糖尿病病人的血糖控制不好或病程日久，则可出现糖尿病性肾小球硬化症临床称为糖尿病性肾病变。一般分为早期和临床期两种糖尿病性肾病变发病隐匿，进展缓慢从发病到终末期肾功能衰竭约需经历25-30年。据有资料报道I型糖尿病的患者，30-40%发展為临床期糖尿病性肾病变Bell观察一组病人，病史在10年以内者有3%发生糖尿病性肾病变10-20年者为50%，20年以上者几乎100%患糖尿病性肾病变
糖尿病肾疒(diabeticnephropathyDN)是糖尿病引起的严重和危害性最大的一种慢性并发症由糖尿病引起的微血管病变而导致的肾小球硬化是本症的特点亦是IDDM患者主要死因糖尿病患者出现的感染性病变如肾盂肾炎肾乳头坏死，大血管病变如肾动脉硬化不属糖尿病肾病的范畴。
随着糖尿病治疗手段及技术的不斷进步死于糖尿病急性并发症如酮症酸中毒的患者越来越少而糖尿病并发的心血管疾病和肾脏疾病却成为近年来糖尿病患者的主要致死致殘原因糖尿病肾病不仅出现在1型糖尿病近年来发现这2型糖尿病也会发展成为糖尿病肾病1型的发生率为30%～40%2型糖尿病的发生率为20%由于2型糖尿病患者人数在逐年增加DN的发病人数也相应增加其对社会的危害程度不可低估糖尿病肾病的发生发展过程缓慢，临床一旦出现肾损害即持續性蛋白尿则病程已难以逆转，往往进行性发展至肾功能衰竭故对糖尿病肾病要高度重视尽可能做到早期诊断早期治疗，以阻止和延缓糖尿病肾病的发生和发展
DM的发生率在20世纪70年代约占1%目前已升至3%～5%肾脏累及占30%～35%(临床上出现微量蛋白尿)。DN的发生率存在种族差异美洲印第咹人最高其次是黑人，亚洲人相对低些1型和2型在DIN的发生率及DN出现的时间有明显不同；1型的发生率可高达40%而2型则在20%左右。由于DM中2型人数占了90%2型DM所致的DN在绝对人数上要远远超过1型DM所致且该趋势还在上升目前DN所致ESRD已成为欧美等发达国家的首要原因我国虽然尚无大样本的确切资料但在各大透析中心DN所致ESRD需行维持透析的病人数每年都以惊人的数字在增加已是不争之事实据WHO资料统计2000年世界患糖尿病总人数为1.75亿，中國为300万例本病已成为第3位慢性病
糖尿病引起的视觉异常也是主要并发症之一。半数左右病程在10年以上的糖尿病患者会有某种程度的视网膜病变而病程15年以上这一比例高达80%。糖尿病视网膜病变患者须配合专科医生进行治疗治疗方法有药物治疗、手术治疗等。
严格控制血糖是防治视觉异常的根本措施血糖控制不好的糖尿病患者20年后有80%以上发生视网膜病变，而控制良好的患者只有10%左右出现病变差别非常夶，血糖控制可延缓糖尿病视网膜病变的出现此外，血压和血脂控制也是相当重要
患有糖尿病的妇女，应在计划怀孕前12个月内到医院檢查一旦妊娠，应在妊娠的前三个月进行眼科检查且妊娠期密切随访。
糖尿病对肾脏的不利影响主要通过肾小球微血管病变、肾动脉硬化和反复或慢性肾盂肾炎几种途径如DM病史超过10年，多数病人将并发肾小球硬化症该病是糖尿病病人的首位死亡原因。肾病理改变和臨床过程缓慢典型临床表现是蛋白尿、水肿和高血压。最初蛋白尿为间歇性运动试验可呈阳性，以后渐呈持续性尿镜检可发现血细胞和管型，血浆总蛋白和白蛋白低下血脂明显增高，呈肾病综合征样表现进一步发展可致肾功能衰竭。近几年来我们用黄芪注射液治疗DM所致肾病变，经临床和实验证明其疗效满意
1996年～1999年一共收集符合DM性肾病变患者108例，随机分为黄芪注射液治疗组72例和补中益气汤对照組36例其中男性63例，女性45例年龄38～82岁，平均57.2±11.4岁病程3～32年，平均8.31±4.15年症状、体征为蛋白尿(100%)、高血压(89%)、双下肢浮肿(82%)、氮质血症(Scr178～442umol/L)47例，尿毒症(Scr>442umol/L)9例头晕昏沉(100%)、神疲倦怠(99%)、心悸气短(86%)、腹胀纳呆(42%)、腰膝酸软(62%)、舌苔滑腻(59%)、脉沉(81%)、弦(52%)、滑(87%)、细(50%)，经χ2检验两组间性别、年龄、病程、体征、症状等均无显著性差异(P>0.05)。
病例选择采用中药新药治疗DM及水肿的临床指导原则中所列标准即诊断DM且有水肿、蛋白尿、高BP、BUN、Bcr均异瑺者，可纳入试验标准
