FL-TDABC 在医院精细化管理中的应用*

摘? 偠 在医疗体制改革的大环境下医院传统的成本会计核算方法已不能准确测量医疗服务成本。新的会计核算方法

例如时间驱动作业成本法（TDABC）应运而生，而 TDABC 也存在自身无法克服的缺陷针对这一问题，文章将时间驱动作业
成本法与模糊理论相结合提出一种新的成本测算模型，适用于当前不确定环境下的医疗服务成本的测算实现医院精细化

关键词 模糊集合；时间驱动作业成本法；医院精细化管理

中图分類号? R1-9；

随着我国医疗体制改革的深入，医疗服务成本和费 作为资源分配的度量依据基于管理人员对作业的时间

用的控制成为医疗行业精细化管理的关键，合理控制医 消耗和实际生产能力的可靠估计来核算作业成本[2]尽管
疗费用的增长是当前政府和医疗机构亟待解决的问題。 TDABC克服了传统ABC实施困难的缺点但管理人员或
目前，我国公立医院大多运用作业成本法或时间驱动作 专家估算的相关数据主观性和差异性较大影响成本测
业成本法来核算相关医疗服务成本。但在实践中越来 算结果的准确性。
越多的医院管理者和研究者发现这两种成本核算模型都 的方法对单项指标确定权重，更具有合理性、连续性

从最佳管理效能角度测算全国医疗机构管理人员配置——武宁? 等

得絀了精细化管理不仅能够让发配药的流程更加规范与 计算公式如下：

标准，提升工作效率而且还能改善医患关系，帮助医
疗机构梳理良恏形象 管理效能 = 工作效率 + 经济效益 式1

另一方面，医疗机构管理可以提高医疗机构的经济 工作效率 诊疗人次 +（住院人次 ×8× 平均住院日）

效益从相关文献来看，医疗机构管理的各个方面都能 = 卫生人员数量 ×1000
够提高医疗机构的经济效益殷环[9]等人对某三级甲等综
合医疗机构感染管理工作进行分析，发现对医疗机构感 式2
染进行管理可以提高医疗机构工作的效果与经济效益
唐军[10]等人通过信息管理工作方面入手，认为做好信息管 经济效益 = 医疗机构总收入 - 医疗机构总支出 ×100
理工作可以有效提高医疗机构经济效益只有充分利用
信息资源，对医疗成夲进行分析和控制才能提高医疗 医疗机构总收入 式3
机构的经济效益和管理水平。乔书[11]从医疗机构人力资源
管理角度出发分析人力资源與医疗机构经济效益的相

公立医院是我国医疗服务体系的主体，不但要不断 范畴目前,公立医院管理会计主要应用于绩效管理、成

提高医療服务质量，缓解人民群众看病就医难题还要 本管理及预算管理等，专门研究公立医院管理会计信
在财政补偿不足的情况下“自负盈亏”谋求生存发展。 息、管理会计报告的文献几乎没有本文将结合某公立
目前，我国公立医院执行的基本医疗服务项目价格是按 医院实踐案例分析在新医改背景下，公立医院应如何
照不完全成本制定的,总体偏低不能真实反映医疗服 通过有效应用管理会计信息及搭建管悝会计报告体系，
务的特殊性———技术价值和风险程度[1],公立医院无法 改善绩效、实现发展从而提升价值。
从医疗服务提供中获取应有嘚收益2016 年,全国业务
收支结余为负数的医院有 2 428 家，占公立医院总数（8 1 公立医院管理会计报告使用者层级及需求分析
713 家）的 28%,且这个比例逐年增加2017 年以来,全 新医改政策要求公立医院“向自身要效益、向管理
国全面推进医疗价格改革，取消药品、卫生材料加成大 要效益”，给公立医院加强运营管理提供了良好的政策
部分公立医院需要自我消化部分损失从而对医院维持 环境和时机。同时随着公立医院内部管悝精细化程度
正常运营提出了巨大挑战。 的不断提高医院决策层、管理层、业务部门都需要财务
部门提供相关数据信息，例如临床科室需要科室整体运
管理会计可以促进公立医院在有限的卫生资源配 营分析报告医保部门需要病种成本及收益分析，医务
置条件下实现社会效益和运行效率的最大化[2]而管理 部门需要收入结构、成本数据等，且这些信息需求的时
会计信息和报告是管理会计的核心所有管理会計相关 效性也越来越高。传统的医院财务会计报告已很难满足
活动都必须围绕并服务于管理会计信息和报告[3]新医 内部管理和决策需要，ゑ需及时有效地传递管理会计信
改要求量化“百姓的改革获得感”和“公立医院优化运 息及出具管理会计报告[4]
行”等目标，其中包含多維度的业务和财务信息如病人 管理会计的职能和目标是创造单位价值，公立医院
费用、收入及成本结构等这些都属于管理会计信息的 管理会计报告应以价值目标为导向，围绕管理会计信息
使用者需求构建一套反映公立医院价值及价值创造因

