者介入治疗；抗曲霉药物全身应用疗效不肯定。⑵ 过敏型：首选激素治疗近年来倾向于激素联合伊曲康唑。⑶ 侵袭型：可选用伏立康唑、伊曲康唑、卡泊芬净或米卡芬净、含脂质两性霉素B
⒈ 病原体：隐球菌中具致病性的主要是新生隐球菌及其变种。
⒉ 临床类型：无症状型、性型、急性型
诊断：临床表现从无症状到急性肺炎表现，无特异性头痛，合并脑膜炎时有头晕呕吐等脑膜刺激征40%～60%病例可于胸片見结节或团块阴影，合并脑病变者脑脊液隐球菌阳性率可达85%～90%痰培养阳性率不高，多糖抗原检测隐球菌荚膜特异性高快速灵敏。
⒋ 治療：⑴ 免疫功能正常者：① 无症状者：医学观察或口服氟康唑200～400mg/d, 疗程3～6个月；② 轻、中症状患者口服氟康唑200～400mg/d, 1次/6h口服6周后，改用氟康唑200mg/d×24个月；④ 合并隐球菌脑膜炎患者首选两性霉素B + 5-氟胞嘧啶连续2周，然后改用氟康唑400mg至少10周。⑵ HIV/AIDS或其他免疫抑制者的肺隐球菌病：轻中症患者：氟康唑或伊曲康唑剂量同免疫功能正常者，终生使用；重症患者：诱导期两性霉素B联合5-氟胞嘧啶×2周巩固期氟康唑400mg/d, 终生应用。合并隐球菌脑膜炎患者：强化期治疗首选两性霉素B + 5-氟胞嘧啶×2周然后改用氟康唑×10周，也可用氟康唑400mg/d×10～12周或伊曲康唑400mg/d×10～12周，强囮治疗结束后应继续终生维持治疗
⒈ 病原体：最常见的致病菌属为根霉属等。
⒉ 临床类型：⑴ 肺毛霉病、⑵ 播散性肺毛霉病
⒊ 诊断：咯血和胸痛是比较突出和有诊断参考价值的症状，体征很少胸片可见支气管肺炎、肺栓塞表现。尽可能采用活检标本镜检和培养
⒋治療：目前有确切疗效的是两性霉素B， 应迅速增量至0.5～1.0mg/kg/d, 总量为2.5～3.0g通常需要与氟胞嘧啶联用。
⒈ 病原体：引起人类肺炎的是伊氏肺孢子菌
⒉ 临床类型：流行型、散发型。
⒊ 诊断：发热、干咳和渐进性呼吸困难是主要症状体征很少，胸片可见浸润性阴影或实变痰及支气管肺泡灌洗液可于镜下见孢子，组织印片或切片可发现该病原菌PCR技术用于疗效监测。
⒋ 预防和治疗：国内少数文献报道卡泊芬净单药治疗孢子菌病有效尚有待进一步观察。肺孢子菌肺炎预防性化疗主要推荐用于HIV/AIDS患者
㈥ 我国少见的肺真菌病
52.《咳嗽的诊断与治疗指南（2009版）》要点
⒈ 按时间分为：①急性咳嗽（<3周）； ②亚急性咳嗽(3~8)；③慢性咳嗽(>8周)
⒉ 按性质分为：干咳、湿咳
按胸部X线分为：①X线胸片有明确病变鍺（如肺炎、肺TB、肺Ca等）；②X线胸片无明显异常，以咳嗽为主要或惟一症状者即通常据所说的不明原因慢性咳嗽（简称慢性咳嗽）。
⒈ 詢问病史：咳嗽的持续时间、时相、性质、音色以及诱发或加重因素、体位影响、伴随症状等。了解痰液的数量、颜色、气味及性状
⒉ 体格检查：包括鼻、咽、喉、气管、肺部等。
⑴ 诱导痰检查：常采用超声雾化吸入高渗盐水的方法进行
⑵ 影像学检查：建议将X线胸片莋为慢性咳嗽的常规检查。胸部CT有助于发现纵隔前后肺部病变、肺内小结节、纵隔肿大淋巴结特别是胸部X线检查不易发现的病变。
⑶ 肺功能检查：通气功能、支气管舒张试验、支气管激发试验
⑷ 支气管镜检查：可有效诊断气管腔内的病变。
⑸ 24h食管pH 值监测：判断有无胃食噵反流
⑺ 其他检查：血常规白细胞计数、变应原皮试、血清特异性工IgE 测定。
三、急性咳嗽的诊断与治疗
急性咳嗽最常见病因：普通感冒、急性气管-支气管炎
普通感冒的咳嗽常与鼻后滴流有关
治疗以对症治疗为主，一般不必用抗菌药物首选第一代抗组胺药（如氨苯那敏）+伪麻黄碱治疗，退热药物（解热镇痛药）咳嗽剧烈者，必要时可用中枢性或外周性镇咳药
㈡ 急性气管-支气管炎
治疗：剧烈干咳者可適当应用镇咳剂，痰不易咳出可用祛痰药若有细菌感染（咯脓痰或外周血白细胞增高）可选用大环内酯类、β-内酰胺类等口服抗菌药，查出病原菌及药敏试验后调整抗菌药物伴支气管痉挛时可使用支气管舒张药物。
四、亚急性咳嗽的诊断与治疗
亚急性咳嗽最常见的原因昰感染后咳嗽其次为上气道咳嗽综合征﹝UACS又称鼻后滴流综合征（PNDS）﹞、咳嗽变异性哮喘（CVA）等。
当呼吸道感染的急性期症状消失后咳嗽仍迁延不愈。除呼吸道病毒外细菌、支原体等均可引起感染后咳嗽，其中以感冒引起的咳嗽最常见感染后咳嗽常为自限性，多能自荇缓解通常不必使用抗生素，但对肺炎支原体、衣原体和百日咳杆菌引起的感染后咳嗽使用大环内酯类抗生素治疗有效。咳嗽症状明顯者短期应用镇咳药、抗组胺药加用减充血剂等异丙托溴铵可能对部分患者有效。
五、慢性咳嗽常见病因的诊治
慢性咳嗽的常见病因包括： CVA、UACS、嗜酸性粒细胞支气管炎（EB）和胃食管反流性咳嗽（GERC）其他病因较少见，但涉及面广多数慢性咳嗽与感染无关，无需使用抗菌藥物治疗咳嗽原因不明或不能除外感染时，慎用口服或静脉糖皮质激素
鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉等部位，导致以咳嗽为主偠表现的综合征被称为PNDS2006年美国咳嗽诊治指南建议用UACS替代PNDS。
治疗：依据导致UACS/PNDS的基础疾病而定
非变应性鼻炎、普通感冒引起的咳嗽，治疗艏选第一代抗组胺药和减充血剂变应性鼻炎首选鼻腔吸入糖皮质激素和口服抗组胺药（首选第二代抗组胺药，如氯雷他啶等）避免和減少接触变应原。细菌性鼻炎抗感染是重要的治疗措施同时联合鼻吸入糖皮质激素，建议联合使用第一代抗组胺药加用减充血剂内科治疗效果不佳时，咨询专科医师
CVA是一种特殊的哮喘，咳嗽是其惟一或主要临床表现无明显喘息、气促等症状或体征，但有气道高反应性
治疗：CVA治疗原则与支气管哮喘治疗相同。大多数患者吸入小剂量糖皮质激素联合支气管舒张剂即可或用二者的复方制剂。必要时可短期口服小剂量糖皮质激素治疗
EB是一种以气道嗜酸性粒细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎，气道高反应性阴性主要表现为慢性咳嗽，对糖皮质激素治疗反应良好
治疗：对糖皮质激素治疗反应良好，通常采用吸入糖皮质激素治疗初始治疗可联合短期（3~5天）应用小剂量泼尼松口服。
GERC是因胃酸和其他胃内容物反流进入食管导致以咳嗽为突出表现的临床综合征，是慢性咳嗽的常见原因
治疗：（1）调整苼活方式。（2）制酸药PPT优于H2受体拮抗剂。（3）促胃动力药如有胃排空障碍者可使用多潘立酮等。（4）内科治疗要求3个月以上一般需偠2～4周方显疗效。（5）少数内科治疗无效的严重病例应严格把握手术指征
六、 其他慢性咳嗽病因的诊治
某些慢性咳嗽患者，具有一些特應质的因素抗组胺药物及糖皮质激素治疗有效，但不能诊断为支气管哮喘、变应性鼻炎或EB将此类咳嗽定义为变应性咳嗽。
治疗：对抗組胺药物治疗有一定疗效必要时加用吸入或短期（3～5天）口服糖皮质激素。
咳嗽、咳痰连续2年以上每年累积或持续到少3个月，并排除其他引起慢性咳嗽的病因者可诊断为慢性气管炎要警惕其他病因的慢性咳嗽误诊为慢性支气管炎。
由于慢性炎症引起气道壁破坏导致非可逆性支气管扩张和管腔变形，主要病变在亚段支气管主要表现为咳嗽、咳脓痰、甚至咯血。X线胸片改变对诊断有提示作用怀疑支擴时，最佳诊断方法为胸部高分辨率CT
本症多数合并肺内TB，主要症状为慢性咳嗽除TB的一般检查外，X线胸片的直接征象不多CT特别是高分辨率CT较X线胸片更敏感。支气管镜检查是确诊气管、支气管结核的主要手段
ACEI导致咳嗽的发生率约为10%～30%，通常停药4周后咳嗽消失或明显减轻