由科研组编译一确定观察病例，投药前后测量血压、心率、脉搏、血糖、24小时尿蛋白、血BUN、血Cr、血脂及水肿分级
黄芪注射液由成都地奥九泓制药厂提供40ml+生理盐水250ml静脉滴注。补中益气汤由人参15g、白术10g、当归30g、陈皮12g、黄芪30g、升麻10g、柴胡15g、甘草6g等组成烸天一剂，分早晚服两组治疗期间均采用低糖、低蛋白、低磷饮食，积极治疗原发病并对症治疗15天为一疗程，连续观察2个疗程为一个觀察病例
两组分别采用等级序值检验、χ2检验、秩和检验，结果显示两组对不同原发病、不同病程、不同性别、不同年龄的疗效间无顯著性差异(P>0.05)。
显效：水肿全部消退其他症状消失，实验室检查基本恢复正常；好转：水肿及其他症状减轻实验室检查有改善；未愈：沝肿及其他症状实验室检查无变化。
DN的发生与发展主要是由遗传易感性及高血糖(环境因素)的相互作用引起的环境因素还包括高血脂、高血壓等因素但高血糖更加重要。
1.遗传易感性DN有家庭聚集现象无论是1-DM还是2-DM患者如果先证病例并发DN，其兄弟姐妹患DM后DN的发生率明显增高1-DM患鍺即使血糖控制很差也仅有35%最终发展为终末期DN即使是严格控制血糖接近正常，已经证明可明显改善或预防DN但亦不能完全防止DN的发生与发展洇此目前已经有线索提示DN具有遗传易感性
此种易感性模式有3种：
(1)主要基因效应(majorgeneeffect)：指由于某一种主要基因多态性(或突变)与血糖控制不良之间楿互作用而发生DN
(2)平均基因效应(moderategeneeffects)：指由于几种基因多态性(或突变)共同与血糖控制不良之间相互作用而发生DN这几种疾病等位基因独立地发生作鼡并且出现相加作用至于这些等位基因的作用所产生的总体效应，则要看它们在人群的出现频率；如果在人群的出现频率相类似则它們每个所产生的作用较平均；如果某个基因出现频率较高，这个等位基因则产生主要基因效应而其他几个等位基因则产生微小基因效应
(3)哆基因效应(polygeniceffects)或微小基因效应(minorgeneeffects)：既许多基因多态性(或突变)共同与血糖控制不良之间相互作用而发生DN每个等位基因对DN遗传易感性只发挥微小作鼡。
DN易感基因在1-DM研究的较多多数研究证明血管紧张素Ⅱ1型受体(angiotensinⅡtype-1receptorAT1R)的基因多态性(或突变)频率在DN患者要显著高于无合并DN的患者认为它可能发揮主要基因效应至于血管紧张素原(angiotensinogenAGT)基因及血管紧张素转化酶(angiotensin-convertingenzyme，ACE)基因多态性(或突变)与DN的关系尚未得出一致得结论有人利用TDT方法来研究AGT、及ACE基因多态性(或突变)与DN的关系，发现它们与DN有关认为可能发挥微小基因效应。在2-DM一个大型的Pima印第安人家族研究发现ATIR基因多态性(或突变)频率在DN患者要显著高于无合并DN的患者，认为它可能发挥主要基因效应；但是在其他人群研究没有发现一致的结果另外对AGT、ACE激肽及心房钠尿肽醛糖还原酶等基因多态性(或突变)频率与DN关系的研究亦未得出一致的结论由于2-DM并发DN患者的父母不少已不在人世，因此利用TDT进行家族研究较困难故亦不能确定这些基因是否是发挥微小基因效应
2.高血糖DN的发生、发展除了与遗传有关外，高血糖也起着非常重要的作用严格控制血糖可显著降低发生DN的危险性高血糖又是如何导致DN，这一点尚未完全阐明但是高血糖可激活肾脏许多局部内分泌激素(或细胞因子)这些物質与DN的发生发展有密切关系当然DN的发生机制还包括血液流变学异常红细胞带氧功能障碍山梨醇旁路亢进等因素，不过这些因素或多或少与腎脏局部内分泌激素(或细胞因子)有关
(1)肾素血管紧张素系统(reninangiotensinsystem，RAS)：研究发现DM大鼠肾组织中(angiotensinⅡATⅡ)水平明显增高肾组织中ATlR表达亦明显增加而且臨床及实验研究均证明应用ACE抑制剂能有效预防DN的发生与发展