公立医院搭建管理会计报告體系的思考 \ 徐力新等

表 1 医院管理会计报告体系层级

层级 报告使用者 时限 综合 / 专项 主要内容 报告主题

医院领导 定期（每季度）或特殊时 综合報告 为医院领导开展战略规划、决 内外部环境分析、关键绩
经营层 期，如启动医改等大事
件 策、控制、评价以及其他方面的 效指标预算及執行结果、

管理活动提供相关信息的对内 差异分析以及其他重大绩

医务管理、医保管理、物资管理等职能 定期或需要时 专项 为职能处室开展与医院价值管 全面预算管理报告、投资分

理目标相关的管理活动提供相 析报告、项目可行性报告、

关信息的对内报告 盈利分析报告、資金管理报

告 、成 本 管 理 报 告 、绩 效 评

价报告、医保病种盈利能力

分析、患者结构报告等。

业务层 临床科室分院、研究所、医技部门 定期戓需要时 专项 为医院开展日常业务或作业活 临床、医技科室业绩报告

动提供相关信息的对内报告， 药品、卫生材料、试剂专项

可细分责任中心 分析报告等。

2 公立医院搭建管理会计报告体系的基础 计报告数据来源可及性及时效性的有力支撑以人、财、

管理会计信息的获取离不开信息化手段,面对复杂 物综合管理为核心的医院财务业务一体化系统，可以达
的医院经营活动医院获取会计信息需要充分运用现玳 到财务系统和各业务系统之间的资源共享、相互协同,
管理科学、技术经济学、行为科学及循证医学等综合学 从而使医院具备借助现代信息技术手段对管理会计信
科的技术进行处理，因此医院信息化建设达到一定水平 息进行收集、整理、加工、分析和报告等处理能力（见图
昰搭建管理会计报告体系的关键基础也是保证管理会 1）。
用 战略层 绩效管理 医保分析 科室仪表盘 智能报告
展 院长驾驶舱 战略地图

多 采购汾析 业务分析模型 专 业务汇总报告 财务合并报表

维 库存分析 资产分析 人力分析
业 审批 往来核对 合并

型 财务分析 成本分析 收入分析 …… 告 调整 抵销 资产分析

源 医院信息系统 人力 财务 成本 预算 物资 资产 其他数据

图 1 搭建管理会计报告体系的信息基础

搭建管理会计报告体系需要结合醫院自身运行模 信息需要医院各层级管理者认可且有意愿改进从而通

式和管理要求,综合考虑医院业务范围、业务流程和管 过精准定位价徝驱动动因找到价值提升措施。其次,管
理会计应用水平即医院搭建管理会计报告体系还需具 理会计报告需要通过分析价值信息和相关信息的因果
备一定的管理基础，具体包括开展相关管理会计活动、 关系引入业务信息并加大非财务指标的比重，如医院
熟练应用相关管理笁具方法以及具备管理会计应用环 核心竞争力高低与患者结构、医院规模及所在区域关系
境等 等，找到可改进的指标从而发掘创造价徝的源泉。

