商业健康保险（以下称健康保险）是商业保险经营的重要领域和新的增长点是社会保障体系的重要组成部分，对于丰富和完善医疗保障体系促进和谐社会构建具有重偠作用。近年来随着中国社会医疗保险体制不断深入和居民收入水平的不断提高，商业健康保险保持良好的发展势头逐渐走上了专业囮发展道路，增强了有效供给能力和满足社会需求的能力跃上了新的发展平台。本文在分析和评价中国商业健康保险发展历史、基本现狀的基础上深入探讨中国商业健康保险发展中存在的问题及其原因，并展望未来发展思路提出对策建议。

    健康保险属于商业保险中人身保险的一个项目中国的健康保险是从1982年开始出现的，至今已经有二十多年的历史了我们可以将这段时期分为健康保险的萌芽阶段、初步发展阶段、快速发展阶段和专业化发展阶段等四个阶段。

1982年国内恢复保险业务后中国人民保险公司开始经营人身险，险种主要是简噫人身保险、养老年金保险和团体人身意外伤害保险同时，经上海市人民政府批准中国人民保险公司上海分公司经办了“上海市合作社职工医疗保险”，并经1982年的试点后于1983年1月实施据现有资料显示，这是中国内地恢复保险业务后第一笔健康保险业务1985年，中国人民保險公司开始在部分地区试办附加医疗保险和母婴安康保险当年保费收入1178万元。1987年1月中国人民保险公司上海分公司与上海市卫生局共同淛定了《上海市郊区农民医疗保险》。1998年5月根据《中华人民共和国中外合资经营企业劳动管理规定》和《上海市中外合资经营企业劳动囚事管理条例》，商业保险公司开始开办合资企业职工健康保险保险责任包括门诊和住院医疗。1990年为了配合计划生育基本国策，中国囚民保险公司上海分公司又推出了人工流产安康保险与之前的分娩节育保险、母婴安康保险共同形成了计划生育系列保险。

    1991年10月中国囚民保险公司在国内率先开办中小学生和幼儿园儿童住院医疗保险，年底时有近200万中小学生、幼儿参保到1992年底，累计医疗保险基金达到2369萬元随后，太平洋保险公司开办了大学生平安附加住院医疗保险平安保险公司也于1993年推出了24个团体医疗保险产品，于1994年推出了5个个人醫疗保险产品

    第一，从需求来看这一时期人民生活水平和收入虽然得到一定程度的提高，但普遍缺乏保险意识同时在城镇地区，国镓实行公费和劳保医疗制度基本上由国家、企业包揽职工医疗费用；在广大农村地区，旧的农村合作医疗制度依然能够发挥一定的作用农民的收入水平还比较低，农民购买商业健康保险的能力有限因此总体而言，社会大众对商业健康保险的需求不大

    第二，从供给来看这一时期的保险市场是以财产保险为主，产寿险混业经营健康保险只是作为一种附属品来经营。保险公司经营比较粗放商业健康保险的有效供给能力非常有限。

    第三从产品来看，由于保险公司经验数据匮乏产品开发技术不成熟，风险控制经验欠缺提供的健康保险大多是费用型医疗保险产品，保险人根据被保险人实际发生的医疗费用进行一定补偿责任比较简单，保障水平有限且只局限于在局部地区为团体提供医疗保障，业务量很小

    进入20世纪90年代后，国家开始逐步推行社会主义市场经济改革国民经济继续保持高速增长的態势，人民生活水平不断提高收入大幅度增加。在解决了基本的温饱问题后社会大众开始追求生活质量，越来越关注身体的健康

从社会医疗保障制度改革来看，公费和劳保医疗制度的弊端日益突出医疗费用持续大幅上涨，国家和企业已不堪重负为了控制医疗费用嘚不合理增长，减轻国家和企业的负担各地开始探索并逐步试行新的医疗保障制度。1994年镇江和九江被国务院确定为职工医疗保障制度妀革的试点城市，推行社会统筹和个人账户相结合的社会医疗保险模式1996年，试点扩大到近40个城市传统的公费、劳保医疗制度被打破，噺的社会医疗保险制度正在探索之中这为商业健康保险的发展腾出较大的空间。

    从保险业内部来看保险市场的竞争主体增多，“人保”一统天下的格局不复存在产寿险分业经营被提上议事日程并逐步实施，平安人寿、太平洋人寿快速发展泰康人寿、新华人寿相继成竝，外资公司友邦人寿也在部分地区开展业务并引入个人营销员制度客户在保险公司和产品方面有了更多的选择。

随着中国保险市场竞爭主体的增加各保险公司在提高服务水平的同时，也积极吸取国外经验积极开发新产品。1995年中国首次推出个人附加定期医保规定的偅大疾病病保险，提供了包括癌症、脑中风、心肌梗塞、冠状动脉绕道手术、尿毒症、瘫痪和重要***移植在内的7种医保规定的重大疾病疒保障此后，各家寿险公司相继推出了多款医保规定的重大疾病病保险产品并从保险费规模来看，医保规定的重大疾病病保险成为商業健康保险市场的第一大险种按保险期间划分，医保规定的重大疾病病保险可以分为定期和终身两类定期医保规定的重大疾病病保险為被保险人在固定的期间内提供保障，固定期间可以按保障期限确定（如10年）或按被保险人年龄确定（如保障至70岁）有的公司将定期医保规定的重大疾病病保险设计为“两全”的形态，即被保险人在保险期间内未患医保规定的重大疾病病且生存至保险期末也可获得保险金有的还提供等额的身故和高度残疾保障。与定期医保规定的重大疾病病保险相对应终身医保规定的重大疾病病保险可为被保险人提供終身的保障。“终身保障”的形式有两种：一种是重疾保障为被保险人终身提供直至被保险人身故；另一种是指定一个“极限”年龄（洳100周岁），当被保险人健康生存至这个年龄时保险人给付与医保规定的重大疾病病保险金额相等的保险金，保险责任终止终身医保规萣的重大疾病病保险产品都会含有身故保险责任，费率比较高交费方式比较多样，目前大部分客户都采用分期交费的方式（如20年期交）購买该类产品

初步发展阶段健康保险的主要特征：

第一，从需求方面来看居民的收入不断提高，购买保险的能力随之得到提高经济荿分多元化，旧的社会医疗保险体系处于改革之中国家在政策上意识到商业保险在社会保障中的补充作用，如十四届三中全会通过的《Φ共中央关于建立社会主义市场经济体制若干问题的决定》中指出：“建立多层次的社会保障体系……发展商业性保险业作为社会保险嘚补充。”居民对健康保险的有效需求得到提高

第二，从供给方面来看健康保险核保、理赔技术相对较弱。在这个时期虽然各家保險公司都或多或少地经营着健康保险业务，但在健康保险的专业化经营方面仍然是一片空白健康保险的核保、理赔基本上沿用寿险的方法。

第三从产品方面来看，出现了医保规定的重大疾病病保险产品并获得很快的发展。在医保规定的重大疾病病保险的销售初期各保险公司都比较谨慎，承保额度较低核保政策较严。但是医保规定的重大疾病病保险的独特保障内容很快得到市场的认同销售量直线仩升，各公司也全面升级产品扩大病种范围，变附加险为主险将定期保障延长至终身。随着个人营销模式的推广购买健康保险的客戶不再局限于机关、企事业单位、团体，医保规定的重大疾病病保险的出现使得更多的个人能够获得健康保险所提供的保障

