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&&&&&&&&&高血压常用处方剖析
主持人：各位网友各位医生大家下午好，今天是中华医学会全科医学分会和飞华健康网开展的全科医师继续教育活动，今天下午主讲人是中国医学科学院阜外心血管病医院顼志敏教授，今天还请来秦皇岛港口医院刘建一主任，刘主任特点是做了很多年关于高血压个体化的研讨，创造了NAH高血压个体治疗方案，所以今天请他来和大家介绍一下，另外几位是今天参与的基层医生。
顼志敏：顾教授、刘医生和各位医生，以及各位同道们下午好，十分荣幸今天又在网上跟大家一块讨论一下有关高血压个体化治疗的几个问题。这个问题提出来之前我和顾教授跟很多专家设计了一下，觉得今天做几张处方的剖析，这样我们觉得这样效果更大，希望网友多参与多提问题，我们在讲座进程中随时答复一些网友发问，使大家学有所获。
高血压防治如今发展十分快，2003年美国和欧洲先后发布两个指南，2004年底以及2005年中国高血压联盟也制定了相应最新指南。有关指南制定每隔几年就要更新一次，但是在临床上十分遗憾，中国高血压控制率仅仅6%，美国也就34%。这有医生的缘由和病人的缘由，最重要的是个体化治疗。我今天精选几个和主题相关的处方。
患者，42岁，农民，高血压10余年，最高220/120 mmHg,
无明显症状，未规律用药，否认其他病史，吸烟20年（20支/日），父亲有高血压脑出血病史。查体：血压180/112
mmHg。心电图：左心室高电压，提示心肌肥厚，V4-6 ST段程度下移0.1-0.2 mV,
且T波倒置，但2年内无明显动态性改动。心脏超声：左心室舒张功用减退，左房（LA）38 mm,室间隔（IVS）13 mm,后壁（PW）
符合高血压左心室肥厚改变。尿常规（-）。血脂、血糖均在正常范围内，经过临床的体检资料我们对它诊断怎样下，如今高血压治疗第一个步骤必需诊断明确，希望在座各位发言，如何下诊断？
答复：高血压心脏病。
顼志敏：这个病人高血压三级，是高危人群，第二心室肥厚，还有平时吸烟，以及血压程度极高，按中国规范三级高血压程度，并且平时没有治疗控制，这就是一个高危的三级高血压。诊断明确紧接着牵涉到医治方案，大家以为这样的病人如何下一个医治方案？我可以减少选择范围，如今高血压药物五大类，有几个药适宜？
答复：应该联合用药。
志敏：至多两种用药，两个小剂量合用比一个大剂量药物好，疗效1+1&2，副作用是互相抵消的。依据我的经历，其实就三种药下去了，由于太顽固了，这两类主打产品同时上了，比方要改动左心室肥厚要降低高血压，如今证据最好说当时还要讨论，刘主任方案也是十分正确的，降压压倒一切，一切的降压药物都可以，只需降到正常的理想程度，心室肥厚都可以改善，在这个根底上，再加更多的效益，在降压以外有没有作用，目前工人SSER，普利类或沙坦类的。这是目前证据比较多的。所以这类产品一定要选用，另外我们国人多年来构成一个共识，中国临床实验也证明这个，尤其一些老年性的顽固性高血压为主。这两大阵营如不能降下去，再加一个利尿剂，就是双氢克尿噻，这个药物美国第七次高血压指南十分强调这个。
假如一级高血压，光用利尿剂就可以了，还可以配合别的药物，到了中国二级以上，美国也是二级，但是他二级三级合在一块，就可以把两个药一块合用，这依据我们国家多年经历证明了这一点，我们国家好多降压效果十分好的，复方降压片等一系列的降压片十分好。这样主打产品就是肾系列利尿剂，由于它又是农民，事先我们共同的时分一评价，经济接受才能比较低的，我们就想少花钱多办事，同时要表现医学的发展，第一个药就是国产卡托普利，这和进口的开普通是一类药，这药量比进口药量大一些，给了25mg，一片一天三次。再加一个硝苯地平10mg，再用双氢克尿噻。