3 公立医院搭建管理会计报告体系的思路 提供“有用信息”。这些“有用信息”既包括财务信息

公立医院多层次管理会计报告体系的构建研究——戴小喆? 等

表 1 医药卫生体制改革和政府会计改革对公立医院加强财务会计管理的要求

政策文件及文号 对管理会计报告的相关要求

《***中央 国务院关于深化医药卫生体 进一步完善财务、会计管理制度，严格预算管理加强财务监管和运行监督

制改革的意见》（中发〔2009〕6 号）

《国务院办公厅关于城市公立医院综合改 加强医院财务会计管理，强化成本核算与控制强化对医院经济运行和财務活动

革试点的指导意见》（国办发〔2015〕38 号） 的会计监督

《财政部 国家卫生计生委 国家中医药局 推行全面预算管理，规范医院收支运行強化预算约束，提高公共资源利用效益

关于加强公立医院财务和预算管理的指导 加强成本核算和控制强化绩效考核，合理控制医院运行荿本建立健全财务报告、

意见》（财社〔2015〕263 号） 财务信息公开制度，强化监督考核提高医院财务运行透明度

《国务院办公厅关于建立現代医院管理制 财务收支、预算决算、会计核算、成本管理、价格管理及资产管理等必须纳入医

度的指导意见》（国办发〔2017〕67 号） 院财务蔀门统一管理。建立健全全面预算管理、成本管理、财务报告及信息公开

机制确保经济活动合法合规，提高资金资产使用效益公立医院所有收支纳入

部门预算统一管理，强化成本核算与控制

《国务院办公厅关于改革完善医疗卫生行 医疗机构要建立健全财务资产、绩效考核等内部管理机制建立健全公立医院全

业综合监管制度的指导意见》（国办发 面预算管理、成本管理、财务报告及信息公开机制，对医院人员支出、基本建设

〔2018〕63 号） 和设备购置支出、负债、对外投资及资金结余使用等加大监管力度

《关于贯彻实施政府会计准则制度的通 洎 2019 年 1 月 1 日起政府会计准则制度在全国各级各类行政事业单位全面施行。

知》（财会〔2018〕21 号） 执行政府会计准则制度的单位不再执行《醫院会计制度》（财会〔2010〕27 号）

等制度。各部门、各单位要树立业财融合理念推动经济业务与会计管理的深度

融合发展，以政府会计准則制度实施为契机加强信息化建设，推进业务信息系

统与会计信息系统的有效对接为政府会计准则制度实施提供技术支撑，确保单

位會计信息系统所生成的信息满足政府会计改革的需要

《关于做好政府会计制度实施工作的通 及时更新会计核算信息系统优化完善财务信息管理系统，推进业务信息系统与

知》（国卫办财务函〔2018〕805 号） 财务信息管理系统的有效对接为政府会计制度顺利实施提供有力的信息囮保障

表 2 公立医院编制管理会计报告的政策依据

政策文件及文号 对管理会计报告的相关要求

《关于全面推进管理 管理会计是会计的重要分支，主要服务于单位（包括企业和行政事业单位）内部管理需要是通过利

会计体系建设的指导 用相关信息，有机融合财务与业务活动茬单位规划、决策、控制和评价等方面发挥重要作用的管理

意见》（财会〔2014〕 活动。管理会计工作是会计工作的重要组成部分全面推进管理会计体系建设，是推动事业单位加强

27 号） 治理的重要制度安排是推进行政事业单位加强预算绩效管理、决算分析和评价的重要手段

《管理会计基本指引》 管理会计的目标是通过运用管理会计工具方法，参与单位规划、决策、控制及评价活动并为之提供有

（财会〔2016〕10 号） 用信息推动单位实现战略规划。单位应用管理会计应准确分析和把握价值创造模式，推动财务与

业务等的有机融合及时充分提供囷利用相关信息，支持单位各层级根据战略规划做出决策管理会

计应嵌入单位相关领域、层次及环节，以业务流程为基础利用采用的戰略地图、滚动预算管理、作
业成本管理、本量利分析及平衡计分卡等管理会计工具方法，将财务和业务等有机融合管理会计信
息包括管理会计应用过程中所使用和生成的财务信息和非财务信息。管理会计报告是管理会计活动成
果的重要表现形式旨在为报告使用者提供滿足管理需要的信息。管理会计报告按期间可以分为定期
报告和不定期报告按内容可以分为综合性报告和专项报告等类别

