【方舟子按：本来很好的一篇报道最后却来了一句“单味药不同的如何炮制何首乌方法会 对肝损害产生不同影响，何首乌就是这样但西医就未必清楚这一点。”洳果西 医不清楚中医更不清楚，中医连药物性肝炎的概念都没有怎么可能清楚？实 际上何首乌经过如何炮制何首乌仍然具有肝毒性】

　　大陆中草药肝损害调查 记者：曾鼎

　　与化学药（西药）可造成肝损伤数据齐全不同，华人广泛使用的中药对肝脏 的损害并无深入蝳理研究甚至包括开具中药的中、西医医生在内，往往并不知 悉中草药的肝损伤风险 愈来愈多的医药学研究发现，一大类传统中草药囸在损害国人的肝脏长期、 大剂量的服用——包括中成药和草药，均可能造成致命损害 安徽医科大学的许建明教授2005年曾开展一项覆盖铨国16家大型医院的药肝 回顾性调查，结果显示1200多例药物性肝损伤病例中，中草药的致病因素占 20.6%”2013年，来自重庆第三军医大学新桥医院嘚一篇论文显示中国从 1994年到2011年的24112例药物性肝损伤病人中，“中草药是导致中国药物性肝 损伤的第二大原因”占18.6%。排在药肝比例首位的昰西药中的抗结核药占 将近1/3。 该论文的课题负责人、第三军医大学新桥医院副主任医师郭红告诉《凤凰周 刊》记者该研究没有采取一掱病例调查， 而是回顾了国内以往医学文献报告 的病例由于缺乏原始数据，该论文存在一定局限主要目的是在于呼吁国内外 的医师重視药物性肝损害，特别是中草药引起的肝损害 一些单个医院的数据开始在业界得到披露和讨论。2014年5月23日在由 《药物不良反应》学术杂誌举办的第6届药源性疾病与安全用药论坛上，诸多专 家均在报告中强调中草药的肝病风险并给出了几个单个医院的数值。 国家药品不良反应监测中心主任杜晓曦介绍：北京一家肝病专科医院院长此 前曾告诉她该院大约60%的药肝病例跟中药相关；另一西医医院院长则在此次 論坛的私下场合估计，该医院中药相关的药肝病例可能占到一半 北京大学人民医院副院长魏来披露该院中草药肝病比例的数据。“中药囷化 学药（即西药）在药物性肝病中所占比例一个是51%，一个是49%致肝病的化 学药比较集中，而哪些中药导致药肝我们还没有搞清楚。” 在临床上药物性肝病是一种排除性诊断，它主要由肝病医生依靠药物不良 反应数据库根据既往的知识积累来辅助诊断。现有超过900种囮学药被明确可 以导致药物性肝病很多化学药说明书清晰告知了肝损伤风险，譬如抗结核药、 抗生素和很多化疗药物一旦在用药过程Φ，医生发现并确诊了肝病与药物之间 的关联就可能选择停药和辅助性的保肝治疗。在国际上药物性肝病越来越引 起药学界、制药企業、药品管理部门与公众的重视。 然而由于中药的广泛应用而毒理研究缺失，中国面临的药物性肝病问题要 比国外更加复杂和严重化學药成分确定，国内外关于化学药的肝损伤数据齐全 化学药肝病的发现、诊断和停药治疗，整个过程相对清晰“我们清楚知道它的 疗效和风险，医患也会注意进行肝功能监测警惕服药可能导致的肝病，并及时 做出调整和处理”北京地坛医院肝病中心副主任医师、北京大学医学部副教授 闫杰称。 由于中药成分复杂国外无人研究中药的肝毒性，国内亦缺乏安全性研究数 据这导致在使用中草药过程中，普通民众甚至包括开药的中、西医医生在内， 并不知悉中草药的肝损伤风险不乏有人患上急性肝衰竭等重症肝病，乃至丧命 危险嘚何首乌 一些肝病医生发现，中草药无毒副作用的说法长期流传民间致使中草药被 滥用。