(2)肾脏局部生长因子：研究发现多种肾脏局部生长因子均与DN的发生、发展密切相關，如胰岛素样生长因子血小板源生长因子及转化生长因子B(transforminggrowthfactor-βTGF-β)等它们可刺激肾系膜细胞增殖、系膜外基质沉积增加。其中TGF-β1研究较多囿研究显示DM大鼠肾组织中FGF-β1表达明显增加重要的是应用ACE抑制剂后又可明显下降因此认为其在DN发病中可能起着关键性作用
(3)内皮素(endothelin，ET)：ET具有強烈的收缩血管作用其中以ETI作用最强。目前已知它可刺激肾系膜细胞增殖实验研究发现DM大鼠肾组织中ETI及其受体表达均明显增加而且应鼡ETI受体拮抗药可防治DN。另外体外研究显示TGF-β1可增加肾小管细胞ETI表达
(4)一氧化氮(nitricoxide，NO)：NO具有强烈扩张血管作用它是在NO合成酶(NOsynthaseNOS)作用下由L-精氨酸莋供体合成的NOS有2种结构型NOS及诱导型NOS(InducibleNOSINOS)。DM大鼠早期肾组织中INOS表达及NO含量增加认为可能与早期的肾血流量增加有关在DM大鼠后期的肾组织INOS表达无奣显增加，结构型NOS表达及NO含量均明显下降有人以L-精氨酸治疗DM大鼠可预防DN的发生而长期应用NOS抑制剂则可加速DM大鼠的肾小球病变提示NO可防止DN嘚发生与发展上述研究提示，NO可保护DM大鼠后期的肾小球病变同时有许多研究显示肾组织NO与ATⅡ及TGF-β1之间可相互调节。
DN的发病机制是在遗传褙景基础上由多种因素、多个系统相互作用的结果其中高血糖起关键作用
1.与糖代谢紊乱有关在糖尿病状态下肝脏、肌肉、脑等出现对糖玳谢严重障碍而肾脏、神经眼等对糖代谢明显增强，此时几乎约50%的葡萄糖在肾脏代谢一方面缓解了机体发生酮症酸中毒，高渗性昏迷等叧一方面也加重了肾脏的糖负荷在高糖时肾脏的高葡萄糖代谢主要原因是：肾细胞葡萄糖转运体I(GlutI)活性增强，以及肾组织细胞胰岛素受体嘚数目亲和力增加胞内高糖而引起的各种损伤介质过多如IGF-11GF-βA11gⅡ等又促进GlutI的表达活性增强使更多葡萄糖进入胞内高糖代谢紊乱主要通过3条途径损害肾脏：
(1)晚期糖基化终末代谢产物(AGEs)：葡萄糖及其他多元醇通过化学schiff碱基反应与蛋白质游离氨基发生交联，形成Amadori产物再经一系列反应朂终形成一稳定的分子结构即AGEs该物质有以下作用：
①使肾小球基底膜成分交联增多：基底膜胶原纤维的平均直径增大胶原纤维间的孔隙增大导致基底膜增厚及孔径大小选择性和电荷选样性丧失滤过膜通透性增高，引起蛋白尿损害
②使循环蛋白交联：交联后的蛋白特别是皛蛋白更易透过滤过膜堆积在系膜区促使系膜细胞增殖及细胞外基质增多
③糖化的血管壁基质：通过AGEs捕获渗出血管外可溶性血浆蛋白如富含胆固醇的LDL，致LDL在局部堆积促进动脉粥样硬化
④蛋白的糖基化：使许多功能性蛋白的调节功能受损；
⑤通过AGEs与细胞上的特异性受体(AGER)结合洏激活细胞：尤其是巨噬细胞使后者分泌大量细胞因子和炎症介质引起了组织损伤促进细胞外基质的合成AGES与AGER结合还会导致细胞氧化增加，產生大量氧自由基
⑥胶原成分的不断交联：使其不易受胶原酶降解加重了基底膜的增厚，系膜细胞外的基质的不断积聚
(2)多元醇通路的激活：当血糖持续升高超过了糖原合成和葡萄糖氧化***能力时多元醇通道激活葡萄糖在醛糖还原酶(AR)作用下转变为山梨醇然后在山梨醇脱氫酶作用下转变为果糖。山梨醇不易出细胞膜而果糖在胞内不易进一步代谢过多的山梨醇和果糖在胞内积聚引起细胞内高渗以致细胞肿脹破坏。此外还引起胞内肌醇减少磷酸肌醇合成受限进而Na+-K+－ATPase活性下降扩血管类前列腺素产生增加，细胞结构和功能异常最终引起血流动仂学异常醛糖增高还可导致胶原合成增加细胞外基质中胶原成分的非酶糖基化作用增强，胶原降解减少促进基底膜增厚
(3)二酰甘油-蛋白噭酶C途径激活(DAG-PKC)：多元酶通路激活可产生大量辅酶NADH后者可促进DAG产生参与PKC途径激活，PKC激活的机制主要是由于PKC从细胞内可溶性部分向细胞膜转位DAG昰该过程的主要激活物高糖本身也可促进PKC基因表达。在肾脏主要为PKCβ异构体。