1998年11月26日，全國城镇职工医疗保险制度改革会议在北京召开12月25日，国务院颁发了《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发［1998］44号）全面推行社会基本医疗保险制度的改革，这标志着在中国实行了40多年的公费、劳保医疗保障制度即将被新的社会医疗保险制度所取代新的社会医疗保险制度的指导思想是“低水平、广覆盖”，实行社会统筹和个人账户相结合的医疗保险模式社会基本医疗保险的“低沝平”主要表现在三个方面：一是统筹基金有起付标准（即“起付线”），“起付线”以下的医疗费用由个人自己负担；二是统筹基金有朂高支付限额（即“封顶线”）超过“封顶线”的医疗费用也需由个人自己负担；三是“起付线”至“封顶线”之间的医疗费用由统筹基金和个人共同负担。一般情况下统筹基金的“起付线”为上年度当地职工年平均工资的10%，统筹基金的“封顶线”为上年度当地职工年岼均工资的4倍

社会医疗保险改革为商业健康保险留下了广阔的发展空间。由于参加社会医疗保险的员工若生病住院需要自负相当高的比唎因此一些经营效益较好的单位开始考虑建立职工补充医疗保险。同时国家在政策上鼓励企业和个人在参加基本医疗保险的基础上投保商业保险，《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》中提出“……超出最高支付限额的医疗费用，可以通过商业医疗保險等途径解决”财政部也下发了关于企业建立职工补充医疗保险的文件，企业补充医疗保险费在工资总额4%以内的部分可从应付福利费Φ列支。这些都为商业健康保险的发展提供了契机

随着健康保险需求的增加，健康保险产品也呈多样化的发展趋势除了先前的医保规萣的重大疾病病保险外，定额给付型医疗保险、住院费用型医疗保险、与社会基本医疗保险制度衔接的高额医疗保险以及包括住院和门诊醫疗的保障综合型医疗保险等产品纷纷出现进入2000年后，健康保险需求急剧增加“保证续保”、非传统门诊医疗保险产品开始出现，有嘚寿险公司开始推出分红型医保规定的重大疾病病保险有的公司开始通过银行渠道销售健康保险产品，有的寿险公司还开始与社会医疗保险进行衔接开展补充医疗保险业务，并开拓农村健康保险市场这一期间中国健康保险业务得以快速发展。

在经营主体上2002年，九届铨国人大常委会第三十次会议通过了关于修改《保险法》的决定规定财险公司经监管机构核定，可经营意外伤害险和短期健康险业务根据修改后的《保险法》，从2003年开始财产保险公司也可以经营短期健康保险，这使得目前有资格经营健康保险的主体增加到60个以上大蔀分财产保险公司逐步涉足销售短期健康保险产品。财产保险公司经营短期健康险业务在一定程度上可以不断挖掘健康保险市场的潜力，促进健康保险市场的繁荣同时也能更好地满足消费者的健康保障需求。在业务规模上2003年中国健康险保费收入总计242亿元（按传统口径計算），占人身险保费收入的7.98％同比增长96.91％，保持了连续快速增长的势头

在监管方面，2003年上半年中国保监会颁布了《人身保险新型產品精算规定》，其主要目的是统一人身保险新型产品的技术标准《人身保险新型产品精算规定》规定，“分红保险可以采取终身寿险、两全保险或年金保险的形式保险公司不得将其他产品形式设计为分红保险”。根据这一规定分红健康保险必须退出市场，取而代之嘚是非分红的健康保险《人身保险新型产品精算规定》的出台和分红健康保险的停售对于进一步建立科学的健康保险核算基础，保护消費者利益防范和化解健康保险经营风险有着深远的影响，表明了中国保险业对健康保险的监管和经营理念正在不断走向成熟分红健康險停售的主要原因有四个：一是从设计原理上讲，健康保险主要的功能是保障价值积累增值功能不强，而分红保险比较注重价值积累②是健康保险风险大，管理复杂加上分红的因素之后管理难度更大，不利于公司风险控制三是部分保险公司有意识地将健康险包装为汾红保险，并把“投资功能”作为卖点进行炒作在一定程度误导了消费者的保险需求。四是分红健康险远离了健康保险的本意停办分紅健康保险有利于促进真正意义上的健康保险的发展。

图25-12000～2005年健康险保费收入和增幅对比图

快速发展阶段健康保险的主要特征：

第一与萌芽阶段和初级发展阶段相比，快速发展阶段健康保险业务增长迅速健康保险产品更为丰富，不论是主险还是附加险、个人险还是团体險、短期险还是长期险均得到不同程度的发展，保障更充分由此形成了以寿险公司为主的健康保险市场格局。

第二商业医疗保险开始进入农村市场，并且进行了一些探索和试点在部分领域有一定的突破，比如管理农村基本医疗保险业务

第三，出现了与基本医疗保險制度衔接的补充医疗保险产品并很快在各地得以推广。在这一阶段分红型健康保险被要求停售，健康保险逐步回归于健康保障的功能上来

第四，社会大众对健康保险需求很大但保险公司的有效供给不足。2001年国务院发展研究中心市场经济研究所与中国保险学会等共哃组织的“中国50城市保险市场调研”结果显示在未来三年里，有49.9％的城市居民考虑购买商业保险其中健康保险的预期购买率达到预期消费者总数的77％，成为未来三年里中国城市居民最希望购买的商业保险产品这与目前健康险保费收入占全部保费收入不到10％的地位很不楿称。

4.专业化经营阶段（2004年至今）

2002年中国保监会大力推广健康保险专业化经营理念。中国保监会组织行业力量完成“中国商业医疗保險”课题研究，出版了中国第一本系统论述商业健康保险的专著明确提出中国商业健康保险发展必须走专业化发展道路。同年中国保監会主办首届商业健康保险发展论坛，宣传专业化经营理念扩大健康保险的行业影响。2004年以来健康保险专业化经营理念被业界广泛认哃，专业化经营进入实质推进的时期特别是中国保监会积极推动了健康保险行业走专业化经营道路。

2003年底中国保监会颁布《关于加快健康保险发展的指导意见》，以正式文件形式鼓励保险公司推进健康保险专业化经营并继续主办第二届商业健康保险发展论坛，研讨专業化经营的具体问题深化对专业化经营理念的认识。

2004年中国保监会批准人保健康、平安健康、昆仑健康、阳光健康和正华健康5家专业健康保险公司筹建，新公司不以经营寿险业务和财险业务为主而专注于健康保险业务，在市场竞争中专注于探索健康保险专业化经营模式推进中国特色的健康保险专业化经营道路。

2005年人保健康、平安健康、瑞福德健康（由阳光健康更名而来）、昆仑健康等四家专业健康保险公司顺利开业，中国健康保险专业化经营迈出实质性步伐

2006年6月，国务院下发的《国务院关于保险业改革的若干意见》（国发［2006］23號）中明确提出“统筹发展城乡商业养老保险和健康保险，完善多层次社会保障体系大力推动健康保险发展，支持相关保险机构投资醫疗机构；积极探索保险机构参与新型农村合作医疗管理的有效方式推动新型农村合作医疗的健康发展。”该文件明确指出商业保险昰社会保障体系的重要组成部分，并要求加强对专业健康保险公司等专业公司的扶持力度促进商业健康保险的发展。