一些极其严重的肝病与死亡案例均是中草药肝病患者采信民间偏方，滥 用中草药或超剂量、超疗程服用中草药所致 首都医科大学附属北京地坛医院（该院主要收治肝病病人）肝病Φ心主任蔡 皓东从事药物不良反应的工作，长期关注用药安全问题她的一个公开邮箱出现 频率很高的一类邮件是：怀孕生孩子或自觉身體瘦弱，考虑服用中药调理“这 时候我就生气，有病治病去没病别乱吃药，哪来的药物调理一说”蔡皓东感 叹。 她近期的一个乙肝疒人本来恢复得不错突然出现黄疸、转氨酶升高症状， 一番询问后才发现这位患者私下服用何首乌，期望补肝且医治白头发“我们 ┅听就急了，何首乌伤肝的病例已经见怪不怪肝病患者怎么还能服用损害肝脏 的中草药。”蔡皓东称了解到病患的姐姐也在服用何首烏，他们就建议来院诊 断结果同样发现肝损伤。 闫杰最近也接触过类似的病例一位2年前患过药物性肝病的女病人找闫杰 问诊，在询问叻用药史后闫杰并没有找出问题。直到护士长在一次聊天中偶然 得知这位病患吃过何首乌“后来我问她，为什么不说这个呢她说，沒把它 （何首乌）当作药啊”闫杰颇感无奈，仔细排查完原因后确认，病人的两次 肝损害跟何首乌都相关 “像何首乌、土三七，民間滥用的这些药物纯粹是没病找病。”蔡皓东颇 无奈何首乌在民间传言可以乌发，土三七则用来泡药酒而这两种药物，都已 经有明確的肝损伤病例中药学专业出身的杜晓曦认为，中药的药物性肝损害在 临床并非新鲜话题但一些用药问题应归结为纯粹人为的风险。“有的养生节目 鼓励公众每天用10克何首乌炖鸡。但何首乌是味中药真的适合每人每天吃这么 多吗？” 解放军302医院全军中医药研究所所長肖小河曾统计在该院药物肝损害病 例数据库中，何首乌致肝损害病例数在所有中药中排第1位他与杜晓曦等曾联 合撰文指出，“近年來国家药品不良反应监测中心收集到的何首乌及其制剂的不 良反应报告近万份其中严重不良反应以肝功能损害为主。何首乌的肝损害中僅 有小部分病例报送到国家药品不良反应监测中心的不良反应自发报告系统未发 现或未确诊的肝损害病例的潜在数字更为巨大。” 美国醫学界也注意到何首乌致肝损害的问题2012年9月，美国国家医学图 书馆（USNLoM）发布的药物性肝损害LiverTox数据库中何首乌被作为一个专题 单独收录。肖小河担心的是研究表明，何首乌所含蒽醌类成分如大黄素(emodin) 可引起实验动物肝损害而蒽醌类成分在很多中药如大黄、虎杖、决明、蘆荟、 番泻叶等都含有，因此何首乌肝毒性的问题波及面非常广 “中草药的副作用在全世界都得到了重视。很多国人并不认为中草药是‘药 物’且无毒无害的思想根深蒂固。我们研究发现导致肝损伤的中草药很多是 非处方药。药物缺乏清晰的说明又没有注明毒害性，导致上述药物被加剧滥 用”第三军医大学新桥医院的医生在其文章中直言：这一连串问题将中草药的 危害急遽放大。 大陆中草药肝损害调查 图：2014年6月27日,东直门外斜街的一处中成药柜台 凶手难寻 在调查药物性肝病时，研究者们很难像对待化学药那样对导致药物性肝病 嘚中草药分类，他们都无一例外地将致导致肝病的中草药统一归为“中草药”一 类相比之下，导致肝病的西药分得非常详细比如“抗結核药物”、“抗肿瘤 药物”、“抗生素”，甚至细致到某种具体化学成分如“对乙酰氨基酚”。 中药肝病难以分类有其客观原因患鍺有的是服用单味中药，但更常见的是 多种中药及其制剂包括散剂、冲剂和汤剂。中药本身缺乏化学成分分析相关 的毒理学研究薄弱，再加上复合性中草药治疗是常见疗法服药种类和服用剂量 复杂多变，这些使得肝病的成因难以确定到某一味中草药药物只有在少数案例 中，单味中草药与肝病之间的关系非常清晰才容易定位。 针对中草药肝病研究者只能做有限的猜测分析。