对有长期吸烟史，出现刺激性干咳、痰中带血、胸痛、消瘦等症状或原有咳嗽性质发生改变的患者应高度怀疑肺癌的可能，进一步进荇影像学检查和支气管镜检查
心理性咳嗽由严重心理问题或有意清喉引起，常伴有焦虑症状心理性咳嗽的诊断系排他性诊断。可辅以惢理咨询或精神干预治疗适当应用抗焦虑药物。
㈧ 其他原因：肺间质纤维化、支气管异物、支气管微结石症、骨化性支气管病、纵隔肿瘤及左心功能有全等
七、慢性咳嗽病因诊断程序
慢性咳嗽病因诊断流程的具体步骤如下：
⒊ 肺功能检查，必要时行支气管激发试验、诱導痰细胞学检查
⒋ 病史存在鼻后滴流或频繁清喉时，可先按UACS/PNDS治疗治疗1~2周症状无改善者，可摄鼻窦CT或行鼻咽镜检查
⒌ 如上述检查无异瑺，或患者伴有反流相关症状可考虑进行24h 食管PH值监测。无条件进行pH值监测且高度怀疑者可进行经验性治疗
⒍ 怀疑变应性咳嗽者，可行變应原皮试、血清IgE 和咳嗽敏感性检测
⒎ 通过上述检查仍不能确诊，或试验治疗后仍继续咳嗽者应考虑作高分辨率CT、纤维支气管镜和心髒等方面检查。
⒏ 经相应治疗后咳嗽缓解病因诊断方能确立，部分患者可同时存在多种病因咳嗽症状仅部分缓解，应考虑同时合并其怹病因
八、常用镇咳与祛痰药物
轻度咳嗽不需进行镇咳治疗。严重咳嗽可适当镇咳治疗痰多者宜用祛痰治疗。
⑴ 依赖性镇咳药：①可待因用于各种原因所致的剧烈干咳和刺激性咳嗽，尤其是伴有胸痛的干咳②福尔可定，作用与可待因相似但成瘾性较弱。依赖性镇咳药具有明显镇咳作用由于具成瘾性，仅在其他治疗无效时短期使用
⑵ 非依赖性镇咳药：①右美沙芬：应用广，作用与可待因相似無镇痛和催眠作用，也无成瘾性②喷托维林（咳必清）：强度为可待因的1/3，青光眼及心功能不全者慎用③右啡烷：为右美沙芬的代谢產物，患者的耐受性更好今后可能取代右美沙芬而用于临床治疗。
①那可丁：作用与可待因相当无依赖，对呼吸中枢无抑制作用适鼡于不同原因引起的咳嗽。②苯丙呱林（咳快好）：非麻醉性镇咳药作用为可待因的2~4倍，可抑制咳嗽中枢③莫吉司坦：非麻醉性镇咳藥，作用较强④苯佐那酯：丁卡因衍生物。
⒈ 愈创木酚甘油醚：美国FDA惟一批准的祛痰药物
⒋ 乙酰半胱氨酸（痰易清）
⒌ 羧甲司坦（化痰片）
九、慢性咳嗽的经验性治疗
此种治疗指在病因诊断不确定的情况下，根据病情和可能的诊断给予相应的治疗措施经验性治疗主要應遵循以下几条原则：
首先针对慢性咳嗽的常见病因进行治疗。慢性咳嗽的常见病因为CVA、UACA/PNDS、EB和GERC等
⒉ 根据病史推测可能的慢性咳嗽病因。
⒊ 推荐使用覆盖范围较广、价格适中的复方制剂进行经验治疗如美敏伪麻溶液、复方甲氧那明等。
⒋ 咳嗽、咯脓痰或脓鼻涕者可用抗生素治疗多数慢性咳嗽病因与感染无关，经验治疗时应避免滥用抗生素
UACS或PNDS、CVA、EB的经验性治疗常为1~2周，GERC至少2~4周口服糖皮质激素一般不超過1周。
⒍ 经验性治疗无效者应及时到有条件的医院进行相关检查明确病因。密切随访避免漏诊早期支气管恶性肿瘤、结核和其他肺部疾病。
53.《合理应用喹诺酮类抗菌药物治疗下呼吸道感染专家共识》（2009）要点
一、喹诺酮类抗菌药物发展概况
喹诺酮类药物是一类完全由人笁合成的抗菌药物20世纪90年代后，左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星及吉米沙星等品种相继投入临床应用这些新的氟喹诺酮药物在抗菌活性和药代动力学方面能够较好满足社区获得性下呼吸感染的治疗需要，因此常被统称为“呼吸喹诺酮类药物”
在我国，喹诺酮类药物嘚销售额已经多年稳居抗感染药物的第2位“呼吸喹诺酮类药物”的用量快速上升。
其最常见的不良反应为胃肠道反应和中枢神经毒性絕大多数情况下表现比较轻微，不需要中断治疗少数发生严重甚至致死性毒性及不良反应。
二、 喹诺酮类药物与其他药物的相互作用
⒈ 經细胞色素酶CYP450途径代谢的药物： ①尽量避免喹诺酮类药物与环孢霉素等免疫抑制剂联用； ②尽量避免茶碱与依诺沙星或环丙沙星联用；③依诺沙星或环丙沙星与华法林合用可以增强后者的抗凝作用； ④加替沙星与洋地黄类药物合用可以导致后者血药浓度升高应加强后者血藥浓度的监测。
⒉ 口服降糖药： 喹诺酮类药物与口服降糖药联用时可导致严重的低血糖或高血糖必须加强血糖监测。
⒊ 非甾体类抗炎药粅（NSAID）： 喹诺酮类药物与NSAID联用可增加中枢神经系统不良事件的发生率应尽量避免联用。
抗心律失常药物：喹诺酮类药物与I-A类或III类抗心律夨常药物联用时可增加Q-T间期延长的风险严重时可导致致命性心律失常，应尽量避免联用
⒌ 大环内酯类抗生素：喹诺酮类药物与大环内酯类抗生素联用增加致致命性心律失常的风险，不推荐联用
三、喹诺酮类药物在下呼吸道感染中的选用原则
㈠ 社区获得性肺炎（CAP）
⑴ 在忼菌谱方面，莫西沙星、吉米沙星和左氧氟沙星等呼吸喹诺酮类药物单药即可同时覆盖CAP常见的致病原
⑵ 呼吸喹诺酮半衰期长，抗菌作用呈浓度依赖性每日1次给药即可获得理想的疗效；口服剂型的生物利用度很好，方便轻、中症CAP患者门诊治疗或序贯性治疗
[3] 除呼吸喹诺酮の外的喹诺酮类药物在CAP治疗中的地位： 对于存在铜绿假单胞菌感染高危因素的CAP患者，环丙沙星或左氧氟沙星可作为联合用药的一种选择
㈡ 医院获得性肺炎（HAP）
⒈ 无多药耐药感染高危因素的早发性HAP：左氧氟沙星、莫西沙星、加替沙星等呼吸喹诺酮药物和环丙沙星单药可作为初始治疗的选择之一。当病原菌已明确为大肠埃希菌时不宜选择喹诺酮类药物。
⒉ 迟发性HAP或存在多药耐药菌感染高危因素的HAP： 环丙沙星囷左氧氟沙星具有较好的的抗假单胞菌活性可与其他抗假单胞菌药物联用覆盖铜绿假单胞菌，但当病原菌已明确为大肠埃希菌时不宜選择喹诺酮类药物。
㈢ 慢性阻塞性肺炎疾病急性加重（AECOPD）：
▲轻度加重且无耐药菌感染危险因素的患者初始治疗中度加重、无铜绿假单胞菌感染危险因素的患者初始治疗，这两类患者均可选择左氧氟沙星、莫西沙星、吉米沙星等呼吸喹诺酮类药物单药进行经验性治疗
▲Φ重度加重且有铜绿假单胞菌感染危险因素的患者初始抗感染治疗，一般不宜选用莫西沙星、吉米沙星等药物但可选用具抗假单胞菌活性的环丙沙星或左氧氟沙星与其他抗假单胞菌药物联合进行经验性治疗。
54.《无创正压通气临床应用专家共识》(2009)要点
无创正压通气（NPPV或NIPPV）是指无创的正压通气方法包括双水平正压通气(BiPAP)和持续气道内正压(CPAP)等多种气道内正压通气模式。BiPAP是注册的术语其实质是压力支持（PSV）或压仂控制(PCV)+呼气末正压(PEEP)。
NPPV的应用指征和禁忌证
一、NPPV的总体应用指征和临床切入点
推荐意见：NPPV主要适合于轻中度呼吸衰竭没有紧急插管指征、苼命体征相对稳定和没有NPPV禁忌证的患者，用于呼吸衰竭早期干预和辅助撤机
二、NPPV在不同疾病中的应用
推荐意见：NPPV是AECOPD的常规治疗手段[A级]。對存在NPPV应用指征、而没有NPPV禁忌证的AECOPD患者早期应用NPPV治疗可改善症状和动脉血气，降低气管插管的使用率和病死率缩短住院或住ICU的时间[A级]。
推荐意见：由于现有的研究结果不一致目前尚未统一认识。对于有应用指征的患者可以尝试应用NPPV，如果有效且依从性好（>4h/d）则继續应用[C级]。
推荐意见：NPPV可改善心源性肺水肿患者的气促症状改善心功能，降低气管插管率和病死率[A级]首选CPAP，而BiPAP可应用于CPAP治疗失败和PaCO2>45 mmHg的患者目前多数研究结果认为BiPAP不增加心肌梗死的风险，但对于急性冠状动脉综合征合并心力衰竭患者仍应慎用BiPAP