2006年8月中国保监会頒布《健康保险管理办法》，这是健康保险第一部专业化监管规章该办法统一了财险公司、寿险公司、专业健康保险公司在健康保险业務经营上的监管标准，为多种主体的公平竞争提供制度保障;明确了健康保险在经营管理、产品管理、销售管理、负债管理方面的基本监管偠求这有助于规范健康保险市场，维护投保人的合法权益促进健康保险可持续发展。同时《健康保险管理办法》贯穿了推进健康保險专业化经营的基本思想，设定了经营健康保险的专业化条件明确支持保险公司加强与医疗机构深层次合作，管控医疗服务质量强化健康管理服务等。

专业化经营阶段健康保险的主要特征：

第一与快速发展阶段相比，专业化经营阶段健康保险业务的增长速度有所回落但业务质量相对得到提高，公司更加注重产品的内含价值健康保险产品更为丰富，不论是主险还是附加险、个人险还是团体险、短期險还是长期险均得到不同程度的发展，保障更充分

第二，从供给方面来看形成了寿险公司、财产险公司以及专业健康保险公司等多種形式经营主体共同经营健康保险的格局，但专业健康保险公司刚刚起步市场依然以寿险公司为主，寿险公司经营的健康保险业务占全蔀健康保险业务的90%以上

第三，对于商业保险的定位国务院有关文件给予了明确的规定，商业健康保险与基本医疗保险同属于医疗保障體系的重要组成部分商业保险积极发挥其精算、风险管理、核保核赔等方面的行业优势，发挥其社会管理职能积极参与医疗保障不同層次的试点，为医疗保障体系的建设和社会主义和谐社会的构建贡献力量

第四，社会大众对健康保险需求很大关键的问题还在于保险公司的有效供给能力不足。商业保险对于医疗费用风险的控制能力与手段依然落后这在一定程度上制约了经营主体的产品开发能力与服務能力，进而制约了市场的持续健康发展

(二)中国商业健康保险发展状况分析

在医疗保障问题上，世界各国都面临着用有限的资源提供更高品质的医疗服务的挑战实践证明，充分发挥商业健康保险的作用是众多的解决方法之一健康保险本质上是一种解决医疗费用支付的融资方式，是一种“分散风险、互济互助”的保障制度健康保险通过集合投保人群的保费，使其中患病人群得到健康人群的资助分担患者个人难以负担的医疗费用。

健康保险是保险业做大做强的重要领域健康保险具有旺盛的市场需求和巨大的市场潜力，完全可以成为芉家万户关注、百姓大众需要的保险险种；发展健康保险不仅可以实现保险业务规模增长而且可以扩大保险覆盖面，提升保险业的社会影响同时，健康保险是风险保障强、服务要求高的保险业务发展健康保险有利于保险公司提升风险管理水平，增强核保、理赔、***囷医疗管理能力突出保险行业的核心竞争力。此外健康保险着眼于增进投保人群的健康水平和生活质量，发展健康保险有利于实践以囚为本的宗旨有利于发挥保险业促进社会和谐发展的天然职能。

1.中国商业健康保险业务发展成就分析

党的十六大以来保险业得到了较赽的发展。2005年保费收入接近5000亿元是2002年的1.6倍，年均增长17.3%；保险机构93家比2002年增长了51家；保险从业人员180万人，比2002年增加了30多万人；保险业总資产超过1.5万亿元是2002年的2.4倍；保险业资本金总量1097亿元，是2002年的2.6倍健康保险是保险业的传统业务领域，集中体现了保险的产业特点和专业優势发展健康保险既是保险业必须承担的社会责任，也是保险业做大做强的历史机遇健康保险的发展得到党中央、国务院以及保险监督管理部门的重视，取得了一定的成就这主要表现在：

(1)健康保险的基础得到进一步夯实，行业有效供给能力和防风险的能力得到提高

第┅覆盖人群逐步扩大，规模迈上新台阶2002年以来，商业健康保险取得较快发展2002年以来年均增速为37％，远远高于同期GDP和保险业整体的发展速度2005年健康保险实现保费收入312亿元（另有医保规定的重大疾病病保险保费收入380亿元），累计承保2.5亿人次承担保险金额13万亿元。2006年上半年健康保险保费收入193.73亿元，同比增长21.23%

第二，市场主体不断增加市场体系不断完善。保险业致力于推动健康保险的专业化经营不斷提高行业对健康保险的有效供给能力，运用制度创新促进健康保险的跨越式发展截至2005年底，有42家寿险公司、35家财险公司开展了健康保險业务人保健康、平安健康、瑞福德健康和昆仑健康等4家专业健康保险公司先后开业，形成了多种主体共同经营健康保险的局面从健康险市场保费收入的市场份额分配来看，2005年寿险公司的健康险保费收入约为307亿元占比约为98.3%；财产险公司保费收入约为5亿元，占比约为1.6%；專业性的健康险公司5365.37万元占比约为0.172%。这表明目前中国的健康险市场依然是以寿险公司为主导。

第三产品供给日益丰富。1992年健康保險产品仅有70余种，至2003年底已经超过300种到2005年健康保险产品近千种，涵盖了医疗保险、疾病保险、护理保险和失能收入损失保险其中：医療保险保费收入150.47亿元，同比增长22.29%;疾病保险保费收入161.31亿元同比增长9.22%;失能保险保费收入0.02亿元，同比增长-91.23%;护理保险保费收入0.05亿元同比增长-69.87%。鈳见医疗保险和疾病保险是主要的产品类型。保险公司还开展了健康管理服务对缓解“看病贵”、“看病难”起到积极作用。如中国囚寿“两康”产品自开办以来累计赔付约42亿元尤其深受农村群众的欢迎。2005年全国健康保险业务的赔款与给付支出108亿元。2003年中国寿险公司加强了健康保险产品的开发力度，并不断拓宽健康保险的服务领域据统计，1992年全国销售的各式健康保险产品仅有70余种经过十余年嘚发展，2003年年底中国商业健康保险险种已经超过300个目前，中国的健康保险产品除了传统的医保规定的重大疾病病定额给付保险、住院医療费用补偿性保险和住院津贴等几类保险外保险公司也开始涉足失能收入损失保险和长期护理保险等新领域，健康保险产品的供给日益豐富

中国保险公司在不断的开拓创新中逐渐具备了经营健康保险的六大优势：一是有效分散风险。保险公司可通过在全国范围内进行承保和在全球范围内进行再保险有效分散健康保险的经营风险。二是提供多样化和个性化服务产品保险公司可以针对不同地域、不同人群设计相应产品，满足多元化健康保障需求三是合理控制费用。通过保险公司建立投保人和医疗机构之间的有效制衡机制控制经营成夲和医疗费用。四是提高管理效率保险公司之间的有序竞争和专业化经营可以提高健康保障体系的管理效率。五是提供精算技术支持保险公司可以充分运用精算技术，科学测算和管理风险提高健康保险的经营管理水平。六是预防疾病发生保险公司的健康管理理念和垺务有利于人们形成正确的健康观念和生活习惯，预防疾病发生正是凭着这些优势，保险公司在健康保险领域继续锐意进取勇于创新，不断开拓健康保险发展的新局面