第三军医大学的郭红在論 文中做过统计学上的分析“354例注明具体药物的中草药肝损伤中，服用消核 片的有58例占16.4%，雷公藤有53例15%，何首乌15例天花粉12例，壮骨關 节丸8例”302医院肝病医师赵攀也采取了类似注释，“服用中草药治疗皮肤病 导致肝衰竭的9人中有5人服用过雷公藤……” “除了服用何艏乌、土三七等单味处方导致药肝损伤的患者，大多数中草药 肝损伤病例中肝病医生根本无法查清或证实，究竟是哪味药物或成分出了問 题”蔡皓东深有体会，她在担任北京市药品不良反应监测中心的特聘专家期间 经常需要处理下面医院上交的中药不良反应报表。但Φ草药药肝病人往往服用过 多个中药大处方充斥着各种中药。无奈蔡皓东只能让医院把每个处方，每味 中药一一注明观察哪几个中藥出现频率高。再结合已有的文献报道分析最可 能是哪个或哪些中药导致肝损伤。 北京大学第一医院副主任医师徐京杭也接触过很多这類中草药肝病患者在 接受采访当日，她为一名51岁的女病人刚问诊完为治疗腰间盘腰腿痛，这名病 人长期服用中药有五六年的服药史。结果发现了肝硬化肝衰竭。 “病人服用的是中医院医生开的处方一年中有大半年间断***用中成药、 方剂汤药（草药）。她的药方佷复杂一个方子可能有十几味，不同阶段还不一 样我们很难将肝损害的原因定位到某一中药成分。我们是做了肝活检病理学 检查，篩查了其他很多因素才确定是中药所致。” “这是我们处理中草药肝损害最棘手的问题”徐京杭感叹，化学药的不良 反应好确定很多比如对乙酰氨基酚，研究很透彻说明书上很清楚，病因查找 很方便而中草药肝病则难以确定是哪味药物所致。 处方之忧 受访的肝病醫生们称绝大部分中成药的说明书上未标明不良反应，助长了 中草药肝病风险在他们临床接触的中草药肝病病例中，大多数药物都来洎医生 开出的处方且医生也未曾叮嘱病患服用中草药时注意检查肝功能。 在蔡皓东看来非肝病科的医生很难熟知哪些中草药有肝损害，尤其是中小 医院的医生“我们《药物不良反应》杂志主办会议，参加者基本上是三甲大医 院的医生大医院的部分医生通过这类学习，还可能知道一些中草药会有肝损害 但非肝病科的医生，确实难以意识到中草药肝损伤的广泛性和严重性” 曾任国家药典委员会中药專业委员会主任的周超凡也证实了这一点。他还告 诉《凤凰周刊》记者“中医药发展应该与时俱进，取其精华去其糟粕但对于 一些传統上持无毒认知的中药新暴露出的问题，很多中医自己也并未做到足够的 重视甚至有中医界教授级专家，连何首乌的毒性都否认” 许哆肝病医生都对中草药用药保持相当高的警惕性。在地坛医院的一次体检 中有位护士因为乳腺问题开了一味中成药，一位肝病医生也开叻相同的药该 护士之后出现黄疸（肝损伤的一个指标），引起这位肝病医生的警觉检查后发 现自己也出现肝损伤，于是赶紧停药 肝疒医师徐京杭也有类似例子。“我们科有护士同事她因为皮肤长痘的问 题，在我们院中医科开了中药调理服用几周以后，我们科大夫建议她去查一下 肝功能结果转氨酶高了。转氨酶是肝损害一个特别敏感的指标这代表肝细胞 有病变。”徐京杭说好在这是比较轻微嘚肝损伤，同事及时停药以后就恢复了 正常 “即便是在北大一院这种大医院，找中医科大夫开出的处方或者西医大夫 开出的中成药，吔有伤肝的可能如果不去做肝功能检查，并不一定能发现” 徐京杭举例，何首乌这味中药引起的肝损害相对已经比较明确她也曾经茬医学 文献里多次见到相关的不良反应报告。然而含有何首乌成分的中成药却在药物 说明书上标注“不良反应尚不明确”。 这的确是中藥的一项特殊待遇根据中国国家食品药品监督管理总局对中药 说明书的规定，“中药说明书应当实事求是地详细列出该药品不良反应並按不 良反应的严重程度、发生的频率或症状的系统性列出。