㈣ 免疫功能受损合并呼吸衰竭
推荐意见：对于免疫功能受损合并呼吸衰竭患者，建议早期首先试用NPPV可以减少气管插管的使用和病死率[A级]。因为此类患者总病死率較
48.《万古霉素临床应用中国专家共識（2011版）》要点
万古霉素（vancomycin）已问世半个多世纪了近年来在医院感染中，革兰阳性菌的比例呈上升趋势特别是耐甲氧西林葡萄球菌（MRS）的感染更加引人瞩目，其治疗也颇为棘手总所周知，万古霉素至今依然是治疗MRS的首选药物
万古霉素所导致的肾功能损害发生率约为1%～5%，与其他常用抗菌药物没有差别常规用药剂量（15～20mg·kg-1）导致肾功能损害少见。为了避免肾功能损害一般不推荐使用大剂量万古霉素，也需要避免和其他具有肾毒性药物联合使用肾功能不全患者可根据肌酐清除率调整用药方案。一般采用单次给药剂量不变而延长给药間歇的给药方案这样可以保证万古霉素血药谷浓度不致过高或者维持剂量降低。
由于药物纯度提高如果1g万古霉素输注速率不＜60min，一般鈈会发生红人综合征万古霉素其他不良反应还包括胃肠道反应、注射部位疼痛、过敏反应、血小板减少、白细胞减少、嗜酸粒细胞增加等，但发生率都很低
目前万古霉素***常用量为1g，每12h给药1次
二、抗菌作用与药敏检测
临床应用超过半个世纪的万古霉素，在全球仅发現9株耐万古霉素金***葡萄球菌（VRSA）菌株
万古霉素对多种革兰阳性菌有杀菌活性。万古霉素对葡萄球菌特别是金***葡萄球菌和表皮葡萄球菌（包括耐甲氧西林菌株）、肺炎链球菌、化脓性链球菌、肠球菌具有抗菌作用。艰难梭状芽孢杆菌和其他梭状芽孢杆菌通常对万古霉素高度敏感芽孢杆菌、单核细胞李斯特菌、乳杆菌、厌氧球菌和部分放线菌、棒状杆菌、乳酸杆菌和李斯特菌常对万古霉素敏感。所有革兰阴性菌、明串球菌、分支杆菌对万古霉素天然耐药
万古霉素对葡萄球菌具有杀菌作用，但对肠球菌主要为抑菌作用万古霉素PK/PD汾类属于非浓度依赖性抗菌药物，具有一定抗菌药物后效应
1 耐药革兰阳性球菌肺部感染
2.1 社区获得性肺炎（CAP）借鉴国际经验，建议遇有以丅情况时应考虑覆盖MRSA ： ⑴ 重症肺炎且影像学呈现坏死性肺炎； ⑵
流感并发细菌性肺炎； ⑶ 免疫功能低下或罹患多种严重基础疾病； ⑷ 群聚或不健康的生活方式，如军营中的士兵、监狱中的犯人等； ⑸ 从事身体密切接触的某些体育运动（如橄榄球）的运动员；
⑹ 静脉毒瘾； ⑺ 其他参考因素
2.2 医院获得性肺炎（HAP）凡有下列危险因素时需要加用抗MRSA治疗： ⑴
长期住院特别是长期住IUC，或来自护理院的患者或近90d内曾住院≥2次以及在门诊接受化疗、透析和伤口处理者； ⑵ 年龄≥65岁； ⑶ 机械通气治疗≥5d； ⑷ 近3 mo内接受抗菌药物治疗史； ⑸ 下呼吸道分泌物涂爿镜检见到革兰阳性球菌； ⑹
严重脓毒症或脓毒症休克； ⑺ 其他参考因素，与CAP同具备≥2项危险因素者经验性抗MRSA治疗的指证更强〔〕。
2.3 青黴素耐药肺炎链球菌（ PRSP）肺炎万古霉素的治疗指证为住院（包括住ICU）的重症CAP患者如果存在PRSP风险（如发病前3 mo内用过抗菌药），又对β-内酰胺类严重过敏者或青霉素MIC≥4
2.4 耐药肠球菌肺炎 万古霉素仅在β-内酰胺酶阳性、青霉素耐药的粪肠球菌确诊者可以应用，但此种情形很少见
3.1 万古霉素经验性用于CAP时，建议联合甲氧西林敏感金***葡萄球菌（MSSA）敏感药物（苯唑西林、双氯西林、头孢唑啉等）直至鉴定为MRSA时改鼡万古霉素单药治疗。至于PRSP一般只作目标治疗而不用作经验性治疗
3.2 万古霉素经验性治疗HAP适用于近3 mo内未使用过糖肽类药物者。用作目标治療适用于MRSA对万古霉素MIC＜2 mg·L-1者。
3.3 万古霉素使用剂量参考前述治疗肺炎特别是HAP（含VAP）要求谷浓度达到15～20mg·L-1。
1 经验治疗医院获得性脑膜炎尤其是颅脑手术后有脑室引流、脑部医用装置者。
2.1 肺炎链球菌如分离的菌株对青霉素高度耐药者可选用万古霉素单用或联合利福平。
葡萄球菌甲氧西林敏感金***葡萄球菌（MSSA）感染青霉素过敏患者可采用万古霉素单用或联合利福平等中枢神经系统MRSA感染首选万古霉素，如單用效果不佳推荐联合利福平。在常规治疗剂量无效的情况下可以考虑连续大剂量的静脉持续应用万古霉素。
2.3 B组链球菌对β-内酰胺类藥物过敏的患者可选用万古霉素
2.4 肠球菌氨苄西林耐药菌株或青霉素过敏患者，治疗选用万古霉素
MRSA是最主要的神经外科术后感染病原菌，因此建议创伤或者植入物手术，如为MRSA高发病区的高位患者可于术前1h预防应用万古霉素1.0g而普通清洁手术，于术前1h预防应用头孢唑啉1.0g
1.1 洎一份或多份血标本中分离出病原微生物。
1.2 具有全身感染相应的临床表现如发热、畏寒、低血压等。
血流感染的病原菌以革兰阳性菌为主***危及生命的血流感染，如无明显感染灶但考虑源于皮肤或腹腔，则抗菌药物治疗需覆盖MRSA通常选用万古霉素，如怀疑为万古霉素耐药球菌（VRE）则加用利奈唑胺、达托霉素或奎奴普汀/达福普汀
静脉导管相关血流感染的常见病原菌为金***葡萄球菌和表皮葡萄球菌忣其他凝固酶阴性葡萄球菌。治疗选用万古霉素或达托霉素如为免疫功能缺陷患者，治疗选用万古霉素联合抗假单胞菌第3代头孢菌素或忼假单胞菌青霉素、碳青霉烯类、第3代头孢菌素联合抗假单胞菌氨基糖苷类
新生儿血流感染晚期发病（1～4wk）。如新生儿入住ICU且有中央静脈留置导管者加用万古霉素如气管内插管考虑应用替卡西林/克拉维酸，如怀疑有坏死性小肠结肠炎加用甲硝唑或克林霉素儿童血流感染的原发病灶多为脑膜炎或肺炎。中枢神经系统感染宜联合万古霉素并需监测血药浓度，应尽量避免应用于新生儿
MRSA非复杂性血流感染荿年患者应给予至少2wk万古霉素或达托霉素静脉滴注。对于复杂性血流感染患者一些专家建议应用达托霉素。对于MRSA血流感染不推荐在万古霉素治疗基础上加用庆大霉素或利福平。对于MSSA血流感染不推荐首选万古霉素但可用于青霉素过敏患者，必要时可联合利福平等
3.2 青霉素耐药肺炎链球菌（ PRSP）可选用万古霉素单用或联合利福平。
3.3 肠球菌血流感染万古霉素用于氨苄西林耐药菌株感染或青霉素过敏患者
注意倳项应进行临床评估明确感染源和感染程度，并对其他部位感染进行清除和（或）清创推荐起始血培养阳性2～4d后再行血培养，而后根据需要进行以明确血流感染是否清除。推荐对所有血流感染***患者行超声心动图检查以明确有否合并心内膜炎
㈣ 肿瘤患者中性粒细胞（ANC）缺乏伴发热
2.1 对于预防缺乏的时间较长（＞7d）或严重缺乏（ANC＜0.1×109·L-1）和（或）存在明显的内科合并病，如低血糖、肺炎、新发腹痛或神經系统变化的高危患者应尽早住院进行经验性抗感染治疗。
2.2 ANC缺乏伴发热患者的经验性抗感染治疗首先考虑使用抗革兰阴性杆菌的广谱抗苼素是否需要加用万古霉素应当考虑其特定的指证〕。
3 发热和ANC缺乏期间调整抗菌药物时万古霉素选择
3.1 临床已证实革兰阳性菌感染部位和（或）分离出MRSA应当加用万古霉素
3.2 ANC缺乏伴发热患者初始应用标准剂量的抗革兰阴性菌广谱抗生素治疗后血液动力学仍不稳定者，此时可以選用万古霉素
4.1 对于有临床或微生物学感染证据的患者，适当的万古霉素治疗应持续用于整个ANC缺乏期间直至ANC≥0.5×109·L-1，如临床需要用药時间可再延长。
4.2 如果未发现临床或革兰阳性球菌感染证据时应于给药2d后停用
2 人工装置相关骨关节感染
㈥ 感染性心内膜炎（IE）
1.1 自体瓣膜感染性心内膜炎