一开始很顽固，每天用一片，一周以后改成半片，考虑他年龄不是太大，所以没有同时补钾，假如老年人饮食不是太好很容易丢钾，补一点钾。我一周当前是半片，正常人周期一年不必补钾。一周当前加了阿司匹林100mg，Qd，这病人是高血压高危人群，加上那么多风险要素，阿司匹林要加的，为什么一周以后加呢？
答复：血压太高了。
顼志敏：说得十分好，180/110mmHg以上，虽然风险小，毕竟有一定脑出血风险，所以一周以后再加。一周时分彻底血压达标了，血压110/70mmHg，病人有时感觉得不适应，忽然站起来感到头晕不舒适了，病人说是不是不能用这么多药物。
这种状况是罕见的，由于门诊要增强和病人的沟通，要留一段工夫，做一些安康教育，由于评价年龄不太大，所以我采取强化疾速达标的方法，这有点不舒适大家可以进一步伐整，经过沟通当前，病人配合十分好。我提出其中一个药减量，有病人千万不能完全停掉，哪怕减一半。硝苯地平方法5mg，有病人说增加次数可不可以？不可取。假如减一半药半衰期短达不到维持24小时，这样血压很容易动摇，所以这道理要在医治中跟病人沟通好。
减量几天当前头晕不舒适的状况消逝了，复查血压132/84mmHg，这也算到达正常的程度了，前面状况进一步伐整，由于是高危病人，由于左心室肥厚，血压最理想的，最理想还是小于120/80mmHg。这冻雨中年或许高危人群应该到达这个程度关于高龄的7、80岁老人不要如此苛刻了，由于思索到高危，所以要医治就彻底一点，这个血压可以维持不变，也可以进一步降下去，后来思索硝苯地陡峭释片两周后恢复到10mg，患者没有不舒适。一年之后复查将卡特普利改为25mgBid，改了当前不断维持颠簸。两年年血压维持100-110/60-70mmHg之间，均匀每天医治费用1块左右，对这团体很适用了。
有一些极贫穷的人也接受不了就要刘大夫来说了，我们面对兽性化、特性化调药，又要思索循证医学的证据，所以要到达四大目的，首先血压要到达正常程度，然后再思索靶***，维护靶***的目的就是增加心脑血管病发作和死亡率，同时要进步生活质量，防止不良反响。这是大家下每一个处方药思索的成绩。
发问：卡托普利有人吃了咳嗽，这人有没有咳嗽？&&&
顼志敏：据报道是12.5%左右，有人发现国人有一局部比例更高一些，有的人人群可以到达20%左右，只需不咳嗽，或许咳嗽水平比拟轻，这怎样评价，就要和病人沟通，有没有影响生活和任务，假如不影响生活和任务，一点细微的干咳尽量不要换药，假如不行可以换另外一类药，换沙坦类药比国际的贵多了。
发问：这样病人要增加一种药可不可以？
顼志敏：也可以思索评价，但是曾经达标又波动，而且很廉价的药就没必要了。这引发了一个成绩，在高血压医治中应该和病人沟通好，防止在理由换药。每次调药要明明白白用药，为什么要停这个药，必需要说出一个道道来，不能说我觉得应该减。有人的确由于费用的成绩能不能增加，只能我们探索，试一试，看是不是增加剂量，一半剂量行不行，或许换一种别的廉价药。有的由于病情变化了，我们可以增加。还有一局部人可以增加，比方在医治以前不注重生活方式的改善，抽烟还很多，还少量饮酒，假如医治当前，停止安康教育，留意了生活方式，有一局部病人原来药就可以减上去，这速度和幅度要小心，别看到马上就减药，要经过一个相当长的工夫，包括几个月甚至一年的工夫逐步迟缓调药。
发问：这病人曾经医治一念了，它的腹部反省局部复查了？
顼志敏：由于资料限于工夫关系不能把一切资料都说，心室肥厚有一个相当迟缓的进程，说这些变化根本不大，尤其超声心动图，有一些有极细微的回缩。普通为了增加费用，一年复查一次超声，假如低危的2、3年反省一次就可以了。这一两年的工夫这些方面次要是肥厚改善并不是太大，当然对他的风险性一定分明降低了。我们可以剖析这个病人有这么几个值得大家留意的，由于这个病人是中年男性三级高危的患者，次要肥厚和吸烟，降压目的要定低一些，就应该满足正常或许理想的高血压规范，由于中国和美国的指南都是小于120/80mmHg才算正常血压，这要求十分高，既然这个状况就要到达正常血压，欧洲叫这个是理想血压，正常是130/85mmHg。美国和中国不大一样，大家可以留意这几个指南。