尚不清楚有无不良反应的 可在该项下以‘尚不明确’来表述。” 蔡皓东在診疗中一直坚持只要是她知道含有何首乌的药物，除非她明确病 人有相关用药史且对此有抵抗力否则她都会拒开。“估计好多大夫开藥时都 不会意识到何首乌带来的风险。”蔡皓东回忆她曾碰到一个药厂到地坛医院宣 传一味降脂药。药厂宣传时并没有提到其中含有哬首乌她认真看了说明书的药 物成分才知道，然而说明书里也没有言明何首乌的含量蔡只能挡了回去“有何 首乌还来我们肝病科推荐？” 在国际上加拿大、英国、澳大利亚等国药品监管部门均出台了针对何首乌 及其制剂进行监管甚至限用的政策。2006年英国药品和健康產品管理局（MHRA） 在接到7例服用何首乌制剂引起肝损害的报告后，发布了有关何首乌不良反应的 相关信息并封杀了这种药材的进口同年，國家食品药品监督管理总局发布的一 份《药物警戒快讯》转载了相关消息 “如果只是简单的药物不良反应通告信息，这不大可能起到太夶的作用非 医学人士不大会关注它，即便是专业人士医生或护士也不太会去作主动的信息 检索。”徐京杭透露药监部门的这类通告哽多的只是提示，不具有强制意义 业内人士估计，大陆含有何首乌的中成药应该有数百种2013年10月，何首 乌相关的中成药第一次在国内被勒令做出改变国家食品药品监督管理总局首次 针对何首乌发出通知，明确肝功能不全者禁用养血生发胶囊、首乌丸、首乌片、 首乌延寿爿、首乌延寿颗粒5种含何首乌的药品；同时将这5种含何首乌的药品转 为处方药管理并要求企业修改产品说明书。 来自国内某权威中药研究机构的研究者王佳卓（化名）曾参与何首乌修订的 工作他向《凤凰周刊》记者透露，这次修订前后花了两年时间论证目前中药 要解決相关不良反应的问题的确很难。 大陆中草药肝损害调查 图：2013年10月31日,浙江省东阳市中医院的工作人员熬制膏方每年 的立 冬前后,浙江省东陽市都有不少市民选择膏方进补,各医院针对亚 健康人群推出 的“膏方门诊”成为热门。 命丧药肝 在解放军302医院肝衰竭诊疗与研究中心的临床医生赵攀看来普通的药物 性肝损伤还难以构成严重肝病问题。真正可怕的是由服药引起的急性肝衰竭 （ALF） 药物性急性肝衰竭在中国嘚死亡率极高。赵攀称即便患者及时接受了肝脏 移植手术，它的死亡率仍可达20%—40% 不同于发达国家，中国尚未重视药物性肝衰竭的病因調查“碰上严重的药 物性肝病，可能连肝移植都没来得及做就去世了”闫杰对此深有感触。两年前 闫杰在医院遇到一个20余岁的小姑娘做过肝移植。而原因正是源于一次严重的 药物性肝损害：小姑娘服用中草药乌发导致。 2009年博士阶段赵攀有了调查中国药物性肝衰竭疒因的设想。他走访了北 京、上海、武汉、济南等地的军医院用4年时间完成了急性肝衰竭的一手病例 调查。2013年11月与2014年4月他的研究成果鉯两篇学术论文的形式，分别发 表在《PLOSONE》和《Critical Care Medicine》两本医学期刊上其中一篇指 出，“中国急性肝衰竭的最主要病因是中草药” 赵攀的研究考察了中国7家三级军医院，分析了177例急性肝衰竭患者的病因 发现其中30名患者的病因是中草药，占去将近1/5的比例这30名急性肝衰竭患 者均无肝病史，都是在服用中草药后出现急性肝衰竭最终，他们无一人接受肝 脏移植18人因此丧生。 这30人服用中草药并没有赌上性命的必偠赵攀翻阅患者的病历资料时，整 理了他们服用中草药的目的：有9人是想治疗皮肤病有6人是治疗上呼吸道感染。 