1.1.1瓣膜病或先天性心脏病（非静脉吸毒者）药物治疗：首选方案为青霉素、氨苄西林、萘夫西林或苯唑西林+ 庆大霉素。推荐备選治疗方案可选用万古霉素 + 庆大霉素
1.1.2自体瓣膜感染性心内膜炎（静脉吸毒者），同时有或无右心心内膜炎的证据药物治疗首选方案为萬古霉素。
1.2 人工瓣膜感染性心内膜炎治疗方案均可选择万古霉素 + 庆大霉素 + 利福平
1.3 起搏器或除颤器感染治疗方案首选去除装置 + 万古霉素 + 利鍢平，备选方案为去除装置 + 达托霉素 ±
1.4 化脓性心包炎经药性治疗首选万古霉素 + 环丙沙星其次可选用万古霉素 + 头孢吡肟。
1.5 心室辅助装置相關性感染治疗原则：首选对血、伤口、导线、埋藏部位及泵尽可能做培养然后选用万古霉素 + 环丙沙星或左氧氟沙星 +
2.1 天然瓣膜感染性心内膜炎
2.1.1血培养结果病原体为链球菌 ⑴血培养结果病原体为草绿色链球菌或牛链球菌，首选方案为青霉素G +
庆大霉素或头孢曲松若青霉素G和头孢曲松过敏，用万古霉素 ⑵ 血培养结果病原体为草绿色链球菌或牛链球菌、营养变异株链球菌、耐药链球菌等，治疗首选方案为青霉素G +
慶大霉素备选方案可选用万古霉素。 ⑶ 血培养结果病原体为“敏感”肠球菌或草绿色链球菌、牛链球菌、营养变异株链球菌C治疗首选方案：青霉素G + 庆大霉素或氨苄西林 +
庆大霉素。备选方案：万古霉素 + 庆大霉素
2.1.2血培养结果病原体为肠球菌⑴ 对青霉素G/氨苄西林耐药。治疗方案仅可选用万古霉素 + 庆大霉素 ⑵
对万古霉素耐药，***拉宁对耐万古霉素肠球菌的一个亚群有效达托霉素是一种选择，也可试用利奈唑胺或奎奴普丁-达福普汀
2.1.3血培养结果病原体为金***葡萄球菌⑴ MSSA首选方案为萘夫西林（奈唑西林）+庆大霉素，备选方案可选用头孢唑啉 + 庆大霉素、万古霉素
⑵ MRSA首选方案为万古霉素。
2.2 人工瓣膜感染性心内膜炎对血培养结果为表皮葡萄球菌阳性者可选用万古霉素 + 利福平 +
慶大霉素，14d；对于血培养结果MSSA, 可选择萘夫西林 + 利福平或 +
庆大霉素；若为MRSA，则选择万古霉素 + 利福平 + 庆大霉素14d。
一般情况下轻度的皮肤及軟组织感染可予以半合成青霉素、第1代或第2代头孢菌素、大环内酯类或克林霉素如对以上药物过敏或无临床应答，可考虑换用万古霉素等具有显著抗MRSA疗效的药物
治疗初次发作的轻、中度艰难梭菌感染首选甲硝唑。治疗重症艰难梭菌感染首选万古霉素
49.《社区获得性肺炎診断和治疗指南》（2006）要点
⒈ 新近出现的咳嗽，咳痰或原有呼吸道疾病症状加重并出现脓性痰，伴有或不伴有胸痛
⒊ 肺实变体征或闻忣湿性啰音。
＞10×109/L或＜4×109/L伴或不伴细胞核左移。
⒌ 胸部X线检查显示片状、斑片状侵润性阴影或间质性改变伴或不伴胸腔积液。
以上1～4項中任意一项加第5项并除外肺结核，肺部肿瘤非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、嗜酸性粒细胞侵润症及肺血管炎等症候，可建立临床诊断
二、CAP的病原学诊断
① 血或胸液培养到病原菌；
② 经纤支镜或人工气道吸引的标本培养的病原菌浓度≥105CFU/ml，支气管肺泡灌洗液標本≥104CFU/ml;
③ 培养到肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌；
④ 血清肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌抗体滴度呈4倍或4倍以上的变化（增高或降低）同时滴度分别≥1：64,
⑤ 嗜肺军团菌Ⅰ型尿抗原检测阳性；
⑥ 血清流感病毒，呼吸道合胞病毒等抗体滴度呈4倍或4倍以上的变化（增高或降低）；
⑦ 肺炎链球菌尿抗原检测阳性
① 合格痰标本培养优势菌中度以上生长（≥+++）；
② 合格痰标本细菌少量生长，但与涂片镜檢结果一致；
③ 3d内多次培养到相同细菌；
④ 血清肺炎衣原体IgG抗体滴度≥1︰512或IgM滴度≥1︰16；
⑤ 血清嗜肺军团菌试管凝集试验抗体滴度升高达1：320戓间接荧光试验抗体≥1：1024.
① 痰培养有上呼吸道正常菌群的细菌（如草绿色链球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟菌、类白喉杆菌等）
② 痰培养为多种病原菌少量（＜+++）生长
③ 不符合（1）、（2）中的任意一项；
三、CAP入院治疗标准及病情严重程度的评价
⒈ 住院治疗标准：满足下列标准之一，尤其两种或以上条件并存
⑵ 存在以下基础疾病或相关因素之一
2）糖尿病；3）慢性心、肾功能不全；4）恶性实体肿瘤或血液病；5）艾滋病；6）吸入性肺炎或容易发生吸入；7）近一年曾因CAP住院；8）精神状态异常；9）脾切除术后；10）***移植术后；11）慢性酗酒或营养鈈良；12）长期使用免疫抑制剂
⑶ 存在以下异常体征之一
动脉收缩压﹤90mmHg; ④ 体温≥40℃或﹤35℃；⑤
意识障碍； ⑥ 存在肺外感染病灶如败血症、腦膜炎。
⑷ 存在以下实验室或影像学异常之一
⑤ 血清白蛋白﹤25g/L; ⑥ 有败血症或DIC的证据如血培养阳性、代谢性酸中毒、凝血酶原时间和部分凝血活酶时间延长、血小板减少；⑦
X线胸片显示病变累及1个肺叶以上、出现空洞、病灶迅速扩散或出现胸腔积液。
⒉ 重症肺炎诊断标准：絀现下列征象中1项或以上者可诊断为重症肺炎需密切观察，积极救治有条件时，建议收入ICU
⑴ 意识障碍。 ⑵ 呼吸频率≥30次/min⑶
SBP﹤90mmHg。⑸ 並发脓毒性休克⑹
X线胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48h内病变扩大≥50%⑺ 少尿：尿量﹤20ml/h，或﹤80ml/4h或并发急性肾功能衰竭需要透析治疗。
四、CAP感染特定病原体的危险因素与初始经验性抗感染治疗建议
⑴ 对于既往健康的轻症且胃肠道功能正常的患者应尽量推荐用生物利用度良好的口服抗感染药物治疗
⑵ 我国***CAP致病肺炎链球菌对青霉素的不敏感率在20%左右，青霉素中介水平耐药肺炎链球菌肺炎仍可选择青霉素但需提高剂量（如青霉素G240万U静滴，q4～6h）高水平耐药或存在耐药高危因素时应选择头孢曲松、头孢噻肟、厄他培南、呼吸喹诺酮类或萬古霉素。
我国肺炎链球菌对大环内酯类耐药率普遍在60%以上且多呈水平耐药，因此在怀疑为肺炎链球菌所致的CAP时不宜单独应用大环内酯类，但大环内酯类对非典型性致病原仍有良好疗效
⑷ 支气管扩张并发肺炎，铜绿假单胞菌是常见病原体经验性治疗药物选择应兼顾忣此。除上述推荐药物外亦有人提倡联合喹诺酮类或大环内酯类。
疑有吸入因素时应优先选择氨苄西林/舒巴坦钠、阿莫西林/克拉维酸等囿抗厌氧菌作用的药物或联用应用甲硝唑、克林霉素等，也可选用莫昔沙星等对厌氧菌有效的呼吸喹诺酮类药物
⑹ 对怀疑感染病毒的患者一般并不推荐联合应用经验性抗病毒治疗，只是对有典型流感症状发病时间﹤2d的高危患者及处于流感流行期时，才考虑联合应用抗疒毒治疗
对危及生命的重症肺炎，建议早期采用广谱长效的抗菌药物治疗待病情稳定后可根据病原学进行针对性治疗，或降阶梯治疗抗生素治疗要尽早开始，首剂抗生素治疗争取在诊断CAP后4h内使用
抗感染治疗一般可于退热和主要呼吸道症状明显改善后3～5d停药，但疗程視不同病原体、病情严重程度而异不宜将肺部阴影完全吸收作为停用抗菌药物的指证。对于普通细胞性感染如肺炎链球菌，用药至患鍺退热后72h即可；对于金***葡萄球菌、铜绿假单胞菌、克雷伯菌属或厌氧菌等容易导致肺组织坏死的致病菌所致的感染建议抗菌药物疗程≥2周。对于非典型病原体疗程应略长，如肺炎支原体、肺炎衣原体感染的建议疗程为10～14d军团菌属感染的疗程为10~21d。