用药当前患者不舒适，医治进程中可以依据状况随时调药，有大夫以为没必要，高血压病人就要迟缓逐步达标，不需求疾速降药。我们看到高血压指南，包括美国、欧洲、中国，医治有一个流程十分烦琐，能够高危、中危、低危的病人都要经过一段生活方式的改善，改善多长工夫？高危改善3个月左右，低危改善6个月，以前老指南弊端很大，这样好多病人生活期更不好了，没有及时尽早控制血压，使得添加好多风险。
中国最新高血压指南，高危病人改动数周一月就可以了。这种病人极不注重本人安康成绩，假如疾速控制不好，两天当前就换大夫，换药换医生，以为这药物没法用，明天用这个今天用那个，反而添加它的风险，这就采取一个强化医治，仿佛海湾和平一下，先飞机导弹摆平了，再渐渐调整用药。能够有人说这有一定的风险，关于高龄的病人75岁以上，还有自身有一些脑血管供血缺乏，不要采取这个方法，要迟缓一点一点添加药，或许两个药不行再用第三个药。所以详细的病人要详细剖析。
还有SSER又廉价，还有双克两个药可以合用。下一个成绩就是患者年老血压太高，假如年龄太大就不要太激烈了，这当前探索一个经历，也希望网前的医生们有什么成绩我们可以沟通一下。第五方面思索患者达标当前临时维持要探索好的方案，大家会看到卡托普应用三次，就可以增加用量，少花钱多办事，一块钱处理成绩。这就是处理农民成绩的知识。
处方2 患者男性，51岁，外企职员。发现高血压5年，最高血压180/120
mmHg，就诊时正在服用复方降压片2片，一天三次； 血压忽高忽低，在160-150/100-90 mmHg范围；
心脏超声示左心室肥厚:室距离（IVS）及后壁（PW）均为13 mm， 空腹血糖6.3
mmol/L，尿惯例蛋白（+），吸烟20年，20支/日。
这病人大家看诊断应该是一个像一个高血压什么诊断？高血压三级极高危，几个风险要素都有了，一个男性51岁到了一个风险年龄，左心室肥厚，加上血糖也不理想尿蛋白是阳性的，加上吸烟，这四项风险要素，是高血压极高危的病人，这病人不亚于头一个病人，
我们用药是阿司匹林100mg一天一次，由于经济才能可以就用颉沙坦，80mg一天一次，还有氢氯噻嗪12.5mg一天一次，还有硝苯地陡峭释片10mg一天两次。这病人5年没好好医治，所以这病人给予强化医治，同时也预防一些心脑血管病用阿司匹林。原来他的复方降压片就停了，有几个不是太好，这全国有很多品牌，主打就是双氢克尿噻，我本人宁可配一个新的降压片，有好多复降片用十分老的药，国际上指南也没有这些药物了，并且有不良反响，所以我思索换过去，加上接受才能可以，有需求激烈维护靶***，用循证医学强的药物，经费可以放宽一些。
有好多病人埋怨这些药都用过，甚至都合用为什么血压降不上去，就差一个双氢克尿噻，就差少花钱多办事的，所以美国指南特别强调，假如用一个药千万别忘了双氢克尿噻。只需高血压降不好，大家反省一下是不是没有双克？
发问：阿司匹林普通来讲在高血压，是不是在160/100mmHg形态，这种状况是不是需求停用？您这血压180/120mmHg。
顼志敏：方才提的，由于第一个病例也是血压过高，来的时分180/110mmHg，还是担一点风险，预防心脑血管病，这病人由于年老，所以直接用了，假如有年老超越180/110mmHg，就降到平安程度。普通150-160/100-90mmHg一下就可以用阿司匹林的，毕竟这药物是小剂量的，脑出血状况很小，但是大年龄的风险就添加了