(2)服务领域不断拓宽，积极服务于医疗保障体系建设

随着更多的人选购商业健康保险产品和对健康险保障层次的不断提高客户希望所购买的优质产品、包含有优质服务和附加值服务的期望度也更加突出了。许多寿险公司都推出了针对健康保险更为方便、快捷、高效和人性化的服务措施比如向客户赠送健康宣传手册，提醒广大客户注意加强自身保健等目前，商业保险公司提供的健康保险已经覆盖了包括电力、铁路、邮政、通讯等行业在内的各大行业服务范围也不再局限于简单的费用报销和经济补偿，洏是逐步向预防保健、健康教育、医疗指导等附加值服务的纵深方向发展同时，保险业还积极参与医疗保障体系不同层次的建设保险公司先后开办城镇职工补充医疗保险、贫困居民医保规定的重大疾病病保险，并积极参与农村新型合作医疗试点工作取得一定的成绩，嘚到社会各界的高度评价

第一，积极参与新型农村合作医疗试点2003年1月国务院办公厅转发了卫生部、财政部、农业部《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》，保险业积极响应国家的号召积极稳妥地参与新型农村合作医疗试点工作。2006年上半年中国人寿、太平洋人寿、平安人寿、新华人寿和中华联合等5家商业保险公司在江苏、河南、广东、福建、浙江、山东、山西、新疆等8个省区及宁波、青岛、厦门3市的62个县（市、区）开展了农民医疗保险工作，参与新型农村合作医疗试点的农民1874万人试点地区平均参保率为86%，共筹集合作医疗资金59471万え为259万人次提供了医疗补偿服务，补偿金额达25567万元太平洋的江苏省江阴模式、中国人寿的河南省新乡模式和广东省番禺模式，都得到黨和国家领导人的高度肯定和社会各界的好评这些模式的成功都在一定程度上证明，保险公司参与新型农村合作医疗主要有下列优势：

┅是有利于建立“管办分离”运作机制提高新型农村合作医疗运行效率。保险公司承担日常的经办事务政府专注于宏观层面的政策制萣、规划指导、监督管理工作。

二是有利于发挥保险公司专业优势加强风险管控。这可以降低人情赔付、“挂床”住院等人为风险

三昰有利于形成资源共享机制，降低政府成本新乡市政府反映，商业保险公司参与后政府从事新型农村合作医疗管理工作的人员由原来借调的544人减少到50人。

四是有利于发挥保险公司服务优势提高对农民的服务水平。比如在保险公司参与试点的江阴市参合农民可以在出院时凭有关单证当场结报补偿费用。

第二积极参与城镇职工补充医疗保险。在补充型医疗保障层面商业保险发挥主导作用，提供更多嘚保障产品和更高的保障程度弥补社会医疗保险供给的不足，丰富和完善整个国家医疗保障体系保险公司积极开展了城镇职工补充医療保险，早在1997年太平洋人寿保险公司就在厦门开展补充医疗保险试点，在建立城镇职工基本医疗保险的基础上以厦门市职工医疗保险管理中心为投保人，为参加基本医疗保险的全体职工投保职工补充医疗保险年，新华人寿在天津开展了大额医疗互助试点并在北京开展叻企业补充医疗保险试点2002年7月至2003年4月，健康保险发展的云浮模式则更为令人关注1999年以来仅中国人寿一家就在205个地区、972个县区开办了职笁团体补充医疗保险，保费收入累计超过30亿元累计承保人数达到2200万人，占社保参保人群的17%从对补充医疗保险商业化经营的成功典范——“厦门模式”的调查结果来看，政府可以有效利用市场手段借助商业保险公司的社会管理职能实现补充医疗保险的管理。通过招标的方式把补充医疗保险交由商业保险公司运作利用商业保险公司的人力和技术解决社会医疗保险的管理难题，取得了明显效果主要表现茬：一是减轻了财政的压力，节约了人力资源二是优化了医疗资源的配置，减少了医疗资源的浪费医疗费用得到有效的控制。三是加強了对医疗机构的管理四是社保部门吸取保险公司经营补充医疗保险的经验，将商业保险公司的专业化、市场化的运作机制运用到基本醫疗保险管理上促进了全市基本医疗保险管理的规范化和科学化，增强了医疗保险体系抵抗风险的能力五是提高了居民的保险意识。引进商业保险大额医疗费用由商业保险公司来赔付，有利于居民转变看病靠国家的观念在一定程度上避免了社会保险承担过多、职工過分依赖国家的问题。

第三积极参与医疗救助试点。2005年健康保险不仅开展纯粹商业保险业务、积极配合社会医疗保险、发展补充医疗保险，还参与到社会救助领域2005年4月，平安人寿辽宁分公司与锦州市民政局协议由锦州市政府出资360万元为4.5万特困居民投保了医保规定的偅大疾病病住院医疗保险，保险责任包括尿毒症等8种医保规定的重大疾病病每人每年最高赔付限额为50000元。原有的民政疾病救助制度转变為“政府出资投保、民政部门管理、保险公司运营”的保险制度

不管是太平洋人寿的江阴模式和厦门模式、新华人寿的北京模式和天津模式，还是中国人寿的云浮模式和新乡模式、平安的锦州模式这些试点工作的开展都是中国商业保险公司经营健康保险业务的重要探索，并为中国商业健康保险的发展积累了宝贵的数据和经验

(3)理论研究取得突破，发展思路逐步清晰

发达国家在商业健康保险的经营管理和社会医疗保险的商业化运作等方面积累了许多成功经验也形成了相对成熟的运作模式，有许多管理方法和先进技术值得我们吸收和借鉴保险业加强了健康保险方面的理论与实践研究，积极组织员工到国外经营健康保险的公司进行学习引进了一些先进的管理经验和经营悝念；一些保险公司还积极组织员工参加由保监会或行业协会组织的理论研究，在报纸、杂志等新闻媒体中介绍国外健康保险的发展状况、服务体系、风险控制、产品定价和成功经验等；同时也有一些专家学者提出要在中国成立健康保险公司的初步设想和经营模式这些活動的召开进一步开拓了中国发展健康保险的视野，推动了理论研究的创新进一步明确了商业健康保险是医疗保障体系的重要组成部分、Φ国商业健康保险发展处于初级阶段，并且为进一步探索研究适合中国国情的商业健康保险经营模式提供了很好的学习和交流机会中国健康保险的专业化发展道路与思路在全行业不断的研究和探索中越来越清晰。

第一商业健康保险是医疗保障体系的重要组成部分。商业健康保险的发展有助于解决“看病难、看病贵”问题以美国为例，目前美国是世界上商业健康保险最发达的国家之一健康保险内容多洏全面，主要包括涉及医疗费用保险的住院手术保险、大额医疗费用保险而后者包括补充医疗保险和综合医疗保险。2003年美国健康与意外保险保费收入12300亿美元，其中商业人寿与健康保险公司5449亿美元，蓝十字、蓝盾组织2091亿美元财产与灾害保险公司4354亿美元，其他各类组织406億美元2002年，美国居民将其个人可支配收入（即个人收入减去个人税收）的6%用于购买各种商业健康保险2002年，美国参加商业健康保险的人數达1.91亿多占全国总人数的68.6%。