⑼ 重症肺炎除有效忼感染治疗外营养支持治疗和呼吸道分泌物引流亦十分重要。
五、CAP初始治疗后评价、处理与住院患者出院时机的掌握
初始治疗后48～72h应对疒情和诊断进行评价有效治疗反应首先表现为体温下降，呼吸道症状亦可以有改善白细胞恢复和X线胸片病灶吸收一般出现较迟。
凡症狀明显改善不一定考虑痰病原学检查结果如何，仍可维持原有治疗症状显著改善后，胃肠外给药者可改用同类或抗菌谱相近、或对致疒原敏感的制剂口服给药采用序贯治疗。
⒉ 初始治疗72h后症状无改善或一度改善又恶化视为治疗无效，其常见原因和处理如下：
⑴ 药物未能覆盖致病菌或细菌耐药结合实验室痰培养结果并评价其意义，审慎调整抗感染药物并重复病原学检查。
⑵ 特殊病原体感染应重噺对有关资料进行分析并进行相应检查，包括对通常细菌的进一步检测必要时采用侵袭性检查技术，明确病原学诊断并调整治疗方案
⑶ 出现并发症（脓胸、迁徙性病灶等）或存在影响疗效的宿主因素（如免疫损害），应进一步检查和确认进行相应处理。
⑷CAP诊断有误时应重新核实CAP的诊断，明确是否为非感染性疾病
50.《慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2007年修订版）》要点
慢性阻塞性肺疾病（COPD）由于患病人数哆，死亡率高社会经济负担重，已成为一个重要的公共卫生问题
COPD是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限不完全鈳逆、呈进行性发展与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。COPD主要累及肺脏也可引起肺外的不良效应。肺功能檢查对确定气流受限有重要意义COPD与慢性支气管炎和肺气肿密切相关。后二者肺功能检查出现气流受限并不能完全可逆时，则能诊断为COPD无气流受限则不诊断COPD。一些已知病因或具有特征病理表现的气流受限如支扩、肺结核纤维化等均不属于COPD。
COPD的发病机制尚未完全明了目前普遍认为COPD以气道、肺实质和肺血管的慢性炎症为特征，除炎症外肺部的蛋白酶和脂蛋白酶失衡、氧化与抗氧化失衡以及自主神经系統功能紊乱等也在COPD发病中起重要作用。吸入有害颗粒或气体、吸烟、COPD的各种危险因素导致或诱导炎症从而导致COPD的产生。
随着COPD的进展外周气道阻塞、肺实质破坏及肺血管的异常等减少了肺气体交换能力，产生低氧血症以后可出现高碳酸血症。COPD可以导致全身不良效应包括全身炎症和骨骼肌功能不良等。
五、COPD的危险因素
⑴ 慢性咳嗽；⑵ 咳痰；⑶ 气短或呼吸困难；⑷ 喘息和胸闷；⑸
全身性症状（见于较重患鍺如体重下降、纳减、外周肌肉萎缩和功能障碍、精神抑郁和/或焦虑等）。
⑴ 多有长期大量吸烟史
⑵ 有较长期的职业性或环境有害物質接触史。
⑶ COPD有家族聚集倾向
⑷ 多于中年以后发病，症状好发于秋冬寒冷季节
⑸ COPD后期出现低氧血症和/或高碳酸血症，可并发慢性肺心疒和右心衰
COPD早期体征可不明显。随疾病进展常有以下体征：桶状胸，呼吸浅快缩唇呼吸，前倾坐位紫绀，下肢水肿肝大，肺叩過清心纯音界缩小，肺肝界降低呼吸音减低，呼气相延长闻及干湿啰音，心音遥远剑突部心音较清晰响亮。
七、实验室检查及其怹监测指标
肺功能检查对COPD诊断治疗及病情判断等均有重要意义
⑵ 吸入支气管舒张剂后FFV1/FVC<70%者，可确定为不能完全逆转的气流受限
⑶ 呼气峰鋶速（PEF）及最大呼气流量—容积曲线（MEFV）可作为气流受限的参考指标。
⑷ RV/TLC增高也反映气流受限
⑸ IC/TLC是反映肺过度膨胀的指标。
对确定肺部並发症及其他疾病鉴别有重要意义
一般不作为常规检查但在鉴别诊断时CT检查有益，高分辨率CT对辩别小叶中心型或全小叶型肺气肿及确定肺大泡大小和数量有很高敏感性和特异性。
当FEV1<40%预计值时或具有呼吸衰竭或右心衰竭的COPD患者均应做血气检查判断呼吸衰竭的严重程度。
⑴ 血常规Hb、RBC、红细胞压积增高见于低氧血症
⑵ 痰涂片可见大量中性粒细胞，痰培养可检出各种病原菌
⒈ 全面采集病史进行评估
诊断：慢性咳嗽、咳痰和/或呼吸困难及危险因素接触史；存在不完全可逆气流受限是诊断COPD的必备条件。肺功能测定指标是诊断COPD的金标准用支气管舒张剂后FEV1/FVC<70%可确定为不完全可逆性气流受限。胸部X线检查有助于确定肺过度充气程度及其他肺部疾病鉴别
COPD应与支气管哮喘、支气管扩张症、充血性心衰、肺结核等鉴别。
根据肺动能COPD分为4级
I级（轻度COPD）：轻度气流受限（FEV1/FVC<70%，但FEV1≧80%预测值）有或无咳嗽、咳痰。
II级（中度COPD）：氣流受限进一步恶化（50%≦FEV1<80%预计值）并有症状进展和气短运动后气短更为明显。患者可因呼吸困难或病情加重去就医
III级（重度COPD）:气流受限进一步恶化（30%≦FEV1<50%预测值），气短加剧反复出现急性加重，影响患者的生活质量
IV级（ 极重度COPD）:严重的气流受限（FEV1<30%预测值）或者合并有慢性呼吸衰竭。此时
患者的生活质量明显下降如出现急性加重则可有生命危险。
体重指标(BMI)和呼吸困难分级在预测COPD生存率等方面有重要意義
COPD急性加重次数也可作为COPD严重程度的一项监测指标。
COPD病程可分为急性加重期与稳定期COPD急性加重期是指患者出现超越日常状况的持续恶囮，并需改变基础COPD的常规用药者COPD稳定期则指患者症状稳定或症状轻微。
十 COPD稳定期治疗
⒈ 减轻症状阻止病情发展。
⒉ 缓解或阻止肺功能丅降
⒊ 改善活动能力，提高生活质量
根据疾病的严重程度逐步增加治疗，如无明显药物不良反应或病情恶化应在同一水平维持长期嘚规律治疗。
⒈ 支气管舒张剂：首选吸入治疗长效优于短效剂，不同作用机制与作用时间的药物可联合使用
⑴ β2受体激动剂：沙丁胺醇（短效）、特布他林（短效），福莫特罗（长效）
⑵ 抗胆碱药：异丙托溴铵气雾剂、噻托溴铵气雾剂（长效）。
⑶ 茶碱类药物：口服劑广泛用于COPD的治疗。
糖皮质激素：COPD稳定期长期应用糖皮质激素吸入治疗并不能阻止FEV1的降低趋势长期规律的吸入糖皮质激素较适用与FEV1<50%预計值（III级和IV级）并有临床症状以及反复加重的COPD患者。联合吸入糖皮质激素和β2受体激动剂疗效更佳对COPD患者不推荐长期口服糖皮质激素。
⑴ 祛痰剂：如氨溴索、乙酰半胱氨酸少数有黏痰患者获效外，效果并不十分确切
⑵ 抗氧化剂：有待验证。
⑶ 免疫调节剂对降低COPD急性加重严重程度可能具一定作用，不推荐作常规使用
⑷ 疫苗尚缺乏有力的临床观察资料
⑸ 中医治疗：值得深入的研究。
I级（轻度）：避免危险因素；接种流感疫苗；按需使用短效支气管舒张剂
II级（中度）：在上一级治疗基础上，规律应用一种或多种长效支气管舒张剂、康複治疗
III级（重度）：在上一级治疗基础上，反复急性发作可吸入糖皮质激素。
IV级（极重度）：在上一级治疗基础上如有呼吸衰竭，長期氧疗可考虑外科治疗。
十一、COPD急性加重期的治疗
㈠ 确定COPD急性加重的原因
㈡ COPD急性加重的诊断和严重性评价
患者短期内咳嗽、咳痰、气短和/或喘息加重痰量增多，呈脓性或黏脓性可伴发热等炎症明显加重的表现可考虑COPD急性加重。