处方2用两周当前就颠簸了，坚持130-120/80-70mmHg范围，随访1年到如今很颠簸，同时病人配合低盐、低糖，低脂饮食，减体重以及添加运动。它的血糖经过改善，由于是轻度高，如今小于5.6了，尿惯例蛋白（-）。所以效果十分好。这个病人是极高危的病人，经济接受才能可以，就选用了一些比拟好的药物，所以是一个特性化的医治，就是颉沙坦，这一片就7、8块钱。既属于长效的沙坦类的药物，又可以加重左心室肥厚，维护心，另外除了改善心脏以外，还改善性功用，这对中年男性也是很突出的成绩。最近临床用药就发现，用β阻滞剂这方面很突出，尤其中年男性，普通中年男性要用得少一些，这个药好一些。还有改善糖代谢，沙坦有一个改善胰岛素作用。
要一药多效果，一个药三个效果为什么不必，为什么要用一个药一个效果的药。第二个思索小剂量的氢氯噻嗪，也是起到协同作用，至多1+
1=2或1+1&2。所以很多人埋怨为什么好药不论用，不是不论用，没有用最佳主角。第三个这患者血压难控制，所以就三联用药。还有阿司匹林高危和极高危病人，别忘阿司匹林，第一个没必要合用，光是一个血压高，完全没必要合用阿司匹林。用药就要做到十大合理，防止过渡医治，也防止不作为，这样都是不行的。我们思索在医治达标同时还要巩固片面达标。
比方血脂、血糖体重和不良生活方式统筹起来。不要高血压病人单纯量个血压开点降压药，要看血脂和血糖高不高。假如血压达标了，别的照样没到达目的，这等于做无用功，心脑血管病还是不好，这就等于你的医治效率大打折扣了。
发问：你这用颉沙坦，假如用氯沙坦呢？ 如今国际上有七、八个沙坦？中国常用三、四个，氯沙坦和颉沙坦有个性，都是维护靶***，改善心脏和肾脏功用，它有一个突出的强项，就是改善尿拴。这要看证据，本人察看一下，每个沙坦都不一样。还有一个提米沙坦，这随同期10到12小时，提米沙坦有一般病人用这个维持不下去，能够维持一段工夫，早上可以，下午和早晨又高了，就用一个随同期最长的，提米沙坦。
还要既要维护靶***又要改善胰岛素抵抗，这样可以用改善胰岛素抵抗效果有用的，这样统筹几方面一块。第三个处方患者女性，75岁，干部。高血压近20年，最高220/100
mmHg，就诊时正在服用复方罗布麻片2片，一天2次；同时兼并冠心病波动性心绞痛（劳力+自发型）我评价了是混合型的，冠脉造影：近中段左前降支（LAD）70%节段性狭隘，左盘旋支（LCX）远端50%狭隘，运动核素心肌显像正常；就诊血压170/96
mmHg，心率84次/分；LDL-C 3.4 mmol/L, 血糖正常。
这个病人比拟复杂，这诊断如何下？&&&
答复：我以为还是高血压三级，还是极高位，由于有靶***损害了。他这血压比拟高能够测量的时分是药后量的。&&&
顼志敏：答复的十分不错，我们在门诊量血压时分一定要留意，大局部是上午看病，早上吃药没有，有吃药来的，要问吃药了多长工夫？这病人评价是极高危的三级。有冠心病心绞痛，和血脂异常。这3.4mmol/L正常人是正常的，但是他是冠心病人所以他这不正常的，目前不光医治要特性化，诊断也要特性化。
下处方由于病多所以给药很多，所以阿司匹林100mg一天一次，有大夫说50mg行不行？由于50mg没有充足的证据，国外大局部实验和中国的专家共识至多要大于等于75mg，50mg能够效果不好。第二个就是辛伐他汀。这病人由于用这么多好药，我是好药和普通药结合起来，我们常常说一句开玩笑话，吃饭要粗细搭配，不能一下子全是贵的，要么是廉价的，一评价属于中等水平的接受才能，我觉得还是可以接受这些，我给用了卡托普利，25mg一天2次，还用了氨氯地平，这随同期十分长，方才说沙坦有一个提米沙坦，这几个随同期长的可以留一手。上面一个是冠心病病人ABC疗法B是β阻滞剂，用了美托洛尔25mg每天两次。这要依据病人的状况，由于心绞痛没有忌讳症。硝酸脂类用的是二硝酸异山梨醇脂15mg一天3次。这个处方六个药处理三个病的成绩，这样费用评价起来也不是太贵的，不超越15块左右。