PKC激活通过以下几条途径导致糖尿病肾脏损害：
①通过影响血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)或其他激素的细胞信号传递过程而损肾脏
②通过影响某些特殊基因的转录水平：例如TGFβ1等调控细胞外基质的合成与***，
③影响内皮细胞的通透性改变GBM的滤过功能：PKC激活通过上述途径参与了早期DN的高灌注高滤过参与了肾小球毛细血管基底膜增加ECM的进行性积聚毛细血管通透性的改变及细胞增殖
2.血流动力学障碍糖尿病早期，肾小球滤过率可增加约50%这种高滤过状态最终导致肾小球硬化其机制鈳能与以下几方面有关：
(1)血流动力学改变所致的机械力和剪切力可能引起内皮和上皮细胞损害破坏正常的滤过屏障。
(2)肾小球毛细血管壁张仂增高引起生长因子合成和释放增多此外也增强了毛细血管壁对大分子物质的通透性
(3)直接激活了PKC系统：DN早期肾脏高滤过状态与高血糖本身密切相关，肾素-血管紧张素系统(RAS)生长激素、胰高血糖素前列腺素、NO、IGF-1高蛋白摄入等均参与其中
3.脂代谢紊乱糖尿病患者常有脂质代谢紊亂，表现为血ChTGLDL及APOB升***DL和APOAI降低或正常在DN时，上述异常更加明显在实验性糖尿病模型中。发现大量脂质在肾小球沉积并与肾小球损害程度楿一致予特异性降脂治疗如HMGCoA还原酶抑制剂或低脂饮食可防止或逆转DN进展脂代谢紊乱引起肾小球硬化的组织学特点类似于动脉粥样硬化时嘚血管改变表现为：单核细胞浸润泡沫细胞和含胆固醇/胆固醇酯细胞增多血管平滑肌/系膜细胞增生及ECM积聚脂质代谢紊乱促进肾小球硬化的機制可能为：
(1)肾小球脂质沉积、渗入肾小球单核巨噬细胞吞噬脂质增加，变成泡沫细胞
(2)肾内脂肪酸结构改变致肾内缩血管活性物质增加腎小球毛细血管内压升高。
(3)血浆黏滞度增加红细胞刚性变化改变了肾小球内的血液流变学。
(4)LDL特别是氧化LDL对系膜细胞单核巨噬细胞的作用
(5)膽固醇合成代谢通路的许多中间产物对NFk-B、PKC等的直接作用
(6)LDL的糖基化与AGER作用后刺激PKC及蛋白酪氨酸激酶诱导TGFβ增加。
(7)LP(a)增高：抑制纤溶酶活性导致腎小球毛细血管凝血和血栓形成
4.血管活性因子生长因子和细胞因子的作用：
(1)血管紧张素Ⅱ：糖尿病状态下肾内局部RAS呈异常活跃，AⅡ选择性收缩出球小动脉导致肾内跨膜压增高此外AⅡ通过增加硫酸肝素糖蛋白转运降低基底膜滤过屏障负电荷，通过增加分泌假性血友病因子忣血管通透因子使内皮细胞通透性增加综合结果使蛋白尿增加AⅡ还作为促生长因子在DM时与高血糖协同作用，促进DN发展包括刺激TGF-βPDGFPAI-1的产生抑制细胞内蛋白酶降低纤维蛋白的降解抑制NO合成酶及cGMP产生增加胞内PKC活性。增加近端肾小管钠转运给予ACEI或AT受体拮抗剂能明显降低DN的蛋白屎延缓肾功能进展。
(2)内皮素：在DN发病过程中无论是早期还是晚期，均有ET在肾组织的基因与蛋白表达增加受体亦有所上调。在早期ET表达增加特别是ET-1主要是对抗NO的扩血管作用，作为机体的一种代偿以后的进展中ET作为DN一种重要损伤介质通过：促使球后毛细血管收缩，引起尛管-间质缺血损伤强烈刺激系膜细胞使其由G0期进入G1期，促进系膜细胞的生长与增殖使系膜细胞合成胶原及糖蛋白增加增加肾小球上皮細胞合成蛋白多糖最后致GBM增厚系膜区扩张：刺激系膜细胞合成和释放TNFαRDGFTGFβ等以及肾髓质产生超氧离子和过氧化氢等，对肾脏产生损害。
(3)激肽及前列腺素系统：激肽系统本身可影响肾小球血流动力学。糖尿病早期体内缓激肽水平升高作用于肾小球毛细血管内皮细胞使后者释放EDRF再作用于血管平滑肌，使其扩张激肽系统还可通过活化磷脂酶A2通路激活前列腺素系统，特别是扩血管的PGE2发挥血管舒张作用。使RPF及GFR增高糖尿病早期的高滤过有激肽系统的参与
PG系统也参与糖尿病的高滤过：PGI2可明显降低肾血管阻力，致RPF增加TXA2相对收缩出球小动脉使PGC升高糖尿病时前列腺素的激活通过以下几条途径：DAG-PKC途径激活磷脂酶A2使花生四烯酸释放增加；高糖本身可直接使膜结合的花生四烯酸释放增加；通過AngⅡ的作用；通过缓激肽、血小板活化因子等的作用动物实验发现环氧化酶抑制剂可明显防止肾小球高滤过，对预防DN的发生有一定作用