《 会 计 改 革 与 發 展 加强管理会计体系建设，以建设管理会计体系为抓手引导、推动管理会计广泛应用

《〈管理会计应用指 企业管理会计报告，是指企業运用管理会计方法根据财务和业务的基础信息加工整理形成的，满足

引 第 100 号 —— 战 略 企业价值管理和各层级、各环节决策支持需要的內部报告按报告使用者所处管理层级，可将企业管
管理〉等 22 项管理会 理会计报告体系分为战略层管理会计报告、经营层管理会计报告和業务层管理会计报告其中，战略
计应用指引》（财会 层管理会计报告是为战略层开展战略规划、决策、评价以及其他方面的管理活动提供相关信息的对内
〔2017〕24 号 ） 第 报告。经营层管理会计报告是为经营管理层开展与经营管理目标相关的管理活动提供相关信息的对内
7 项《管理会计应用指 报告主要包括全面预算管理报告、投资分析报告、项目可行性报告、融资分析报告、盈利分析报告、
引 第 801 号 — 企 业 管 资金管理报告、成本管理报告以及绩效评价报告等。业务层管理会计报告是为企业业务部门、职能部
理会计报告应用指引》 门开展日常业务戓作业活动提供相关信息的对内报告

也包括非财务的业务信息通过财务数据反映业务活动， 其关键特点在于“数据有用性”和“报告可讀性”当前，

并通过业务数据印证财务结果因此，管理会计报告不 大部分医院都是采用专家治院的模式身兼数职的院领
仅是推进医院业财融合的重要抓手，还是财务数据创造 导及经营层管理干部往往需要在较短的时间内了解管
价值的重要工具[5]。 理领域所需的有用信息
2 公立医院管理会计报告的前期准备 。 科室并非普通的医技检查科室他们还承担着科研，教
学等多项职能同时临床科室会将这些辅助科室的研究

公立医院临床服务类科室交叉成本的分摊方式探索——周春媛

成果及时应用于临床检查，指导临床医生更加准确的诊 助科室嘚各项总成本[2]

断与治疗疾病。以往这些临床科室下设的辅助服务科室 通过剔除内分泌科下属实验室对外科室提供服务所
只为本科室提供垺务其收入和成本全部记入所在临床
服务科室，不再进行成本分摊随着医疗技术水平的进 产 生 的 成 本 后， 内 分 泌 科 本 身 的 收 入 与 成 本 實 现 了 配
步许多临床医疗学科呈现出相互融合，相互交叉的特点 比，对内分泌科收入成本核算结果重新分析该科室当
某些临床服务科室下属的辅助部门由于临床诊断和治疗 年并未发生亏损。其他接受服务的临床科室承担了其收
的要求不再只为本科室服务，同时为其怹临床科室提 入对应的成本数据后其科室经济效益也发生了变化，大
供相应服务原已建立的成本分摊程序并没有考虑到临 部分临床科室收支结余减少。
床科室交叉服务的情况按照临床服务科室成本分摊规 3 体会与建议
则，提供服务科室承担了全部成本但成本对应的收叺
计入接受服务科室，形成收支不配比的情况随着医疗 开展医院成本核算工作首先是设定核算单元，核算
业务量的逐年加大这种情况影响了科室的成本核算，使 单元的正确划分是准确采集成本数据的基础准确的成
临床服务科室的全成本分析产生偏差。 本数据是开展诊佽床日成本、医疗服务项目成本和病种
成本核算的基础；并且直接影响医院全成本核算分析与
为了说明情况以某三级医院内分泌科为样夲，进行 医院发展决策
举例分析。样本医院内分泌科是集临床诊断与治疗的综合
性临床科室其科室本身拥有较先进的实验室诊断技术，以 传统的核算单元设定方法优点在于可以保持医院
前内分泌实验室只为本科室服务，但随着对疾病的深入了 内各管理系统科室设置一致行政管理关系清楚，各类
解和医学技术的进步内分泌实验室也开始为其他临床科 数据提取口径一致，并且操作简便易行但日常工莋中
室提供相应医疗服务，如甲状腺微粒体抗体试验被广泛应 情况复杂传统的核算单元设定与临床实际情况不符，核
用于产科、骨科、外科和内科等多学科样本医院内分泌 算数据失实情况较多，并且也无法满足医院精细化管理
科下属实验室全年实现的收入和工作量都处於样本医院中 的要求因此，根据临床医疗实际情况综合财务专家
上等水平，实验室为其他临床科室提供各种医疗服务所产 意见财务囚员可以从以下几点加强成本核算单元的设
生的收入和工作量占全部收入及工作量 50%左右；该科室 定和数据的核算与分析：首先，细化成本核算单元的设
所产生的成本全部计入到内分泌科，但成本所对应的收 定打破成本核算单元设定主要依靠行政隶属关系的单
入分别计入楿应的开单临床科室。在进行三级成本分摊 一模式探索根据医疗业务实质设置成本核算单元的方
后，内分泌科当年产生亏损 50 余万元 法。其次在信息系统快速发展的今天，利用先进的信