我持续引见一下我思索的思绪，由于用这方案2周当前颠簸了，这是我的目的，只需没反作用，我目的应该是1到2周使它血压颠簸，大家一定要小心慎重要掌握集体化，这病人有心绞痛，虽然年龄75岁我也希望疾速达标，心率由84次到如今60次/分，这就可以了。这有一些老观念要更新，她到达50次左右，只需不惹起血液动力性好转就是比拟好的。还有血清LDL-C2.4mmol/L这比拟理想的。但是用一段工夫当前干咳了，尤其一些老年人夜间为主，睡不着觉，也没痰，而且发现血尿酸偏高，正常410左右，她是460umol/L。所以逼我们用了氯沙坦了，如今国产沙坦很多，但是费用降得不多，但是能不能关注一下有廉价的沙坦。
同时我们要改善生活方式，这也就是三言两语几句话，但是一定要到位，随访1年病情是颠簸的，血压130/80mmHg，尿酸也到达正常范围402umol/L，血脂LDL-C2.2mmol/L。这处方我们就十分成功了。
刘建一：心率这病人来复诊60次，夜里心率您估量是到达多少？是不是要减点量？
顼志敏：由于这病人很多资料没有出示，我记得大约是均匀上去也是60次左右，由于白昼活动要拉高一些，早晨睡觉4、50次，早晨睡着当前4、50次别紧张，早晨有人睡着有35次的，只需没有血压降低不用要紧张，由于需求的耗氧量也降到最低了，所以心率成绩是这样对待的，假如不波动还有空间，不波动心绞痛要控制在55次，甚至50次不要紧，国外一个教授，住院时期没有忌讳症，45次就可以，我们全科医生不用担这个风险，由于监护条件等都不够，所以致少5、60次心里就踏实了。
发问：您觉得安康教育起的作用，还是药起的作用？&&&
顼志敏：安康教育只能辅佐，不如药起的作用，要以药物为主辅佐生活方式改善，假如低危病人生活方式就很重要了，高危病人就是配协作用，这外面误区很多，好多病人过火强调生活方式改善，以致于不吃药或不好好吃药，这样不利于病人病情的控制，这样得到的是你的时机，没有无效维护心脑血管的病，能够过两天心脑血管病又得了，好多人信息不对称，他觉得没症状不舒服，我说你一旦有症状就晚了，所以要呼吁一切医生在各种场所都要灌输好，等呈现症状神仙都没用了，一定要在晚期没症状控制片面达标，使得病情颠簸。
发问：血脂达标当前，是不是临时服用、终生服用降脂药，降脂药对肝功有所损害，需不需求有所留意的？&&&
顼志敏：***是一定的，冠心病ABCDE方案，C就是他汀类调脂，仅仅需求调整的是种类和剂量成绩，这类药千万不能丢掉。第二方面对肝脏损害也是需求担忧的，大家一定要看GPT高于正常下限3倍，高于一倍就可以停药，休息一周可以复查假如改善可以重新给药，或许换其他他汀类，假如在两倍以内就不需求停药，在紧密监测一下就可以用药。有病人脂肪肝，生活方式没有改善，喝酒特别多，这样肝酶也会增高，GTP也会高，这时分反而降脂药用一段工夫酶就上去了。
我这有一个确定的冠心病，有人看心电图，有ST略微下移就报缺血，这就是冠心病，一大批不是冠心病带了冠心病帽子，有一些典型的冠心病，由于问得不详细或门诊设备成绩漏掉了，这成绩当前要关注我们讲座来说这个成绩，确诊的必需ABCDE，阿司匹林及ACEI，β阻滞剂，C他汀类药物。很多学术活动如今拼命讲用这个药，用那个药，所以看到确诊的冠心病要背一遍ABCDE。
这三个病的思绪一药多效，进步医治的效率，五阻滞剂和氨氯地平既是抗高血压一线药物又辨别是劳力和自发型心绞痛的抗心肌缺血的无效药物。而且两药合用，疗效叠加，不良反响互相抵消。所以这是一个比拟重要的两个互补，这是我们思索方剂的思绪是这样的。
ACEI分明咳嗽可以用ARB替代，为什么选氯沙坦，由于有尿栓，所以很多中药没什么证据，但是可以辅佐，我们选用主药和辅药加加减减，迷信调药。第四方面要与时俱进，要在静态中调药坚持最适宜的方案，病人在变化，次要矛盾在转化，我们次要医治方案也相应要调整，所以说要迷信用药，合理用药应该留意的几个准绳，举一反三触类旁通。一切的心血管用药都要统筹这一准绳。