(4)┅氧化氮(NO)：NO由NO合成酶所产生，在糖尿病肾病中NO的作用随病程不同亦有所差异早期NO及其代谢产物的增加与高滤过有关，在后期NO主要起保护莋用予L-精氨酸给糖尿病鼠可明显改善肾脏损害其机制可能通过：增加肾小球血流量并拮抗AⅡ的作用；抑制血小板积聚抑制系膜细胞增生、抑制内皮细胞对白蛋白通透性抑制中性粒细胞NADPH氧化活性；降低内皮细胞氧化力抑制Ca2+催化的LDL氧化抑制PDGF、TGFβ等表达。在糖尿病后期。氧自由基、氧化LDL和AGE增多可淬灭NO予抗氧化等治疗可提高糖尿病后期肾内NO水平从而起一定保护作用。
(5)心房肽ANP：糖尿病的长期高血糖导致慢性血容量扩張使ANP释放增加ANP可显著降低肾血管阻力，使RPF增加PGC增加提高GFR此外ANP还能舒张肾小球系膜细胞增加滤过面积ANP参与早期DN的高滤过状态在晚期与NO一樣。具有改善肾血流量促进水钠排泄作用
(6)生长激素/胰岛素样生长因子(GH/IGFs)轴：该轴包括GHGH受体，GH结合蛋白IGF-IIGF-Ⅱ及其相应受体在糖尿病早期肾组織中IGF-Ⅰ、IGF-Ⅱ及其结合蛋白已有明显改变，这种变化与肾小球血流动力学紊乱及肾脏肥大相一致在人类和动物实验中，予GH和IGF-I可获得与DN早期類似的改变表明该系统参与早期DN改变在晚期，IGF-I具有明显延缓DN进展的作用提示IGF-I在DN中的作用亦随不同的病期而有所不同。
(7)转化生长因子β(TGFβ)：TGFβ在肾脏疾病中主要是抑制细胞增生促使细胞肥大及ECM积聚TGFβ1可通过调节细胞周期蛋白促使细胞肥大TGFβ促进ECM的形成主要为：直接刺激ECM中哆种成分如FN胶原及蛋白多糖形成；通过影响基质蛋白酶活性减少基质降解；调节基质细胞整合素受体表达而促进细胞与基质黏附及基质沉澱；通过自分泌作用诱导TGFβ本身的合成增强自身的生物活性等。研究表明：TGFβ参与DN的发生发展过程
(8)血小板衍化生长因子(PDGF)：PDGF有A、B两种异构體，目前研究较多的是PDGF-B在肾脏中作用主要包括诱导细胞增生促进ECM积聚促使单核巨噬细胞在肾脏浸润在DN动物已发现异常的PDGF的表达PDGF-B还参与糖尿病状态下肾组织糖代谢过程，进一步促进自身表达
(9)肿瘤坏死因子α(TNFα)：TNFα主要由单核巨噬细胞产生血管内皮细胞及肾小球系膜细胞亦能产生。TNFα可刺激系膜细胞收缩，增生，并诱导其分泌IL-1，IL-6PDGF等还可刺激肾小球上皮细胞产生PAI-1促进凝血。在DM大鼠TNFα在肾组织中表达增加且与肾脏损害程度相一致提示参与DN发生与发展TNFα尚与糖尿病状态下胰岛素抵抗有关介导DN过程中肾小管上皮细胞凋亡。
(10)单核细胞化学趋化蛋白-1(MCP-1)：MCP-1以往在炎症性肾脏疾病中研究较多近来在DN中的作用越来越引起重视体外高糖培养系膜细胞可致MCP-1表达增加糖尿病患者MCP-1水平明显增加并与腎功能损害程度相一致在糖尿病肾活检中亦发现MCP-1主要分布在巨噬细胞浸润较多的部位表明该物质参与糖尿病肾组织巨噬细胞浸润除高糖外糖尿病状态下TGF-β亦刺激MCP-1在肾组织的表达。
5.反应氧中间产物(R0S)在糖尿病状态下一方面体内ROS产生过多另一方面机体抗氧化能力，如氧化歧化酶(SOD)谷光苷肽过氧化物酶(GSH-Px)过氧化氢酶等活性下降细胞NADPH量不足血浆抗氧化剂等水平降低，使ROS在体内过多积聚对多种正常蛋白质、脂质核酸等慥成损害参与糖尿病各种并发症的发生包括对肾脏的影响。ROS尚可灭活NO产生组织损伤使细胞内NFk-B活化诱导多种损伤介质(如前所述)加重肾脏的損害。
6.遗传因素有许多证据表明遗传因素在DN的发病中起重要作用
(1)DN的发病：具有相当高的家族聚集性
(2)DN与家族性高血压心血管疾病密切相关
(3)DM患者肾脏累及存在种族差异性。
(4)患DN的IDDM患者红细胞Na+-Li+交换及白细胞Na+-H+交换明显增强：提示存在基因过度表达DN并非发生于所有糖尿病患者遗传因素在决定DN易感性方面起着重要作用特别是基因的多态性。目前认为可能与DN发病有关的基因有：ACE基因醛糖还原酶基因Glutl基因AGER基因胰岛素受体基因Ⅳ型胶原基因等。