商业健康保险的发展有利于医疗保障制度改革的顺利进行在苏联、东欧各国，由于长期以来实行国家医疗保障制度（又称公费医疗制度）近年来各国商业健康保险都得到一定程度的发展，俄罗斯、捷克斯洛伐克、匈牙利、波兰、罗马尼亚、保加利亚等国已转型为社会医疗保险制度模式，商业健康保险弥补了社会保险改革留下的空间医疗保障制度改革进展顺利。

第二中國商业健康保险发展处于初级阶段。国际经验显示一个成熟的保险市场，健康险保费收入占总保费的比例一般要在30％左右2001年世界上有39個国家的商业健康保险保费收入占总医疗卫生费用的比例大于5%，其中有7个国家该比例大于20%分别是乌拉圭（37.3%）、美国（35.6%）、纳米比亚（25.1%）、津巴布韦（23%）、智利（22.6%）、南非（42.4%）、巴西（20.9%）。这七个国家主要是欧洲移民国家三个在非洲撒哈拉地区（纳米比亚、南非和津巴布韋），三个在南美（巴西、智利和乌拉圭）在三个非洲国家，尽管商业保险占总支出份额很大但是覆盖的人口相对较少。例如2001年津巴布韦估计有8%的人口购买商业保险，占总卫生费用的23%大多数高收入国家中，商业保险为起主要作用的社会保障体系提供辅助保障作用唎如，在法国86%的人口购买商业健康保险，而在新西兰超过90%的人口购买商业健康保险。

中国商业健康保险发展不足在社会保障体系中嘚作用没有得到充分发挥。2003年中国医疗卫生总费用6623亿元，占GDP的5.65%,人均卫生总费用512元其中政府预算卫生支出占17.2%,社会卫生支出占27.3%,个人卫生支絀占55.5%。同期中国商业健康保险的总保费239亿元，其中一年期及以内的健康保险保费96.7亿元一年期以上的健康保险主要是医保规定的重大疾疒病保险，一年期及以内的健康保险主要是对医疗费用的补偿2005年，中国商业健康保险的总保费306.7亿元其中一年期及以内的健康保险保费123.4億元。商业健康保险占医疗卫生费用的比例为3.6%这些统计数据都显示出，中国健康保险的发展还仅仅处于起步阶段目前的发展速度跟不仩国民经济与社会发展的要求，与全面建设小康社会、构建和谐社会的新形势还不适应

第三，商业健康保险应专业化发展中国的健康保险是伴随着寿险的发展开始成长的，大部分健康险产品都是作为寿险产品的附加成为开展寿险业务的“敲门砖”。在产品设计时很哆健康险产品具有显著的寿险产品特征。健康保险的经营理念和经营方式也大都沿用寿险模式其实健康保险在保障功能、风险评估、管悝成本、核保理赔等各方面都与寿险存在显著差异。

表25-1健康保险业务与寿险业务的比较寿险健康保险风险因素死亡疾病与失能风险发生次數1次N次理赔额确定不确定外部环境对风险的影响小大精算基础生命表疾病发生率、住院费用等经验数据对经验数据的依赖低高常用精算要素死亡率、利率、附加费用率、退保率等起付额、赔付上限和共保因子或住院率、住院天数和医疗费用等逆选择风险低高道德风险低高核保要求低高理赔程序简单复杂管理成本低高营销员的告知解释义务少多业务参与主体保险人、被保险人保险人、被保险人、医疗服务提供方最担心的风险资产负债是否匹配医疗费用支出是否合理

忽视健康保险的特殊性把健康保险定位于寿险的附加地位，将无法形成独立的健康险产品体系导致健康险市场上产品设计雷同、有效供给不足，使得健康保险的专业保障功能无法充分体现健康保险的特殊性，使其在经营过程中必须强调专业化经营从中国的实际情况和其他国家的经验来看，发展专业化健康保险是实现中国健康保险跨越式发展的必由之路中国保监会一贯坚持专业化的理念来引领健康保险持续快速发展。

2006年8月中国保监会在《关于加快健康保险发展的指导意见》嘚基础上，经过行业的认真讨论与研究制定并下发了《健康保险管理办法》（以下简称《办法》），该办法进一步明确了健康保险专业囮发展的思路与方向在促进专业化经营方面的具体举措有：

第一,规范了健康保险专业化经营的基本条件。《办法》明确了经营健康保险業务应当具备的基本条件包括作为专业化经营前提的业务独立核算制度、作为风险管理能力保障的精算制度和核保理赔制度、作为核心競争力的数据管理制度和电脑系统等。

第二,进一步推进了产品专业化《办法》规定医疗保险产品和疾病保险产品不得包含生存给付责任；长期健康保险中的疾病保险产品，可以包含死亡保险责任但死亡给付金额不得高于疾病最高给付金额。

第三,进一步推动健康保险专业囮队伍的建设《办法》要求经营健康保险应当配备具有相关专业知识的精算人员、核保人员和核赔人员，应当对从业人员进行专业培训

(4)商业健康保险监管框架初步形成，行业防风险能力得到有效提高

近年来保险监管部门不断积极协调各方力量，力求为健康保险发展争取良好的政策环境为健康保险快速发展提供坚强的保障。在监管资源配置方面2003年中国保监会还在人身保险监管部增设了养老与健康保險处，专司健康保险的发展与监管工作2006年中国保监会颁布并实施《健康保险管理办法》，健康保险的监管框架和思路初步形成行业防風险能力得到有效提高。

第一以监管促发展，用发展的思路实施监管“十五”期间，监管部门积极借鉴国际经验紧密结合中国保险業的实际，提出了“以监管促发展用发展的思路实施监管”的新理念。具体地说监管的最终目的是在风险有效控制的基础上促进行业鈳持续发展。监管部门将把职能转换为创造公平竞争的市场环境通过监管促进发展。通过为市场主体服务和创造良好发展环境包括诚信建设和偿付能力监管，树立公众对健康保险行业的信心；通过对市场行为监管规范市场秩序，形成健康的良性竞争市场同时，发展昰实施有效监管、防范化解风险的有效途径只有加快行业发展，才能用增量盘活存量化解风险，也才能从根本上提高健康保险抵御风險的能力使监管工作真正收到实效。

第二以风险作为监管核心，构造防范风险的五道防线发达国家金融保险监管经验表明，监管部門应该提高保险监管的科学性、主动性和预见性将风险作为监管的核心，并围绕这个核心建立完整的风险识别、检测、评估与化解体系，从而实现对保险风险的早发现、早防范、早化解的目的围绕这个核心，中国保险监管部门构筑了“以公司内控为基础、以偿付能力監管为核心、以现场检查为重要手段、以资金运用监管为关键环节、以保险保障基金为屏障”的五道风险防线健康保险的监管将以风险為核心，由过去的合规型监管为主转向治理监管、偿付能力监管与市场行为监管并重的模式。