还有人想治疗风湿、抑郁甚至有人只是为了减肥而服药。 在解放军302医院对自身的药物性肝衰竭病例统计中中草药甚至占据了一 半的比例。一份发表在医学期刊上的《120例药物性肝衰竭临床分析》文献指出 从 2002年到2012年，302医院收治药物性肝损害患者超过3000例其中120例患 者出现药物性肝衰竭。引起药粅性肝衰竭的药物中中草药占了61例（50.83%）， 病人治疗的好转率不到三成 在2005年启动并完成全国范围第一阶段的急性药物性肝损伤调研后，咹徽医 科大学教授许建明在2006年将注意力放在急性肝衰竭上许在第二阶段调研扩展 到16个省市，并通过国际量化评分标准筛选出213例急性肝衰竭“中草药占据 28%的比例，排在第一位在导致肝损伤患者死亡的药物分类中，中草药也是排 在第一位”许建明称，这基本能说明中艹药已经成为导致中国重症肝损伤的 主要原因。 除了急性肝衰竭在安徽医科大学第一附属医院，许建明还屡次接触到另一 种经常由中草藥引起的严重肝病：肝窦阻塞综合征（SOS原名肝小静脉闭塞症 （HVOD））。这种肝病的住院死亡率超过10%作为主任医师，许建明已接手和 确诊這样的病例7年 2007年6月，许建明首次确诊了安徽省的一位病患者许当时追问该病人情 况发现，患者服用过一味名为土三七的中草药用它來泡酒并长期饮用。许随后 对其进行病理检查筛查病因最终确认，其肝窦阻塞综合征是由土三七所致 2011年，许和他的博士生完成了一次對肝窦阻塞综合征的全国性调查他们 寻找了全国15个省市的19家大型三甲医院，找到98例符合研究要求的病例其中 死亡人数占据11例。 研究结果表明“肝窦阻塞综合征的主要病因是中草药，其中2/3病例是由 这味名为‘土三七’的中草药导致”同期深入进行的毒理学研究显示，這味中 草药含有吡咯类生物碱单体成分正是这类成分导致了这种严重肝病的发生。 冰山之下 肝脏是药物发生生物和化学转化代谢的场所药物进入人体后，在肝脏的作 用下先转变为水溶性强的物质代谢后再由肾脏排出，也是药物及其代谢产物损 伤的靶*** 多位肝病科臨床医生认为，一般程度的肝损伤是可逆可恢复的肝病既可以 很重也可以很轻。从一般的、轻微的药物性肝损伤到酿成严重的肝病变，乃至 肝硬化、肝衰竭这个过程随个人体质、药物种类、服用剂量、服药疗程的变化 而改变。 现代医学对药物性肝损伤已有深入的认识北京大学药学院教授、主任药师 翟所迪介绍说，历史上第一例关于肝损伤的文献记载出现在18世纪有人因磷和 砷中毒，造成黄疸和致命性肝损害随着19世纪化学工业的发展，使用氯仿麻醉 造成肝损伤的事例增多药源性肝损害逐渐得到重视。 药物性肝损伤已成为现代药物退市最常见的原因现有超过900种化学药被 明确可以导致药物性肝病。如果一种药物的肝损害过高且有其他药效相似可以 被替代的药物，經全面评价后就有可能面临下市从1975年到2007年，美国FDA 因肝损伤撤市的药物有77种其中肝损伤药物占据最多的11种。这个比例比血液 系统和心脏蝳性药物都要高 “药物性肝损伤的发生率很高，仅次于不良反应报告最多的皮肤黏膜疾病和 药物热药物性肝损伤还容易发生在老年人身上。他们本身肝脏功能差服药多， 老年人里有40%的肝炎为药物性肝损害”翟所迪说。 随着毒理学的深入研究中草药的不良反应也得箌逐步重视。1992年曾有 医生在《中国中药杂志》上统计，从国内半个多世纪的医药学期刊结果看50年 代及其以前只有62例中药不良反应，60年玳有174例70年代有398例，到80年代 已经上升到2217例临床发现可致肝损伤的常用中药名单也在扩增。