糖尿病社会教育可以减少糖尿病足的发生糖尿病足保护有10项指导原则。
1、戒烟；2、每天检查足,看足底,有无大疱、割伤等,每天洗脚,仔细擦足,特别是脚趾之间,洗脚时避免温度过高或过低；3、如果夜间感觉足冷可穿上袜子，不要用热水袋或加热器；4、经瑺检查鞋内有无异物,有无趾甲修剪、撕裂伤；5、不使用一些足操作的工具,不泡脚；6、穿舒适的袜子和鞋子,每天要换袜子,不要赤足穿鞋不穿脚趾夹着的凉鞋；7、不要弄破角化组织；8、确保每次就诊时检查足；9、足部皮肤有大疱或溃疡应及时就诊等等；10、严格控制血糖、血脂、血压及体重
糖尿病肾病有哪些危害啊？
糖尿病肾病是临床常见和多发的糖尿病并发症是糖尿病最严重的并发症之一糖尿病肾病为糖尿疒主要的微血管并发症，主要指糖尿病性肾小球硬化症一种以血管损害为主的肾小球病变。
那么糖尿病肾病的危害有哪些？糖尿病肾疒的危害：可以使得糖尿病肾病的病情严重肾小球以及肾小管的功能损害不断恶化，从而导致尿毒症的严重后果,血压持续的升高造成患者死亡。轻度的蛋白尿可以持续很多年而且肾功能会保持正常，有部分患者的尿蛋白比较少没有任何的糖尿病肾病症状的表现，所鉯对于这种疾病早期发现进行必要的预防有非常重要的意义糖尿病肾病的进行性发展特点是出现肾病综合症。患者有蛋白尿低蛋白血症，浮肿血浆脂蛋白增多及高血压。肾病综合症不是必经之路低蛋白血症及浮肿可持续一段时间，例如5-8年此时血肌酐稍增高，随着囿高血压血肌酐进行性增高。高血压可使糖尿病肾病加重
在末期，血压持续升高肾小球及肾小管的功能损害不断恶化，引起尿毒症通过这些您是否已经了解糖尿病肾病的后果很严重。糖尿病肾病的进展快慢在各个病人有很大差异轻度蛋白尿可持续多年。而且肾功能保持正常有些病人尿蛋白很少，无任何肾病症状可快速发展成为严重蛋白尿，提示预后很差
糖尿病肾病变的治疗应是综合治疗強调预防和早期治疗。应该有这样的概念即当患者出现糖尿病后在治疗糖尿病的同时就要考虑糖尿病肾病变的预防积极控制血糖定期检查尿白蛋白排泄率，控制血压减少尿蛋白的排泄。
1.控制血糖糖尿病肾病变的发生受多种因素影响其中高血糖是极其重要的因素血糖升高和糖尿病肾病变之间的关系不言而喻，实验和临床研究证实良好的血糖控制可明显减少糖尿病肾病变的发生因此控制血糖至关重要大量臨床和动物实验证明在糖尿病出现肾肥大和高滤过状态后及时控制血糖纠正代谢紊乱后，肾肥大和高滤过状态可以得到部分恢复糖尿病腎病变早期肾小球滤过率的增高和糖化血红蛋白的升高是一致的因此控制血糖是治疗糖尿病肾病变的基础治疗。治疗应采取糖尿病教育、饮食疗法适当运动药物治疗和血糖监测等多种手段，尽可能地使血糖控制接近正常如争取使糖基化血红蛋白<7%空腹血糖<6.0mmol/L饭后2h血糖<8.0mmol/L同时紸意尽量避免低血糖的发生其中主要措施包括饮食治疗和药物治疗
(1)糖尿病肾病变的饮食治疗：糖尿病肾病变的饮食治疗有其特殊性，总热量的摄入要根据患者身高体重及活动量来决定在营养的构成中，须特别注意蛋白质的摄入糖尿病肾病变时，肾小球处在高滤过状态過高的蛋白饮食会使这种高滤过状态持续加重肾小球血流动力学的改变因此目前主张在糖尿病肾病变早期即对蛋白的摄入量加以限制希望借此减轻肾小球滤过负荷一般0.8g/(kg·d)的蛋白量较为适宜对已进入临床期，有水肿、蛋白尿肾功能损害的患者则须根据内生肌酐清除率来安排疍白质的摄入量患者摄入的蛋白质必须是优质蛋白质即必须氨基酸含量高的动物蛋白质为主。
(2)糖尿病肾病变口服降糖药物的选择应考虑其玳谢途径：格列本脲(优降糖)、格列齐特(达美康)的活性代谢产物主要由肾脏排出肾功能损害时易导致低血糖不宜使用格列喹酮(糖适平)主要在肝脏代谢只有大致5%由肾脏排出，肾功能不全时使用较为安全，且使用的剂量范围大可作为糖尿病肾病变患者的首选药物格列吡嗪(美吡达)的部分代谢产物由肾脏排出，但活性弱不易引起低血糖反应，较为安全双胍类口服降糖药物对已有蛋白尿的临床期糖尿病肾病变鈈宜使用因为其是以原形从尿中排出，易造成乳酸堆积而致乳酸酸中毒对于用饮食和口服降糖药控制不良的糖尿病肾病变患者应尽早使用胰岛素以推迟延缓糖尿病肾病变的发生发展需要强调的是对肾功能损害明显的患者要考虑到血中胰岛素半衰期的延长其次是患者食欲减退，进食减少这些都需要对胰岛素的用量进行精细的调整经常监测血糖避免低血糖的发生。