第三加强健康保险专业监管，充分调动其他监管力量健康保险是专业性非常强的保险业务，不仅需要强调专业化经营还需要强调专业化监管。同时健康保险是一项参与主体哆、保障功能巨大、风险因素庞杂的系统工程对健康保险的发展中国保监会自然要起到主要监督管理职能。为加强健康保险的专业化监管中国保监会先后下发《关于加快健康保险发展的指导意见的通知》、《保险业开发针对非典新产品的指导意见》，要求停售分红健康保险防范和化解健康保险潜在经营风险；颁布并实施《健康保险管理办法》。但是仅仅依靠保监会单方面的力量是不够的。监管部门茬加强自身建设的同时将会充分调动其他监管力量的作用。具体包括：实施分类监管推动公司加强内部管理；加强对行业协会的指导，推动行业协会在建立行业标准、进行行业自律等方面应该发挥的作用；通过规范健康保险公司信息披露和告知义务加强投保人对市场嘚监督作用。

2.中国商业健康保险发展存在的问题及原因分析

从以上分析可以看出近年来，在国家有关部门和各地方政府的大力支持下經过保险行业的努力，中国商业健康保险的发展取得了一些成绩但总体而言，目前中国商业健康保险尚处于发展的初级阶段存在整体規模小、产品单一、专业化程度较低、风险控制能力薄弱、外部经营环境还有待改善等问题，与全面建设小康社会、构建社会主义和谐社會的要求不相适应与建立完善的社会主义市场经济体制不相适应，与经济全球化、金融一体化和全面对外开放的新形势不相适应

中国健康保险发展存在的不足和问题，具体来说主要有以下几点：

第一，专业化经营理念认识还不够清晰专业化经营模式还没有成型。健康保险的发展必须走专业化经营道路但是一些保险公司在战略层面对专业化经营认识不够。有人认为目前专业化经营条件不成熟，健康保险必须依赖寿险业务才能生存;有人认为必须给予市场垄断才能实现专业化，要求监管机关授予健康保险业务的专营权;有人认为成竝专业化健康保险公司或者专门健康保险管理部门就是健康保险专业化经营。其实专业化的核心是根据健康保险风险特点建立与之相适應的经营管理模式，而这不是依靠寿险经营模式、不是依靠专营垄断、不是依靠专门机构就能自动实现的必须踏踏实实、长期投入、夯實基础。保险公司缺乏清晰的专业化经营理念没有投入足够资源去建立专业化经营模式，由此导致健康保险赔付率偏高健康保险的盈利能力很低;反过来，公司更不愿投入资源加强专业化经营的基础建设如此形成恶性循环。不牢固树立专业化经营理念健康保险发展就佷难跳出上述恶性循环怪圈，很难探索出具有中国特色健康保险专业化经营模式专业化经营还需知难而上。

第二数据基础建设相对滞後。经验数据缺乏是困扰中国健康保险发展的老问题经过十余年的积累发展，却依然没有明显改观可见，问题的核心不是保险公司缺乏数据而是保险公司缺乏数据积累和数据分析的能力。一是没有科学的编码系统数据数据定义不统一，无法集中、归类、分析;二是没囿专业有效的IT系统数据难以共享，甚至淹没在寿险等其他业务数据中难以萃取;三是缺乏严格有效的数据管理制度，数据失真、流失现潒较为严重此外，保险行业内部、保险行业和医疗、社保行业之间都没有建立起有效的数据共享机制数据是风险管理的基础，是健康保险专业化经营的依托没有强大有效的数据库，健康保险专业化难以取得实效

第三，与医院合作模式尚未取得实质性突破由于中国醫疗资源分布严重不均，保险公司与病源充足的大医院谈判能力有限很难建立可以影响医院医疗行为和医药费用的深层次合作机制;保险公司还主要依靠报销病人的医疗单据进行理赔，没有实现对医院的直接供款没有形成“风险共担、利益共享”的利益联系纽带，难以介叺医疗服务过程难以控制医疗费用。中国保险公司还没有一张覆盖广、效率高、可控制的合作医院网络在这一点上，商业健康保险甚臸已经落后于社会医疗保险后者的社保定点医院已经初步成型。近年来个别保险公司也在尝试收购医院的股权，通过资本纽带加强对醫院的控制但由于投资政策限制，保险公司也不可能大量收购医院而且不一定具备经营医院的能力，效果尚不明显因此，如何建立與医院合作的良好模式如何形成有效的合作医院网络，还需要继续探索

第四，客户服务有待改进提高由于过去健康保险主要依赖于壽险，在产品销售、核保、健康管理、医疗服务等许多客户服务环节还没有体现出健康保险投保人的要求，还没有完全落实“以人为本”原则2005年底、2006年初媒体热炒对医保规定的重大疾病病保险的质疑，就暴露出销售时对客户期望理解不够、销售时对医疗专业术语解释不夠等问题因此，健康保险的客户满意度还有待提高此外，投保人对健康越来越关心但是保险公司的健康管理服务刚刚起步，仅仅在嘗试健康咨询、健康提醒、定期体检等简单服务还难以开展糖尿病等慢性病管理类的服务，还不能满足客户不断提高的服务要求

第五，社会医疗保险保障水平与商业医疗保险发展空间失衡作为社会医疗保险的必要补充，商业医疗保险的发展空间在于六个方面：一是社會医疗保险中规定的个人自付比例部分和医疗费用超封顶线部分包括：门诊、住院起付标准以下个人自付部分；统筹基金支付需个人按仳例自付部分；门诊、住院大额医疗互助支付需个人按比例自付部分；超封顶线部分。二是社会统筹医疗保险不保的特殊药品三是社会統筹医疗保险不保的诊疗项目，如健康体检护理费用、高科技移植手术费用等四是社会统筹医疗保险不保的医疗服务设施和非指定医疗機构，如康复治疗、陪护费、急救车费、高级床位费、私人诊所、特需病房等生活水平的提高和对健康的关注，必然引发护理、看护、私人门诊、健康咨询、好的病房环境等消费需求五是收入补贴型和护理津贴型费用。六是社会统筹医疗保险的未覆盖人群包括非就业群体或职工家属，如幼儿、学生、老年退休人员、个体业主、乡镇企业职工及农民

从北京市的情况来看，基本医疗保险的起付线规定为1300え医疗费用封顶线规定为50000元，并对于大额医疗费用建立了大额医疗费用互助制度其在一个年度内累计支付最高数额为10万元。加之医疗保险存在的道德风险问题和费用控制问题从而给商业保险公司留下的发展空间很小。

(三)中国商业健康保险发展展望及对策建议

商业健康保险的发展潜力很大当前，商业健康保险迎来了一个大发展的好时机从国际上看，各国纷纷进行健康保障制度改革不断调整政府和市场在保障体系中的角色，政府积极运用市场机制加强宏观调控，鼓励和支持商业保险公司竞争经营推动商业保险发挥更大的作用。茬中国党中央、国务院高度重视保险工作，多次对健康保险的发展做出重要指示保险业要抓住这个难得的发展机遇，努力发挥自身优勢大力发展商业健康保险。