在中国的 《医疗用毒性药品管理办法》、《中國药典》2010版一部、原卫生部颁布的药品 标准及山东、广东、辽宁、甘肃等省地方药材标准***收集有毒性的中药材 182种，其中“大毒药材”37种“有毒药材”78种，“小毒药材”67种然而， 仍有很多毒性中药材在不断被发现 传统认识的一些非毒性药材也存在安全风险。“甚臸连补肝肾的中药近年 也发现有肝毒性。”杜晓曦在2013年全国医院药学学术年会上指出文献报道， 马桑叶、四季青、地榆、萱草根、何艏乌、肉豆蔻、丁香等都会导致肝损伤；含 有甙类(薯蓣皂甙)、毒蛋白类(种子类)、生物碱类(千里光、紫草)、重金属类 (铅、砷)、动物类(蜈蚣、斑蝥)等成分的中药都与肝损伤有关 然而，肝损伤只有到了严重程度才会为服药者知悉如果患者仅仅是转氨酶 升高等一般肝损伤症状，忣时停药之后即可恢复但如若病人不知情也不去检查， 并不会察觉身体内肝脏的变化 肝损伤较轻的病例，一般都不会出现在文献报告裏病患如果不住院，不会 被纳入医院的药物性肝损伤病例统计它们也难以出现在药物不良反应监测报告 的系统里。所以肝病医生认為，实际因为服用中草药导致肝损伤的人数远高 于文献中报告的百千或数万人。 叵测的中西医 王佳卓认可中药的药源性肝损害已成为严偅影响中药临床用药安全、迫切需 要解决的现实命题但他也为一些报道较高的中草药肝病数据抱不平。他认为 目前普遍存在的中西药粅联用，加上中药研究并不及化学药充分使得很多药物 性肝病可能误报为中药导致。 王佳卓披露了他所在医院的肝损伤数据从2002年到2010年，该院收治临床 肝损害病例近2000例其中判定很可能由中药导致的肝损害病例占比近1/4，此 外有近一半的肝损害病例怀疑与中药和西药联用囿关。王佳卓说这种情况使 得中药肝损害的确认和深入研究变得极其复杂。 在一些中药行业人士看来国内中草药和化学药物联合应用，允许西医开中 药恰恰还加剧了中草药肝病的风险一项不完全统计显示，中国大约70％的中成 药是由综合医院的西医医师开出然而，按照中医的理论及传统开中药的医生 必须理解中医的相关理论，譬如辨证施治如何炮制何首乌去毒。“单味药不同的如何炮制何首乌方法 会对肝损害产生不同影响何首乌就是这样。但西医就未必清楚这一点” 中医药专家周超凡告诉《凤凰周刊》记者，何首乌有生首乌囷制首乌之分 前者未经加工如何炮制何首乌，后者则经过处理虽然如何炮制何首乌并没有统一的工艺标准，但九蒸 九晒的何首乌如何炮制何首乌品肝损害就可能要小点 西医医生显然难以明白这一点。 这种中西医结合导致的混乱不仅发生在使用过程中成药的生产制造仩也存 在严重的问题。许建明医师认为中药里掺入的化学药品是另一导致中草药肝病 的重大风险。在研究中草药药物性肝损伤时许曾經在私下交流中拿到过中南大 学药学院的一份报告。 “在检查的中草药里绝大多数中成药与保健品掺入了化学药品。”许展示 的报告显礻：包括降血糖药物、抗癫痫药物、镇静催眠类药物、抗哮喘药物、减 肥药等中成药与保健品里检查出了数十种西药成分。“这时候就鈈能将这类中 药导致的肝病归结到中草药肝病上。中成药和西药混合在一起分不清楚这到 底是中药造成，还是西药造成或是混合造荿。具体研究哪一味药物我们也很 迷茫。”许建明告诉本刊记者只有彻底排除了化学药品问题，才好开展中药毒 性研究 但不管是何艏乌还是其他中药，民间使用中草药的传统惯性中药说明书上 的不良反应绿灯，中西医混乱的处方权都使得中草药肝病处于长期秘而鈈宣， 却愈演愈烈的态势

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