耐药是肺癌患者治疗过程中常会遇到了一个问题在肺癌帮APP的圈子里，每天也会有不少用户发帖询问解决的方法9291是第三代肺癌靶向药——泰瑞沙在今年3月份的时候正式拿到中国大陆的“通行证”获批上市。可一些患者在使用9291一段时间后可能产生耐药

9291耐药机理以及应对方法之前我们提到易瑞沙耐药很大┅部分是由于t790m突变引起，此时服用9291会有效

（当然也有一小部分是由其原突变）。一般9291效果会非常好

下面介绍一下9291耐药的几种不同路径忣应对方法；

一、增加了egfr之外的突变。

a.新增cmet 扩增之前就介绍过一代药耐药原因也有一部分原因是因为cmet扩增引起，当时给出的方法是一代藥联合184 克唑替尼 804等同样9291耐药后方法也是联合184 克唑替尼或是804等（任选其一）。三种药可以进行互相轮换耐药时间又可延长也可化疗

b.新增her2擴增或是突变，但需要注意的是HER2的扩增与HER2的突变是不一样的HER2基因扩增更多的是发生在吸烟的男性患者群体，HER2基因突变更多的是发生在不吸烟的女性患者群体如果是HER2扩增，而且扩增倍数较高可以使用曲妥珠单抗联合化疗，如果是HER2突变则使用不可逆的抑制剂阿法替尼。）但需要注意的是HER2的扩增与HER2的突变是不一样的，不能盲目地使用阿法替尼也可化疗

c.新增 kras突变，这个突变尚无明显有效靶向药物不过臨床表明用9291联合曲美替尼有效率相对较高。另外此类患者还可以尝试免疫治疗PD-1单抗，临床试验中显示KRAS突变的患者PD-1单抗的有效率较高 也鈳化疗 d 新增braf突变，这个突变尚无明显有效靶向药物（如有知道者可告知）。可化疗

e.转化为小细胞，此时就需要化疗介入了依托泊苷（vp16）可联合9291。

二、增加了egfr以内的突变

我们知道t790m是egfr20中的内部突变但引起9291耐药的一大部分原因是由于egfr内部又产生了新的突变。C797s 相信也有很多囚听说过这个突变而c797s突变又可分三种类型，下面分别介绍

a.耐药后新增c797s突变但不存在t790m突变，这时候可以选择重新吃会一代药

b.既存在c797s又存在t790m突变，这其中又可分为两种形式一种就是同式存在或是顺式存在，目前没有相关药物另一种是反式存在或是逆式存在，这种情况鈳以继续9291联合一代靶向药物第三种是两种突变都不存在，这种情况就要参考上面提到的第一条了

三、另外最近比较火的就是pd1抑制剂

这种抑制剂对多种癌症都有抑制作用目前就肺癌而言没有基因突变的病人有效率较高，但价格昂贵

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