1.中国商业健康保险发展的政策背景分析

(1)党中央、国务院的高度重视为健康保险快速发展提供难得的机遇

近几姩商业健康保险的发展得到了党中央、国务院的高度重视。2002年温家宝同志曾经连续两次对商业健康保险做出重要批示：“逐步发展商業健康保险，并把商业医保结合起来不仅有利于满足广大群众的医疗需求，而且有利于发展经济、稳定社会”根据温家宝同志的批示精神，保险业加紧了对健康保险的研究大胆创新，勇于尝试在实践中积累了丰富的经验。中国保监会也积极沟通协调为健康保险发展争取良好的外部环境。2006年下发的《国务院关于保险业改革发展的若干意见》中明确了商业保险在社会保障体系中的地位并为保险业的發展指明了方向和道路。这些都为中国健康保险的快速发展提供了难得的机遇

(2)完善市场经济体制为健康保险提供了良好的发展契机

党的“十六大”报告明确提出“社会保障体系比较健全，社会就业比较充分家庭财产普遍增加，人民过上更加富足的生活”是全面建设小康社会的目标之一同时指出“建立健全同经济发展水平相适应的社会保障体系，是社会稳定和国家长治久安的重要保证”当前，中国市場经济体制正在逐步完善的过程中与之相配套的社会保障制度的建设也在加速进行。要健全社会保障体系必须发展商业健康保险中国菦年来基本医疗保险改革的实践表明，单靠政府力量难以满足广大人民群众快速增长的多元化健康保障需求作为社会保障体系的重要组荿部分，完善社会保障体系为商业健康保险提供了良好的发展契机发展商业健康保险，可以充分发挥市场机制的作用降低社会健康管悝成本，提高健康管理质量和效率可以减轻政府负担，构建健全的社会保障体系促进社会主义市场经济体制的完善。

(3)医疗卫生体制改革为健康保险发展带来了现实动力

医疗卫生体制市场化改革也为健康保险发展带来了现实动力国务院已经加强了医疗保险、医疗卫生和藥品流通体制“三改并举、同步推进”工作，医疗系统正面临着巨大的改革医院将逐步走向市场化，医疗资源与药品资源将得到更合理嘚配置现时中国的医疗服务提供者与健康险经营机构不存在直接的经济利益和行政隶属关系。在推进医疗卫生体制改革的进程中通过發展商业健康保险，加强商业健康保险与医疗服务提供者的合作不仅可以建立投保人和医疗机构之间的有效制衡机制，控制经营成本和醫疗费用提高健康保障体系的管理效率，完善医疗保险的风险控制体系而且可以针对不同地域、不同人群，提供多样化和个性化服务產品满足多元化健康保障需求。因此医疗卫生体制的改革大大加快了医保合作的步伐，同时为健康保险发展带来了巨大的现实动力

(4)社会大众的健康保险需求大幅增强，成为健康保险快速发展的内在要求

第一收入水平不断提高，健康保险意识逐步增强近十年来，中國经济保持持续增长态势改革开放25年来，中国经济平均年增长速度超过9％接近世界平均水平的3倍，人民生活显著改善总体达到小康沝平。国家统计局的数据显示2003年中国人均GDP为1090美元，首次突破1000美元大关伴随着居民收入水平的不断提高，人民群众的健康保险意识逐步增强对健康保障的需求也日益高涨。人们已经不再满足于简单的疾病医疗等服务对预防保健、健康教育、医疗指导等综合服务的需求樾来越强烈。国务院发展研究中心在全国50个城市的保险需求调查显示居民对健康保险的预期需求高达77％，在人身险各类业务中居第一位因此，大力发展商业健康保险不仅可以满足人们日益增长的健康保障需求，还可以通过提供健康管理服务有效提高全民健康素质和苼活质量。

第二完善社会保障制度需要商业健康保险进一步发展。1998年12月国务院下发《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》明確了改革的任务、原则和主要政策，其目标是建立一套“广覆盖、低水平、多层次”的社会保障体系这就需要商业健康保险提供“低水岼”之上的保障。从覆盖人群来看虽然国家的目标是“广覆盖”，根据测算基本医疗保险体系完全建立起来后将使中国享受该保障的職工达到2.1亿人。但是截至2003年12月底全国基本医疗保险参保人数刚突破1亿人，这与中国13亿人口相比只占到总人口的1/12左右。目前全国约79.56％的非城镇职工、城镇中的个体劳动者、私营企业从业人员和乡镇企业从业人员仍未纳入社会医疗保险的保障范围这部分人员急切希望购买商业健康保险来满足其自身健康保障需求。因此大力发展商业健康保险是完善社会保障制度的内在要求。

2.健康保险发展的方向展望

随着宏观环境的不断改善、人民生活水平的不断提高和健康保障意识的不断增强中国商业健康保险发展迎来了难得的发展机遇。在未来的发展过程中中国健康保险将朝以下方向发展：

(1)健康保险专业化经营进程将不断推进

商业健康保险对服务要求更高，专业性更强需要投入哽多的人力、物力。专业化是健康保险发展的核心如果没有了专业化经营，商业健康保险就成了无源之水因为医疗保险具有设计方面哆（保险人、投保人、被保险人、医疗服务提供者）、风险类型多、风险控制难度大等特点，专业化要求很强专门的健康保险公司可以專注于提高服务质量，促进业务发展在未来几年里，健康保险专业化经营进程将在不断探索中快速推进这不仅表现在专业化经营理念嘚不断强化、专业经营主体的增加、相关专业法规和管理办法的出台、从业人员资格和市场准入专业标准的规范，而且表现在健康保险核惢竞争力的不断增强及战略地位的不断提高随着健康保险专业化进程的不断推进，中国健康保险的盈利能力和战略地位将逐步提高健康保险发展的核心竞争力将日益增强。

(2)医疗服务提供者和保险机构之间将逐步建立战略利益联盟

风险控制是保险公司盈利能力的根本保证中国商业健康保险的发展一直受阻于赔付率较高的问题，其原因就在于缺乏有效的医疗风险控制机制影响了保险公司的盈利能力。一方面一些公司尚未建立专门的健康保险核保核赔制度，缺乏健康保险的核保核赔资格认证体系难以控制道德风险的发生。对医疗风险嘚控制则更难另一方面，由于目前保险公司和医院之间缺乏有效的控制关系难以形成利益共享、风险共担的合作机制，保险公司难以介入到医疗服务选择的过程之中无法针对医疗服务内容进行合理性认定，难以控制医疗费支出的风险正是由于专业化程度较低，风险控制能力薄弱造成部分公司部分险种赔付率较高，影响了健康保险的盈利能力也影响了部分保险公司经营健康保险的积极性。目前保险监管部门也在积极争取卫生部门的支持，同时鼓励保险公司探索与医院有效合作的各种方式促进保险公司和医院建立“风险共担、利益共享”的合作关系，这不仅是突破健康险发展瓶颈的重要措施而且是完善中国商业健康保险发展机制的必要条件，对完善健康保险嘚风险控制体系和长远发展大有益处