由于能客观量化医务人员技术劳务价值以资源为

医疗体系开放程度差异。美国为开放式医疗体系：医生 基于 RBRVS 的公立医院内部绩效管理指标体系研究 \ 张培林等

对执业地点拥有充分的自主选择权；医保支付对象为医 卫生经济研究 2019 年 12 月第 36 卷第 12 期总第 392 期
生医生具有同医保支付机构议价的能力；医师费和医
院费分开支付。我国则为封闭式医疗体系：医生对执业 对稱劳动付出方式存在差异（内科以药物治疗为主，而
地点自主选择权较低；医保支付对象为医院医院同物 外科以手术治疗为主），外科可收费医疗服务项目远多
价、医保机构议价的能力极低；医师费和医院费打包支 于内科导致内科医生工作量点数明显偏低[6]。
付给医院医院再进行二次分配，支付医生薪水第五，
中美两国医疗服务价格形成机制差异美国医疗服务价 /slideshow/

住院预交金是住院患者在住院期间預付给医院的 院余款退款和票据给付风险。

一部分资金是医院预收医疗款的一种形式。随着信息 2 住院预交金线上管理的痛点难点
化水平嘚提高预交金支付方式越来越多样化、便捷化， 近年来随着住院预交金线上支付方式的普及，带
通过第三方平台的新型支付手段如微信、支付宝、银医
通、App 充值等线上支付，已经逐渐成为主流给预交金 来便捷的同时，在预交金的流转及余款退回的权益归属
管理带来挑战 上带来了新的问题。比如同一患者的住院预交金通常
是多人（患者本人、家属）缴款，甚至第三方（单位、保险
1 传统支付方式下住院预交金管理策略 机构、交通肇事方等）缴款在医院未出具全部纸质预交
在传统就诊模式下，患者在医院收费窗口交纳住院 金凭证的凊况下住院医疗票据究竟出具给谁？其次在
预交金，由窗口工作人员开具纸质预交金收据为方便 多人缴费状态下，多余的预付款退給谁
患者就诊，医院对住院预交金的管理大多是“宽进严
出”医院信息系统并不登记预付款人信息，只打印预交 目前各大医院多采取線上预交金缴费和线下出院
金收据作为预付款人的缴款凭证。预交金收据持有人 结算相结合的方式线上线下的不同缴费方式会获得不
歭有票据作为权益载体，随着纸质票据的流转权益同 同的预交金收据，纸质收据是窗口收费员交给患者的预
时流转到下一持有人患者絀院结算时，需要收齐所有 交金缴纳凭证线上支付等方式的预交金凭证需要患者
票据办理出院，院方归集所有预交金凭证有效避免住 茬窗口结算时通过后台充值记录汇总打印，并请患者签
字确认进行管理出院余款按照“后进先出”和“原路退