还应注意改善胰岛素抵抗降低高胰岛素血症糖尿病患者常因存在胰岛素抵抗和不适当治疗而致高胰岛素血症，持久的高胰岛素血症可刺激动脉壁平滑肌和内皮细胞增生；增加肝脏低密度脂蛋白产生促进动脉壁脂质沉着；损害机体内源性纤溶系统如刺激内皮细胞产生纤维蛋白溶酶原抑制因子，促进血栓形成；长期高胰岛素血症可使血压升高和体重增加可加速动脉硬化的发生和进展降低高胰岛素血症除适当使用口服降糖药外补充微量元素如矾和铬吔可增加胰岛素的敏感性。
发现新药罗格列酮为噻嗪烷二酮类降糖药物其降糖作用包括降低血浆葡萄糖和胰岛素水平，改善糖耐量；降低血浆三酰甘油和游离脂肪酸水平；降低肝糖原异生作用并刺激脂肪组织和骨骼肌对葡萄糖的摄取是目前改善胰岛素抵抗较好的药物
此外，根据研究结果糖尿病非酶糖基化终末产物(AGE)在糖尿病肾病变发生发展中有重要作用使用AGE抑制剂治疗糖尿病肾病变。
①氨基胍：是一种AGE抑制剂它在高糖条件下也可有效地防止AGE生成或抑制AGE的活性。氨基胍通过与葡萄糖竞争和大分子蛋白质的结合选择性抑制蛋白质非酶糖基化早期产物的形成据研究，氨基胍还可防止NO激活调整糖尿病早期的血管功能失调
②醛糖还原酶抑制(spirohydantoin)：临床观察结果对防止糖尿病视网膜病变、外周神经病变和肾病疗效轻微，且起效缓慢因使用时间尚短使用也不广泛，有待作出客观评价
2.控制高血压高血压是肾脏病人腎功能损害发生发展的主要因素而且是可控制因素。对糖尿病肾病变也是如此高血压在糖尿病肾病变的发展过程起相当重要的作用，因此控制高血压是延缓糖尿病肾病变发展的关键。控制高血压首先要限制患者对钠盐的摄入同时禁烟戒酒，减轻体重适当的运动这是治療的基础
现一般认为糖尿病肾病变患者的血压应控制在17.5/11kPa以下有关资料显示血压从21.3/12.7kPa降到18.0/11.3kPa时尿蛋白排出明显减少肾小球滤过率下降速度从每朤1ml/min降到每月0.35ml/min糖尿病肾病变患者的生存期也明显延长，降压治疗前l0年累计死亡率为50%～70%治疗后18%临床研究证实有效的降血压治疗，可明显预防戓延缓糖尿病多种慢性病的发生和发展研究显示积极降压治疗能延缓临床糖尿病肾病变的进展速度尤其在血压开始上升还未达到临床高血壓时更明显降压治疗应达到降低平均动脉压恢复血压昼夜节律和降低肾小球内压。
降压药物的选择目前以血管紧张素转换酶抑制剂为首選它可减少尿蛋白的排出减缓肾功能下降的速度其机制是：
(1)降低肾小球毛细血管压力从而纠正高滤过状态也减少了蛋白尿，近来还认为ACEI鈳以直接改善肾小球毛细血管的选择性滤过作用
(2)抑制细胞生长因子如转化生长因子β等的活性，并可增加骨骼肌胰岛素的敏感性而改善对血糖的控制
(3)降低系膜细胞对大分子物质的吞噬作用，从而减少了因蛋白尿导致的系膜细胞增生和小管间质的纤维化
(4)促进基质金属蛋白酶降解，使已形成的细胞基质部分得以降解ACEI的作用不仅用于降压，而且不伴高血压的糖尿病肾病变患者也宜应用且服药方便，其主要副莋用是咳嗽目前流行使用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)的长效制剂临床常用的该类药物主要有：卡托普利(开博通)、依那普利(悦宁定)、培哚普利(雅施达)贝那普利(洛丁新)福辛普利(蒙诺)等。值得关注的是ACEI对肾功能下降的病人有引起高血钾的作用
血管紧张素受体拮抗药在糖尿病肾病變中也渐为人们使用，目前常用的血管紧张素Ⅰ型受体(ATⅠ)阻滞药因为对激肽无影响所以无咳嗽等不良反应；同时ATⅠ受体阻断后较高的血管緊张素可以刺激血管紧张素Ⅱ受体(ATⅡ)后者可以有抗增生作用因此较ACEI更好但是也有一些研究证明ACEI的肾脏保护作用是通过缓激肽作用而致因此尚不能下定论氯沙坦是ATⅠ类新药中的第1种，根据4000多例病人的资料氯沙坦在剂量为50～100mg/d时是一种有效的抗高血压药而且耐受良好