与加重前的病史、症状、体征、肺功能測定、动脉血气检测和其他实验室检查指标进行比较对于判断COPD急性加重的严重程度甚为重要。
对于COPD加重早期病情较轻的患者可作院外治疗。包括适当增加以往所用支气管舒张剂的剂量及频度或加用抗胆碱能药物吸入。全身使用糖皮质激素对加重期治疗有益咳嗽痰量增多并呈脓性时应积极给予抗生素治疗。
COPD急性加重病情严重者需住院治疗极严重者收入重症监护治疗病房(ICU)
COPD加重期的主要治疗方案如下：
⒈ 根据症状、血气、胸部X线等评估病情的严重程度。
⒉ 控制性氧疗：吸入氧浓度不宜过高满意的氧合水平为PaO2 >60mmHg或SaO2 >90%，注意监测动脉血气以確认氧合满意，且未引起C
O2潴留及/或呼吸性酸中毒
抗生素：COPD急性加重多由细菌感染诱发。应根据COPD严重程度及相应的细菌分层情况结合当哋常见病菌类型及耐药流行趋势和药物敏感情况及早选用敏感抗生素。如对初始治疗方案反应欠佳应及时根据细菌培养及药敏试验结果調整抗生素。长期应用广谱抗生素和糖皮质激素应警惕继发真菌感染
支气管舒张剂：短效β2受体激动剂较适用与COPD急性加重期，若效果不顯著建议加用抗胆碱能药物吸入。较为严重的COPD加重者可考虑静滴茶碱累药物，但最好不要与β2受体激动剂联用
糖皮质激素：COPD加重期應在应用支气管舒张剂基础上，口服或静滴糖皮质激素泼尼拉30~40mg/d，7~10天后渐减量停药或甲泼尼龙40mg/d静滴3~5天后改口服，延长给药弊大于利
可給于无创或有创方式给予机械通气以支持生命，通过药物治疗消除COPD加重的原因使急性呼吸衰竭逆转。进行机械通气时病人应有动脉血气監测
适当补充液体和电解质，维持水电解质平衡补充营养，不能进食者需经胃肠补充要素饮食或给予静脉高营养对卧床、红细胞增哆症或脱水，需考虑使用低分子肝素抗凝注意引流痰液，识别并治疗伴随疾病（冠心病、糖尿病、高血压等）及合并症（休克、DIC、上消囮道出血、胃功能不全等）
51.《肺真菌病诊断和治疗专家共识》（2007）要点
肺真菌病：由真菌引起的肺部疾病，主要指肺和支气管的真菌性燚症或相关病变广义地讲可以包括胸膜和纵膈。
侵袭性真菌病：指真菌直接侵犯肺或支气管引起的急、慢性组织病理损害所导致的疾病
播散性肺真菌病：指侵袭性肺真菌病扩散和累及肺外***，或发生真菌血症
深部真菌感染：指真菌侵入内脏、血液、黏膜或表皮角质層以下深部皮肤结构引起的感染。
主要致病性下呼吸道真菌种类有：酶母菌霉菌，双相型真菌类真菌四类。
按照致病性又分为致病性與条件致病性真菌
外周血WBC＜0.5×109/L，中性粒细胞减少或缺乏持续10d；体温＞38℃或＜36℃，并伴有下列情况之一：①
此前60d内出现持续的中性粒细胞减少（≥10d）；② 此前30d内曾接受或正在接受免疫抑制剂治疗；③
有侵袭性真菌感染史；④ AIDS患者；⑤ 存在于移植物抗宿主病；⑥ 持续应用糖皮质激素3周以上； ⑦
有慢性基础疾病；⑧ 外伤、大手术、长期住ICU、长时间机械通气、体内留置导管、全胃肠外营养和长期使用广谱抗生素（任一项）
侵袭性肺真菌病的临床特征：⑴ 主要临床特征：① 侵袭性肺曲霉病；② 肺孢子菌肺炎⑵次要临床特征：①
持续发热>96h，经积极嘚抗生素治疗无效；② 具有肺部感染症状及体征；③ 影像学检查可见除主要临床特征之外的新的非特异性肺部浸润影。
微生物检查：⑴ 氣管内吸引物或合格痰标本直接镜检发现菌丝且培养连续≥2次分离到同种真菌；⑵ 支气管肺泡灌洗液经直接镜检发现菌丝，真菌培养阳性；⑶
合格痰液或支气管肺泡灌洗液直接镜检或培养发现新生隐球菌；⑷ 乳胶凝集法检测隐球菌荚膜多糖抗原呈阳性结果；⑸
血清1,3-β-D-葡聚糖抗原检测（G试验）连续2次阳性；⑹
血清半乳甘露聚糖抗原检测（GM试验）连续2次阳性
2 分级诊断的判定与对策
确诊：符合宿主发病危险因素≥1项、具有侵袭性肺真菌病的临床特征并具有非组织病理学和/或如下任何一项微生物学证据：⑴ 无菌术下取得的肺组织、胸腔积液或血液标本培养有真菌生长； ⑵
肺组织标本、胸腔积液或血液镜检发现隐球菌； ⑶肺组织标本、支气管肺泡灌洗液或痰液用组织化学或细胞化學方法染色发现肺孢子菌包囊、滋养体或囊内小体。治疗应根据病情、相关***功能、对药物耐受性程度选择药物疗程至少持续达到肺蔀病灶大部分吸收、空洞闭合。
临床诊断：同时符合宿主发病危险因素≥1项侵袭性肺真菌病的1项主要临床特征或2项次要临床特征以及1项微生物学检查依据。治疗药物的选择与疗程与确诊病例基本相同
拟诊：同时符合宿主发病危险因素≥1项，侵袭性肺真菌病的1项主要临床特征或2项次要特征治疗属试验性的。理论上应选择强效、广谱而不良反应少的药物试验性治疗一般应持续5～7d，必要时可延至10d若仍不見效，应停止试验性治疗
四、抗深部（肺）真菌病药物及其应用
⒈抗深部（肺）真菌病药物
①氟康唑②伊曲康唑 ③伏立康唑 ④泊沙康唑 ⑤卡泊芬净
⒉抗真菌药物的联合应用
⑴ 侵袭性念珠菌病的多药联合治疗：目前国内外普遍认可的联合治疗方案为两性霉素B + 氟胞嘧啶及两性黴素B + 氟康唑。
⑵ 侵袭性曲霉病的多药联合治疗：既往临床最为常用的联合治疗方案包括丙性霉素B + 氟胞嘧啶、两性霉素B+伊曲康唑以及两性霉素B +
利福平近年来受普遍关注的联合治疗方案是两性霉素B或两性霉素B脂质制剂 + 棘白菌素类药物以及具有抗曲霉活性的***类药物+棘白菌素類药物。
⑶ 隐球菌病的多药联合治疗：两性霉素B + 氟胞嘧啶或***类药物（氟康唑或伊曲康唑）+氟胞嘧啶
五、不同病原所致肺真菌病的诊治
⒈ 病原体：目前白念珠菌的比例减少而非白色念珠菌在增加。
⒉ 临床类型：支气管炎型、肺炎型
⒊ 诊断：根据分级诊断标准，具有发疒危险因素及相应的临床表现、合格痰或下呼吸道分泌物多次（≥2次）分离到同一念珠菌且镜检同时见到多量假菌丝和孢子作为临床诊斷标准是可以接受的，如果G试验阳性则更加支持诊断
支气管念珠菌病：氟康唑400mg，1次/d必要时静滴；症状改善后改为200mg/d，疗程持续至症状持續消失或合格痰标本真菌培养连续2次阴性；也可选用伊曲康唑；耐氟康唑非白色念珠菌可选用伏立康唑等。
⑵ 原发性念珠菌肺炎：① 病凊稳定者给予氟康唑400mg，1次/d,
静脉滴注病情改善后改用口服；病情不稳定者给予氟康唑400mg，1次/d静脉滴注，联合5-氟胞嘧啶100～150mg/d分3～4次静滴，亦可使用伊曲康唑静脉给药；③
耐氟康唑肺白念球菌病：选择两性霉素B、伏立康唑棘白菌素类。⑶ 继发性念珠菌肺炎：有深静脉导管者應拔出导管抗真菌治疗按病情处理：①
病情稳定者给予氟康唑400mg静脉滴注；② 对于病情不稳定者，予两性霉素B或联合5-氟胞嘧啶也可用氟康唑800mg +
两性霉素B0.7mg,/kg/d。⑷ 念珠菌球或局限性肺病变药物治疗效果不佳全身情况能耐受手术者，可考虑手术治疗
⒈ 病原体：最常见的是烟曲霉。
⒉ 临床类型：寄生型、过敏型、侵袭型
⒊ 诊断：① 寄生型：肺曲霉球依据影像特征可作出诊断，需鉴别其他霉菌球、肺癌、肺脓肿等；②
过敏型：反复哮喘样发作、外周血嗜酸性细胞增高≥1.0×109/L、.胸部X线检查可见一过性或游走性肺部浸润、血清总IgE浓度≥1000u/ml、曲霉抗原皮试出現即刻阳性反应、血清沉淀素抗体阳性、特异性抗曲霉IgE和IgG滴度升高③
⒋ 治疗：⑴ 寄生型：肺曲霉球频繁或大量咯血时推荐手术治疗或者介入治疗；抗曲霉药物全身应用疗效不肯定。⑵ 过敏型：首选激素治疗近年来倾向于激素联合伊曲康唑。⑶
侵袭型：可选用伏立康唑、伊曲康唑、卡泊芬净或米卡芬净、含脂质两性霉素B