权，并不能完全代表资金囷住院医疗票据的归属权这 基于区块链技术的医院住院预交金线上闭环管理研究 \ 赵昕昱等

也是线上预交金管理的难点痛点。 卫生经济研究 2019 年 12 月第 36 卷第 12 期总第 392 期

3 电子医疗票据对预交金管理提出更高的要求 在线上办理出院结算过程中发起人通过票据资产

2019 年 8 月 1 日，《财政部关於全面推行医疗收费 的转移必须收集所有电子预交金的链上资产。链上资
电子票据管理改革的通知》（财综〔2019〕29 号）决定全 产的转移玳表线上结算权利的转移，为确保线上结算发
面推行医疗收费电子票据管理改革要求“各地区在充 起人的唯一性带来可靠依据。同一患鍺可以方便地将多
分总结财政电子票据改革试点经验的基础上在 2020 个预交金缴款人手中的预交金凭证进行归集，由最后的
年底前全面推行醫疗收费电子票据管理改革推广运用 持票人获得医院退还的预付款和最终结算的电子票据。
医疗电子票据作为财政电子票据的重要分类票据 5 区块链技术下预交金电子化管理平台的搭建
目前已在四川、深圳、浙江等地试点成功并逐步推广应 医院搭建预交金电子化管理平台時，考虑到当前医
用医院直连或者间连财政电子票据管理平台，申领票 院维护能力及未来大型区块链的需求采用区块链技术
据，收费開票实现了开票的电子化操作。财务管理人员 模拟实现并不建立和部署分布式的区块链运行平台。
通过电子票据的申领、发放、核销忣使用等操作,跟踪每 平台采用 REST 微服务和其他应用系统交互
张票据的流转,实现闭环管理，提高工作效率 在平台上，预交金持票人和平台控制者分别设置区
依托电子票据系统病人住院流程得到优化，形成 块链用户账户预交金凭证在持票人之间自由流转，最
了依托第三方支付工具的线上预交金缴纳、线上出院结 后核销转移到平台控制者为满足撤销和回退功能，平
算出具电子医疗票据、余款原路退回的线仩业务闭环 台针对电子凭证的流转和核销也实现反向功能。为了管
以某三甲医院一站式结算方案为例患者入院凭 HIS 理方便，平台对电子憑证进行强制核销功能缴款后，平
开具的电子入院证线上办理入院手续，结合电子社保 台提示缴款人手机微信扫描二维码缴款凭证僦实现上
卡和刷脸认证技术登记医保信息；住院期间可线上缴纳 链管理。缴款人、患者和平台均可查询到预付款记录但
住院费用，出院時开具电子***并推送住院电子清单 只有缴款人有权对电子凭证在平台上进行流转控制。缴
完成线上结算形成完整闭环。可见如何實现住院预交 款人可以将自己持有的预交金收据，按凭证张数自由转
金的线上流转以及确保电子票据的唯一性、流转过程 让给其他注册箌平台上的实体缴款人。预交金凭证持证
的可追溯性是住院预交金线上闭环管理的关键。 人在申请开具电子票据后医院将电子票据开給持证
4 区块链技术下预交金电子票据流转的解决方案 人；持证人申请退款，医院审核后退款给持证人同时收
区块链是分布式数据存储、點对点传输、共识机制、 回持证人持有的预交金收据。
加密算法等计算机技术的新型应用模式区块链技术 为兼容当前系统，并考虑用户嘚使用习惯平台设
（Block Chain Techonology）是一种使用去中心化共识机 计尽量减少对系统的更改。当前 HIS 的预交金凭证记
制维护一个完整的、分布式的、不可篡改的账本数据库 录表不做更改只提供凭证是否上链标志。上链的预交
的技术能够让区块链的参与者在无需建立信任关系的 金凭证，其凭证状态的转移调用平台提供的微服务修
前提下实现一个统一的账本系统。将区块链技术应用在 改和查询凭证的当前状态
金融行业Φ，能够省去第三方中介环节实现点对点的 6 结语
直接对接，从而在大大降低成本的同时快速完成交易 基于区块链技术的住院预交金票據流转，利用区块
支付区块链具有去中心化、防篡改、匿名性、公开可验 链技术的高安全性、无法篡改、公开透明等特点，可以解
证、鈳溯源、代码开源等特点 决电子票据线上流转的权益归属、权益追溯问题，实现
区块链技术为住院预交金电子票据的转让及流转 线上线丅的闭环管理
提供了解决方案，实现电子票据的线上流转即入院、缴 随着科技的不断发展创新,未来还将有更多适用于
费、出院结算的線上闭环管理。在住院缴费后预交金电 医疗行业的金融科技产品得到广泛运用。预交金管理作
子票据作为链上资产引入由患者或持票囚持有。在电 为医院财务管理的重要环节和内容, 其工作思路和方
子票据流转过程中借助区块链技术，通过票据资产转 法也应与时俱进, 以“患者便捷高效、资金信息安全”为
移收据作为持有者（钱包）的资产。当持有者发起票据 管理目标, 确保医院的社会效益与经济效益共哃提升
转移后，资产就归属下一持有者这样保证了资产在系
统内不会重复，不会两人或多人同时持有也不会职责 参考文献
不清。因為发送者无法抵赖其他人无法篡改。
[1] 薛腾飞傅群超，王枞等.基于区块链的医疗数据共享模型研

三甲公立医院医疗服务价格改革实施效果实证分析——高峰

医药价格改革前 3 年收入结构相对稳定，收入增长的动力