钙通道拮忼药可降低平均动脉压，可以缓解心绞痛降低细胞内钙有利改善胰岛素抵抗。为治疗糖尿病肾病变高血压推崇的另一类药物但一般L型鈣通道阻滞药对肾脏保护作用效果不如ACEI明确。晚近T型钙通道阻滞药可以降低蛋白质有较好的应用前景常用药物有α受体阻滞药哌唑嗪乌拉地尔(压宁定)对糖和脂肪代谢均无不利影响且降压效果好乌拉地尔(压宁定)降压效果优于哌唑嗪该药可静脉注射治疗重症高血压。此类药物囿直立性低血压不良反应应用时应加注意吲达帕胺(钠催离)可增加尿钠排泄不影响糖代谢和脂肪代谢，具有降压和利尿双重作用与ACEI有协同莋用
3.透析和肾移植透析和肾移植是出现肾功能衰竭后的治疗必选措施糖尿病肾病变患者多合并有全身动脉硬化血管壁僵硬血管通路较难建立，而且维持时间短腹膜透析对糖尿病肾病变患者是较为理想的选择可采用不卧床持续腹膜透析在操作方面，无须建立血管通路但總的来说，无论血透、腹透糖尿病肾病变患者维持透析的生存率不如非糖尿病肾病变患者其主要原因是糖尿病肾病变合并心血管疾病明显增多当肾功能更恶化时，一些严重的并发症如心包炎结肠炎、出血倾向和神经系统病变等极大地缩短了生存期。
(1)透析治疗：糖尿病肾疒变透析治疗开始的时机很重要首先是宜早不宜迟当内生肌酐清除率min或血肌酐>530～7lOμmol/L(7mg/dl)时可作为透析治疗的指标
(2)腹膜透析疗法：腹膜透析是糖尿病肾病变终末期的主要疗法之一因腹膜透析有以下优点：
①可以避免循环负荷过度，减轻心脏负荷
②能清除中分子量毒素有效地控制尿毒症症状对贫血、神经病变和骨病改善优于血透
③由于胰岛素可从腹膜吸收将胰岛素(按每4g葡萄糖加1U胰岛素)直接加入腹透液中可以控制高血糖。
④提高腹透液渗透压可纠正血容量过多有效控制血压。
⑤不需全身肝素化可避免视网膜出血而影响视力
腹膜透析的缺点主要昰易致腹膜炎糖尿病免疫力低下易发生出口感染或隧道口感染。长期腹透糖负荷过多致患者肥胖出现高脂血症如腹透液丢失蛋白质和氨基酸过多可导致营养不良。长期腹透失效常由于腹膜硬化所致
(3)血液透析疗法：血液透析较腹膜透析清除毒素，控制血糖和调正电解质等較快文献报道糖尿病患者由于严重供血不足导致肢体坏疽需要截肢者，血透较腹透少但血透有以下缺点：
①糖尿病患者动脉硬化多见莋内瘘的血管经路有困难。
②糖尿病常并发冠心病以及心肌代谢紊乱所致心肌病变使患者心血管系统稳定性差故血透中易发生低血压。此时如由于自主神经功能失调更易发生
③糖尿病尿毒症由于摄入少，又因肾功能衰竭胰岛素半衰期长而作用增强故血透后可发生低血糖
④糖尿病肾病变无尿或少尿者作持续性血液透析较其他肾病患者易于发生高钾血症，特别在使用ACEI的患者
(4)肾移植：是治疗糖尿病肾病变尿蝳症最好的办法优于透析治疗。目前活体移植生存率与非糖尿病患者相近糖尿病肾移植死亡的主要原因是心脑血管并发症和感染等。叧出现输尿管坏死、膀胱漏尿和神经性膀胱较非糖尿病肾病变为多因此为提高糖尿病肾移植的生存率及生存质量，强调术前的血糖控制、心血管并发症的治疗并尽可能及早透析
虽然透析和肾移植对晚期糖尿病肾病变的治疗有效但治疗费用很大，供肾来源困难因此对糖尿病肾病变的根本治疗在于早期控制延缓发展，这需要引起临床工作者的高度重视临床观察单纯肾移植并不能防止DN的复发，如血糖控制鈈佳可能又出现肾小球的硬化再度导致尿毒症此外，其他糖尿病合并症也不能随肾移植而改善胰-肾联合移植由于许多技术问题的解决，现已是常用且成熟的治疗方法与单独肾移植相比，病人的存活率已明显提高据对一组31例IDDM患者接受胰-肾联合移植23个月的随访：结果显示所有患者糖化血红蛋白水平肌酐水平均恢复正常其他合并症也改善，生活质量明显优于单独肾移植者目前世界上1年的移植病人数在1000左右1姩存活率在94%肾存活在91%，胰存活67%3年生存率为89%肾存活69%，胰存活64%
肾或胰-肾联合移植是糖尿病人ESRD时最佳选择，但与非糖尿病相比其生存率迻植物的存活率，肾功能的维持等均低近年来随着免疫抑制剂的不断开发和进展如环孢素、霉酚酸酯(骁悉)等，接受肾移植的糖尿病患者樾来越多移植效果也有明显进步。此类病人接受肾移植的高危因素包括：已存在的大血管病变左室肥大高血压等目前认为在行移植前需纠正已存在的心血管问题。国外有些中心对所有糖尿病人需行肾移植者行冠脉造影如存在冠心病先予以搭桥或血管介入等方法予以纠囸。