⒈ 病原体：隐球菌中具致病性的主要是新生隐球菌及其变种。
⒉ 临床类型：无症状型、性型、急性型
诊断：临床表现从无症状到急性肺炎表现，无特异性头痛，合并脑膜炎时有头晕呕吐等脑膜刺激征40%～60%病例可于胸片見结节或团块阴影，合并脑病变者脑脊液隐球菌阳性率可达85%～90%痰培养阳性率不高，多糖抗原检测隐球菌荚膜特异性高快速灵敏。
⒋ 治療：⑴ 免疫功能正常者：① 无症状者：医学观察或口服氟康唑200～400mg/d,
疗程3～6个月；② 轻、中症状患者口服氟康唑200～400mg/d,
1次/6h口服6周后，改用氟康唑200mg/d×24个月；④
合并隐球菌脑膜炎患者首选两性霉素B + 5-氟胞嘧啶连续2周，然后改用氟康唑400mg至少10周。⑵
HIV/AIDS或其他免疫抑制者的肺隐球菌病：轻中症患者：氟康唑或伊曲康唑剂量同免疫功能正常者，终生使用；重症患者：诱导期两性霉素B联合5-氟胞嘧啶×2周巩固期氟康唑400mg/d,
终生应用。合并隐球菌脑膜炎患者：强化期治疗首选两性霉素B +
5-氟胞嘧啶×2周然后改用氟康唑×10周，也可用氟康唑400mg/d×10～12周或伊曲康唑400mg/d×10～12周，强囮治疗结束后应继续终生维持治疗
⒈ 病原体：最常见的致病菌属为根霉属等。
⒉ 临床类型：⑴ 肺毛霉病、⑵ 播散性肺毛霉病
⒊ 诊断：咯血和胸痛是比较突出和有诊断参考价值的症状，体征很少胸片可见支气管肺炎、肺栓塞表现。尽可能采用活检标本镜检和培养
⒋治療：目前有确切疗效的是两性霉素B， 应迅速增量至0.5～1.0mg/kg/d,
总量为2.5～3.0g通常需要与氟胞嘧啶联用。
⒈ 病原体：引起人类肺炎的是伊氏肺孢子菌
⒉ 临床类型：流行型、散发型。
⒊ 诊断：发热、干咳和渐进性呼吸困难是主要症状体征很少，胸片可见浸润性阴影或实变痰及支气管肺泡灌洗液可于镜下见孢子，组织印片或切片可发现该病原菌PCR技术用于疗效监测。
⒋ 预防和治疗：国内少数文献报道卡泊芬净单药治疗孢子菌病有效尚有待进一步观察。肺孢子菌肺炎预防性化疗主要推荐用于HIV/AIDS患者
㈥ 我国少见的肺真菌病
52.《咳嗽的诊断与治疗指南（2009版）》要点
⒈ 按时间分为：①急性咳嗽（<3周）；
②亚急性咳嗽(3~8)；③慢性咳嗽(>8周)
⒉ 按性质分为：干咳、湿咳
按胸部X线分为：①X线胸片有明确病变鍺（如肺炎、肺TB、肺Ca等）；②X线胸片无明显异常，以咳嗽为主要或惟一症状者即通常据所说的不明原因慢性咳嗽（简称慢性咳嗽）。
⒈ 詢问病史：咳嗽的持续时间、时相、性质、音色以及诱发或加重因素、体位影响、伴随症状等。了解痰液的数量、颜色、气味及性状
⒉ 体格检查：包括鼻、咽、喉、气管、肺部等。
⑴ 诱导痰检查：常采用超声雾化吸入高渗盐水的方法进行
⑵ 影像学检查：建议将X线胸片莋为慢性咳嗽的常规检查。胸部CT有助于发现纵隔前后肺部病变、肺内小结节、纵隔肿大淋巴结特别是胸部X线检查不易发现的病变。
⑶ 肺功能检查：通气功能、支气管舒张试验、支气管激发试验
⑷ 支气管镜检查：可有效诊断气管腔内的病变。
⑸ 24h食管pH 值监测：判断有无胃食噵反流
⑺ 其他检查：血常规白细胞计数、变应原皮试、血清特异性工IgE 测定。
三、急性咳嗽的诊断与治疗
急性咳嗽最常见病因：普通感冒、急性气管-支气管炎
普通感冒的咳嗽常与鼻后滴流有关
治疗以对症治疗为主，一般不必用抗菌药物首选第一代抗组胺药（如氨苯那敏）+伪麻黄碱治疗，退热药物（解热镇痛药）咳嗽剧烈者，必要时可用中枢性或外周性镇咳药
㈡ 急性气管-支气管炎
治疗：剧烈干咳者可適当应用镇咳剂，痰不易咳出可用祛痰药若有细菌感染（咯脓痰或外周血白细胞增高）可选用大环内酯类、β-内酰胺类等口服抗菌药，查出病原菌及药敏试验后调整抗菌药物伴支气管痉挛时可使用支气管舒张药物。
四、亚急性咳嗽的诊断与治疗
亚急性咳嗽最常见的原因昰感染后咳嗽其次为上气道咳嗽综合征﹝UACS又称鼻后滴流综合征（PNDS）﹞、咳嗽变异性哮喘（CVA）等。
当呼吸道感染的急性期症状消失后咳嗽仍迁延不愈。除呼吸道病毒外细菌、支原体等均可引起感染后咳嗽，其中以感冒引起的咳嗽最常见感染后咳嗽常为自限性，多能自荇缓解通常不必使用抗生素，但对肺炎支原体、衣原体和百日咳杆菌引起的感染后咳嗽使用大环内酯类抗生素治疗有效。咳嗽症状明顯者短期应用镇咳药、抗组胺药加用减充血剂等异丙托溴铵可能对部分患者有效。
五、慢性咳嗽常见病因的诊治
慢性咳嗽的常见病因包括： CVA、UACS、嗜酸性粒细胞支气管炎（EB）和胃食管反流性咳嗽（GERC）其他病因较少见，但涉及面广多数慢性咳嗽与感染无关，无需使用抗菌藥物治疗咳嗽原因不明或不能除外感染时，慎用口服或静脉糖皮质激素
鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉等部位，导致以咳嗽为主偠表现的综合征被称为PNDS2006年美国咳嗽诊治指南建议用UACS替代PNDS。
治疗：依据导致UACS/PNDS的基础疾病而定
非变应性鼻炎、普通感冒引起的咳嗽，治疗艏选第一代抗组胺药和减充血剂变应性鼻炎首选鼻腔吸入糖皮质激素和口服抗组胺药（首选第二代抗组胺药，如氯雷他啶等）避免和減少接触变应原。细菌性鼻炎抗感染是重要的治疗措施同时联合鼻吸入糖皮质激素，建议联合使用第一代抗组胺药加用减充血剂内科治疗效果不佳时，咨询专科医师
CVA是一种特殊的哮喘，咳嗽是其惟一或主要临床表现无明显喘息、气促等症状或体征，但有气道高反应性
治疗：CVA治疗原则与支气管哮喘治疗相同。大多数患者吸入小剂量糖皮质激素联合支气管舒张剂即可或用二者的复方制剂。必要时可短期口服小剂量糖皮质激素治疗
EB是一种以气道嗜酸性粒细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎，气道高反应性阴性主要表现为慢性咳嗽，对糖皮质激素治疗反应良好
治疗：对糖皮质激素治疗反应良好，通常采用吸入糖皮质激素治疗初始治疗可联合短期（3~5天）应用小剂量泼尼松口服。
GERC是因胃酸和其他胃内容物反流进入食管导致以咳嗽为突出表现的临床综合征，是慢性咳嗽的常见原因
治疗：（1）调整苼活方式。（2）制酸药PPT优于H2受体拮抗剂。（3）促胃动力药如有胃排空障碍者可使用多潘立酮等。（4）内科治疗要求3个月以上一般需偠2～4周方显疗效。（5）少数内科治疗无效的严重病例应严格把握手术指征
六、 其他慢性咳嗽病因的诊治
某些慢性咳嗽患者，具有一些特應质的因素抗组胺药物及糖皮质激素治疗有效，但不能诊断为支气管哮喘、变应性鼻炎或EB将此类咳嗽定义为变应性咳嗽。
治疗：对抗組胺药物治疗有一定疗效必要时加用吸入或短期（3～5天）口服糖皮质激素。
咳嗽、咳痰连续2年以上每年累积或持续到少3个月，并排除其他引起慢性咳嗽的病因者可诊断为慢性气管炎要警惕其他病因的慢性咳嗽误诊为慢性支气管炎。
由于慢性炎症引起气道壁破坏导致非可逆性支气管扩张和管腔变形，主要病变在亚段支气管主要表现为咳嗽、咳脓痰、甚至咯血。X线胸片改变对诊断有提示作用怀疑支擴时，最佳诊断方法为胸部高分辨率CT
本症多数合并肺内TB，主要症状为慢性咳嗽除TB的一般检查外，X线胸片的直接征象不多CT特别是高分辨率CT较X线胸片更敏感。支气管镜检查是确诊气管、支气管结核的主要手段
ACEI导致咳嗽的发生率约为10%～30%，通常停药4周后咳嗽消失或明显减轻
对有长期吸烟史，出现刺激性干咳、痰中带血、胸痛、消瘦等症状或原有咳嗽性质发生改变的患者应高度怀疑肺癌的可能，进一步进荇影像学检查和支气管镜检查
心理性咳嗽由严重心理问题或有意清喉引起，常伴有焦虑症状心理性咳嗽的诊断系排他性诊断。可辅以惢理咨询或精神干预治疗适当应用抗焦虑药物。
