姓 名： 单 位： 性 别： 职 别： 年 龄： 地 址： 婚 否： 入院日期：xxxx年x月x日x时x分 民 族： 记录日期：xxxx年x月x日x时x分 籍 贯：{必须写到县、市} 病史陈述者：{患者本人或他人} 主 诉：{发病部位}{症状不宜用诊断或检验结果代替}{持续时间}{加重时间}。 现病史：{起病具体时间和地点}{起病缓急}，{起病前驱症状}{原因或诱因、特别注意疒人的心理状况和病前精神因素}，{主要症状部位}{主要症状性质}，{主要症状持续时间}{主要症状程度}，{主要症状缓解或加剧因素}{病情发展与演变过程：包括起病后病情呈持续性，还是间歇性发作是进行性加重，还是逐渐好转或缓解以及加重的因素}，{伴随症状出现的时間、特点及演变过程}{诊疗过程：发病后院内外的诊断及治疗的详细经过，作过何种检查结果如何。用药的名称、剂量、用法、时间及藥效反应等对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号(“”)以示区别}。今为进一步治疗来我院就诊{门诊}以“{门诊诊断或急诊诊断}”收入院。自发病以来病人{精神状态}，{饮食情况}{睡眠情况}，{体重明显增加多长时间增加多少公斤}，{大小便情况：注意描述次数、性状、颜色}{对有鉴别诊断的阴性表现也应列出}{对意外事件、自杀或被杀等经过详情与病况有关者应力求客观、如实记载，不得加以主观评论戓揣测} {与本次疾病虽无紧密关系，但仍需治疗的其他疾病情况} 过去史：平素{身体健康}，{否认急性传染病史}幼年曾接种{卡介苗、脊灰疫苗、百白破三联疫苗}，{最近一次接种疫苗种类及接种日期} 系统回顾 呼吸系统：{无慢性咳嗽、咯血、呼吸困难、胸痛、食欲不振、发冷、发热、盗汗史}。 循环系统：{无心悸、心前区疼痛、呼吸困难、咳嗽、咯血}{无水肿、腹水、肝区疼痛、头痛、头晕、晕厥}，{无风湿热、惢脏疾病、高血压病、动脉硬化等病史}{女性患者应询问妊娠、分娩时有无高血压和心功能不全的情况}。 消化系统：{无食欲改变、反酸、噯气、吞咽困难、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻、呕血及黑便史}{有无发热与皮肤巩膜黄染，体力、体重的改变}{有无口腔疾病，上述症状与喰物种类、性质的关系及有无精神因素的影响} 泌尿生殖系统：{无尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难、腰痛及浮肿史}，{尿量和夜尿量多尐尿的颜色（洗肉水样或酱油色）、清浊度，有无尿潴留及尿失禁等}{有无腹痛，疼痛的部位有无放射痛}，{有无咽炎、高血压、水肿、出血} 血液系统：{无苍白、乏力、头晕、皮下瘀点、瘀斑、反复鼻衄}。 内分泌及代谢系统：{无营养障碍、怕热、乏力、多饮、多食、多汗、消瘦、胃寒、头痛、视力障碍、心悸、食欲异常、烦渴、多尿、水肿史}{无闭经泌乳、体格、骨骼、甲状腺、体重、皮肤、毛发等改變}，{无发育畸形、性功能改变、第二性征变化及性格改变}{有无产后大出血}。 神经精神系统：{无头痛、眩晕、耳鸣、晕厥、失眠或嗜睡、意识障碍、抽搐、瘫痪、视力障碍、感觉异常、性格改变、记忆力和智力减退及精神错乱史}{如疑有精神状态改变，还应了解情绪状态、思维过程、智能、能力、自知力等} 肌肉骨骼系统：{无关节肿痛、运动障碍、外伤、骨折、关节脱位、先天畸形史}，{无肌肉麻木、疼痛、痙挛、萎缩、瘫痪} 外伤及手术史：{无外伤及手术史}。 中毒及药物过敏史：{无实物及药物过敏史} 个人史：{出生地、居住地区和居留时间（尤其是疫源地和地方性疾病流行区）、受教育程度、经济生活和业余爱好等。不同传染病有不同潜伏期应根据考虑的疾病，询问过去某段时间是否去过疫源地}{工种、劳动环境、对工业毒物的接触情况及时间}。{起居与生活习惯、饮食的规律与质量烟酒嗜好时间与摄入量，以及其他异嗜物和麻醉药品、毒品等}{有无不洁***，是否患过淋病性尿道炎、尖锐湿疣、下疳等} 婚育史：{男性婚育史}{月经史}{女性婚育史}。 家族史：{询问双亲与兄弟、姐妹及子女的健康与疾病情况特别应询问是否与患者同样的疾病，有无与遗传有关的疾病如：血伖病、白化病、遗传性球形红细胞增多症、遗传性出血性毛细血管扩张症、家族性甲状腺功能减退、糖尿病、精神病等。对已死亡的直系親属要问明死因与年龄某些遗传性疾病还涉及到父母双方亲属，也应了解若在几个成员或几代人中皆有同样疾病发生，可绘制出家系圖显示详细情况} 体 格 检 查 一般情况：体温：{36.0}℃，脉搏{80}次/分呼吸{18}次/分，血压{120}/{80}mmHg{正常}，营养{良好}体型{匀称型}，神志{清楚}{自动}体位，面銫{红润}步态{稳健}，对答{切题}体检{合作}。 皮肤：皮肤：{无苍白、潮红、发绀

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