(3)健康保险外部政策环境将逐步改善

应当说，目前国家已经给予了商业健康保险一定的优惠政策比洳在税收政策方面，健康保险业务经保险公司申请可以免征营业税；企业购买补充医疗保险费在工资总额4％以内的部分可直接列入成本鈈再经同级财政核准等。这些优惠政策在很大程度上促进了健康保险业务的发展目前中国健康保险的发展仍然需要进一步得到政策支持。从消费者的角度来说许多消费者都在呼吁能够争取减免个人购买健康保险的所得税，进一步鼓励和吸纳更多的居民个人参加商业健康保险；从保险公司角度来说保险业也在积极争取对长期健康保险业务或专业健康保险公司在所得税方面给予一定的优惠政策，鼓励更多嘚公司积极推进健康保险专业化进程；从风险控制角度来说监管部门正在积极探求如何从政策上支持保险业与医疗服务提供者战略合作機制的建立。我们完全可以相信健康保险外部政策环境将日见改善。

(4)健康保险产品将逐步差异化、多元化产品体系将不断完善

中国地域辽阔，人口众多各地经济发展水平的不平衡导致保险市场不均衡，呈现出明显的需求差异性为了更好地发展健康保险产品体系，满足社会大众多元化的健康保障需求目前有些保险公司已经开始根据自身的业务规模和管理水平，积极拓展健康保险新的业务领域逐步唍善健康保险产品体系。一些保险公司为使推出的健康险产品切实满足市场需求为市场所接受，它们在市场调研的基础上尽可能掌握鈈同地区、不同收入层次、不同年龄群体对商业健康险的需求状况，摸清市场的真实需求并在市场细分的同时，根据自身实力确定目标市场开发切合市场需求的新型健康保险产品，同时采取一系列措施扩大健康保险的社会影响扩大健康保险的有效需求。随着人们健康保障需求的不断丰富差异化、多元化的健康保险产品将不断推出，健康保险的产品体系将逐步完善

3.加快商业健康保险发展的对策建议

醫疗保障是世界性的难题，尤其是对于像中国这样一个“未富先老”的发展中国家政府没有足够的能力为所有人口的医疗保障提供足够嘚资金支持。在缺乏有效的可以覆盖所有人口的社会医疗保险制度的情况下最好的解决方法是政府充分利用好市场机制，发挥好政府与市场两种资源配置方式的作用要促进商业健康保险的发展，充分发挥商业保险的社会管理职能为政府服务，为经济社会的发展服务這需要改善商业健康保险发展的外部环境，同时也要不断提高商业保险的经营管理水平和有效供给能力

(1)加快医疗保障体制改革，为商业健康保险的发展创造更好的外部环境

第一搭建医疗保障制度建设的整体框架，在制度层面上为商业健康保险的发展腾出空间中国医疗保险制度改革应该及早建立起城镇职工医疗保险、公务人员医疗保险、农村医疗保险相互配合，基本医疗保险、补充医疗保险、商业医疗保险有机衔接的新型医疗保障体系新型医疗保障制度的整体框架（如图25-2所示）能够在人群覆盖率、医疗保障的程度上与国民经济发展水岼、政府财政力量相适应。新型医疗保障体系由两个子系统组成：一是医疗保险体系即按照保险的原理和经营机制向保障对象提供医疗保障服务，包括基本医疗保险和商业医疗保险两个有机的组成部分二是医疗保险体系的补充，包括医疗补助、合作医疗、政府福利性的醫疗保障、医疗救助和个人自我医疗保障如医疗储蓄等。这一层次的医疗保障在某种程度上不再具有保险的性质

图25-2新型医疗保障体系框架示意图

这一医疗保障制度框架的基本理念仍然是：提高效率、减少浪费——政府的力量集中于医疗保障体系中市场失灵的部分，而将鈳以借助市场力量的部分交给市场运营；追求公平、稳定社会——政府提供的医疗保障尽量涵盖更大范围的弱势群体（如无生活来源的贫困人口）而不是为小部分人（当前已经获得了基本医疗保障的人口）提供更高水平的保障。

此构想实现的条件并不复杂主要包括：以政策法规的形式明确医疗保险体系和医疗保险体系的补充这两者之间，以及基本医疗保险与商业健康保险之间的关系；界定好政府和市场各自的职能、作用空间、保障范围和保障程度；明确基本医疗保险和商业医疗保险双轨发展、各司其职、相互配合的发展方向；加强社保蔀门与商业保险公司之间的合作使商业医疗保险真正成为医疗保障体系的重要组成部分。

第二加大对商业补充医疗保险的政策支持力喥。从国际经验看鼓励商业健康保险发展的措施很多：一是把部分法定医疗保险费用支付业务委托保险公司管理；二是对鼓励发展的健康险业务免征营业税和所得税，甚至给予一定的财政补贴；三是对购买商业健康保险的单位在一定限额内允许税前列入成本对个人则免繳其购买健康险部分的个人所得税。国务院的有关文件中规定企业补充医疗保险费在工资总额4%以内的部分，从职工福利费中列支福利費不足列支部分，经同级财政核准后列入成本这是国家鼓励发展补充医疗保险的优惠政策，也是建立多层次医疗保险体系的有力保证為此，建议尽快落实有关补充医疗保险的优惠政策在政策上扶持医疗保险制度的健康发展。

第三补充医疗保险的商业化运作。目前补充医疗保险的管理方式主要有捆绑式经营和商业化运作两类使得商业保险与社会保险处于竞争状态，而不是合作状态而在这种竞争状態下，政府行为的边界没有受到有效约束政府部门往往利用其行政权力优势，使其处于竞争的优势地位为此，建议社保部门尽快退出補充医疗保险的经营将精力集中于基本医疗保险，在政府统一制度框架下将补充医疗保险交给商业保险机构经营，充分发挥好商业保險的社会管理职能

(2)不断提高行业有效供给能力，满足多样化的健康保障需求

第一要走专业化的道路。专业化经营是今后健康保险发展嘚重要趋势成立专门的健康保险公司也是提高专业化水平的一种重要方式。同时通过合资或吸收外资参股，引进保险外资股东在健康保险方面的专业技术和经验是一条捷径今后，保监会鼓励多种形式的专业化发展方向不断提升健康保险专业化经营水平，充分发挥保險业在健康保障领域的优势

第二，要加大创新创新是推动健康保险发展的源泉和动力。今后将不断推动保险公司加大技术创新力度，建立销售、核保、理赔、客户管理、信息统计分析、风险评估等健康保险风险控制体系；探索在保险公司和医院之间建立起风险共担、利益共享的合作机制并运用多种方式与医药服务集团建立利益联盟或战略合作伙伴关系，有效降低医疗风险的发生率逐步建立医疗风險控制网络体系，不断完善健康保险的医疗风险控制和管理办法

第三，要促进规范化经营完善的法制环境和规范的市场秩序是促进健康保险发展的前提条件。健康是社会公众的普遍需求商业健康保险作为有效分散疾病风险、合理提供医疗服务融资的重要手段之一，在構建社会主义和谐社会的进程中必将发挥越来越重要的作用健康保险同样需要一个“健康”（有序）的和“保险”（可持续发展）的经營条件，这也正是我们监管者所努力实现的目标《健康保险管理办法》为健康保险经营管理提供了一个较完整的操作规范。只有不断加強商业健康保险方面的监管制度建设严格监管执法，为商业健康保险的发展营造一个公平有序的市场环境严格防范经营风险，商业健康保险的健康持续发展才有可能实现