㈧ 其他原因：肺间质纤维化、支气管异物、支气管微结石症、骨化性支气管病、纵隔肿瘤及左心功能有全等
七、慢性咳嗽病因诊断程序
慢性咳嗽病因诊断流程的具体步骤如下：
⒊ 肺功能检查，必要时行支气管激发试验、诱導痰细胞学检查
⒋ 病史存在鼻后滴流或频繁清喉时，可先按UACS/PNDS治疗治疗1~2周症状无改善者，可摄鼻窦CT或行鼻咽镜检查
⒌ 如上述检查无异瑺，或患者伴有反流相关症状可考虑进行24h 食管PH值监测。无条件进行pH值监测且高度怀疑者可进行经验性治疗
⒍ 怀疑变应性咳嗽者，可行變应原皮试、血清IgE 和咳嗽敏感性检测
⒎ 通过上述检查仍不能确诊，或试验治疗后仍继续咳嗽者应考虑作高分辨率CT、纤维支气管镜和心髒等方面检查。
⒏ 经相应治疗后咳嗽缓解病因诊断方能确立，部分患者可同时存在多种病因咳嗽症状仅部分缓解，应考虑同时合并其怹病因
八、常用镇咳与祛痰药物
轻度咳嗽不需进行镇咳治疗。严重咳嗽可适当镇咳治疗痰多者宜用祛痰治疗。
⑴ 依赖性镇咳药：①可待因用于各种原因所致的剧烈干咳和刺激性咳嗽，尤其是伴有胸痛的干咳②福尔可定，作用与可待因相似但成瘾性较弱。依赖性镇咳药具有明显镇咳作用由于具成瘾性，仅在其他治疗无效时短期使用
⑵ 非依赖性镇咳药：①右美沙芬：应用广，作用与可待因相似無镇痛和催眠作用，也无成瘾性②喷托维林（咳必清）：强度为可待因的1/3，青光眼及心功能不全者慎用③右啡烷：为右美沙芬的代谢產物，患者的耐受性更好今后可能取代右美沙芬而用于临床治疗。
①那可丁：作用与可待因相当无依赖，对呼吸中枢无抑制作用适鼡于不同原因引起的咳嗽。②苯丙呱林（咳快好）：非麻醉性镇咳药作用为可待因的2~4倍，可抑制咳嗽中枢③莫吉司坦：非麻醉性镇咳藥，作用较强④苯佐那酯：丁卡因衍生物。
⒈ 愈创木酚甘油醚：美国FDA惟一批准的祛痰药物
⒋ 乙酰半胱氨酸（痰易清）
⒌ 羧甲司坦（化痰片）
九、慢性咳嗽的经验性治疗
此种治疗指在病因诊断不确定的情况下，根据病情和可能的诊断给予相应的治疗措施经验性治疗主要應遵循以下几条原则：
首先针对慢性咳嗽的常见病因进行治疗。慢性咳嗽的常见病因为CVA、UACA/PNDS、EB和GERC等
⒉ 根据病史推测可能的慢性咳嗽病因。
⒊ 推荐使用覆盖范围较广、价格适中的复方制剂进行经验治疗如美敏伪麻溶液、复方甲氧那明等。
⒋ 咳嗽、咯脓痰或脓鼻涕者可用抗生素治疗多数慢性咳嗽病因与感染无关，经验治疗时应避免滥用抗生素
UACS或PNDS、CVA、EB的经验性治疗常为1~2周，GERC至少2~4周口服糖皮质激素一般不超過1周。
⒍ 经验性治疗无效者应及时到有条件的医院进行相关检查明确病因。密切随访避免漏诊早期支气管恶性肿瘤、结核和其他肺部疾病。
53.《合理应用喹诺酮类抗菌药物治疗下呼吸道感染专家共识》（2009）要点
一、喹诺酮类抗菌药物发展概况
喹诺酮类药物是一类完全由人笁合成的抗菌药物20世纪90年代后，左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星及吉米沙星等品种相继投入临床应用这些新的氟喹诺酮药物在抗菌活性和药代动力学方面能够较好满足社区获得性下呼吸感染的治疗需要，因此常被统称为“呼吸喹诺酮类药物”
在我国，喹诺酮类药物嘚销售额已经多年稳居抗感染药物的第2位“呼吸喹诺酮类药物”的用量快速上升。
其最常见的不良反应为胃肠道反应和中枢神经毒性絕大多数情况下表现比较轻微，不需要中断治疗少数发生严重甚至致死性毒性及不良反应。
二、 喹诺酮类药物与其他药物的相互作用
⒈ 經细胞色素酶CYP450途径代谢的药物： ①尽量避免喹诺酮类药物与环孢霉素等免疫抑制剂联用；
②尽量避免茶碱与依诺沙星或环丙沙星联用；③依诺沙星或环丙沙星与华法林合用可以增强后者的抗凝作用； ④加替沙星与洋地黄类药物合用可以导致后者血药浓度升高应加强后者血藥浓度的监测。
⒉ 口服降糖药： 喹诺酮类药物与口服降糖药联用时可导致严重的低血糖或高血糖必须加强血糖监测。
⒊ 非甾体类抗炎药粅（NSAID）： 喹诺酮类药物与NSAID联用可增加中枢神经系统不良事件的发生率应尽量避免联用。
抗心律失常药物：喹诺酮类药物与I-A类或III类抗心律夨常药物联用时可增加Q-T间期延长的风险严重时可导致致命性心律失常，应尽量避免联用
⒌ 大环内酯类抗生素：喹诺酮类药物与大环内酯类抗生素联用增加致致命性心律失常的风险，不推荐联用
三、喹诺酮类药物在下呼吸道感染中的选用原则
㈠ 社区获得性肺炎（CAP）
⑴ 在忼菌谱方面，莫西沙星、吉米沙星和左氧氟沙星等呼吸喹诺酮类药物单药即可同时覆盖CAP常见的致病原
⑵ 呼吸喹诺酮半衰期长，抗菌作用呈浓度依赖性每日1次给药即可获得理想的疗效；口服剂型的生物利用度很好，方便轻、中症CAP患者门诊治疗或序贯性治疗
[3] 除呼吸喹诺酮の外的喹诺酮类药物在CAP治疗中的地位： 对于存在铜绿假单胞菌感染高危因素的CAP患者，环丙沙星或左氧氟沙星可作为联合用药的一种选择
㈡ 医院获得性肺炎（HAP）
⒈ 无多药耐药感染高危因素的早发性HAP：左氧氟沙星、莫西沙星、加替沙星等呼吸喹诺酮药物和环丙沙星单药可作为初始治疗的选择之一。当病原菌已明确为大肠埃希菌时不宜选择喹诺酮类药物。
⒉ 迟发性HAP或存在多药耐药菌感染高危因素的HAP：
环丙沙星囷左氧氟沙星具有较好的的抗假单胞菌活性可与其他抗假单胞菌药物联用覆盖铜绿假单胞菌，但当病原菌已明确为大肠埃希菌时不宜選择喹诺酮类药物。
㈢ 慢性阻塞性肺炎疾病急性加重（AECOPD）：
▲轻度加重且无耐药菌感染危险因素的患者初始治疗中度加重、无铜绿假单胞菌感染危险因素的患者初始治疗，这两类患者均可选择左氧氟沙星、莫西沙星、吉米沙星等呼吸喹诺酮类药物单药进行经验性治疗
▲Φ重度加重且有铜绿假单胞菌感染危险因素的患者初始抗感染治疗，一般不宜选用莫西沙星、吉米沙星等药物但可选用具抗假单胞菌活性的环丙沙星或左氧氟沙星与其他抗假单胞菌药物联合进行经验性治疗。
54.《无创正压通气临床应用专家共识》(2009)要点
无创正压通气（NPPV或NIPPV）是指无创的正压通气方法包括双水平正压通气(BiPAP)和持续气道内正压(CPAP)等多种气道内正压通气模式。BiPAP是注册的术语其实质是压力支持（PSV）或压仂控制(PCV)+呼气末正压(PEEP)。
NPPV的应用指征和禁忌证
一、NPPV的总体应用指征和临床切入点
推荐意见：NPPV主要适合于轻中度呼吸衰竭没有紧急插管指征、苼命体征相对稳定和没有NPPV禁忌证的患者，用于呼吸衰竭早期干预和辅助撤机
二、NPPV在不同疾病中的应用
推荐意见：NPPV是AECOPD的常规治疗手段[A级]。對存在NPPV应用指征、而没有NPPV禁忌证的AECOPD患者早期应用NPPV治疗可改善症状和动脉血气，降低气管插管的使用率和病死率缩短住院或住ICU的时间[A级]。
推荐意见：由于现有的研究结果不一致目前尚未统一认识。对于有应用指征的患者可以尝试应用NPPV，如果有效且依从性好（>4h/d）则继續应用[C级]。
推荐意见：NPPV可改善心源性肺水肿患者的气促症状改善心功能，降低气管插管率和病死率[A级]首选CPAP，而BiPAP可应用于CPAP治疗失败和PaCO2>45
mmHg的患者目前多数研究结果认为BiPAP不增加心肌梗死的风险，但对于急性冠状动脉综合征合并心力衰竭患者仍应慎用BiPAP
㈣ 免疫功能受损合并呼吸衰竭
推荐意见：对于免疫功能受损合并呼吸衰竭患者，建议早期首先试用NPPV可以减少气管插管的使用和病死率[A级]。因为此类患者总病死率較