经过这三个处方和大家谈谈多年来的领会，光有临床指南不行，由于国际上发现这成绩，为什么美国每年更新，都更新七版了，中国也每隔四、五年更新一次，就发现指南和临床理论有缺口，所以临床指南不等于临床理论。一百个实际不如一个举动好，关键怎样正确合理落实指南，明天也是和大家沟通怎样落实指南，在临床理论中有很多经历要总结和共享，这样的全科医学会是很好的活动，落实指南次要处理掌握方向成绩，小气向要正确，要针对性强，详细病人详细剖析，结合起来才可以，马列主义普遍真理和中国理论相结合一样。如今好多指南加了好多，有几个准绳，一个强调病人的依从性，还有医患沟通，从这外面要反思出医生是十分不如意的，又是神圣又十分复杂的，人为迷信沟通才能十分强，要压服他和你配合，假如配合不好就不行。还有一个特性化用药，掌握小气向不处理详细成绩不行。
迷信一旦决策，制定合理方案要坚持，怎样坚持又回到ABCDE，为什么安康教育写在指南外面，就需求临时坚持和临时坚持的。第二方面医治水平和病情轻重相婚配，这是一切医治学的精华和灵魂，为什么这样说，由于要三步曲，第一步要诊断获取少量的线索，要诊断这个病人究竟属于什么病，第二步要合理评价，是高危、中危还是低危的，要对号入座，要分层用药，对高危就是要用强化医治，就要飞机导弹片面轰平，空中部队再介入。对低危病人可以悠一点别过渡了，假如过渡了就过火医治，多花钱不说不良反响也出来了，高危病人医治不积极，就是不作为了，该抢救病人为什么要慢腾腾懒洋洋的，详细掌握得有多年临床经历的积聚。比方冠心病等危症，这样病人血压就要强化到目的小于130/80mmHg，
假如大于160/100mmHg可以两个药合用，探索一个好方案临时坚持。好多医生也问，是不是这个药工夫长了就发生耐药性了，这普通抗生素多，由于有一些细菌酶顺应它了，至于心血管药耐药性比例很小。极一般的，还有阿司匹林抵抗等这很少。
第三集体会是什么？医治当前不能给了药不论了，关键进步达标率，这规范是有数大规模实验证明的。第四领会24小时血压颠簸到理想程度，这十分重要的，量血压要迷信量血压，有病人量得过频，
真正高程度的控制学，24小时都是均衡，由于要维护靶***，不能维护2小时，24小时不维护了，这道理十分复杂的。
第五方面领会，合理配伍，一种药医治的范围太小了。还有一个成绩，两个小剂量可以扬长避短，相互扬长避短。正作用相加反作用相互抵消。地六方面领会，医治高血压要片面控制心血管病的多重风险要素。这样才干使心脑血管病发病风险和死亡增加，这才干到达我们降血压的最高目的。还要牢记四个目的，大家一定要留意，血压达标是第一目的、维护心脑肾等靶***，最高目的位防治心脑血管病，中途夭折。还要进步生活质量。不能说好死不如赖活着。这样降压四大目的，第一目的达标率就很低了，所以落在医务人员，尤其基层医生，如今社区变革当前，大局部高血压病人就在社区医熟手外面，我们责任严重，能不能把高血压控制率进步几个百分点，这是我们肩上责无旁贷的社会责任。
顼志敏：我们今天请到刘主任，我认识他是从《健康报》开始的，后来我特别佩服，刘主任十年磨一剑。降压是硬道理，由于中国国情是人多钱少，好多生活水平比较低，血压又高，怎样降下去，他拿的是最低的方案，这个方案让刘主任介绍一下，我们做一些评价。
刘建一：谢谢顼教师的夸奖，我们搞这任务1988年就开端了，我昨天早晨临来我打出一份病例，这病人87岁了，从1988年用到如今，不断用根本剂量，我们用很廉价的药，氢氯噻嗪用的6.25mg，方才一再讲12mg的成绩，这药是我们在1988年开端用了，比美国早了九年，我们国度在2003年的时分国度药品监视局，为我们方案开了绿灯，我们方案没有申报药号也没有破费用，就依照特殊案例同意的。
这病人曾经80多岁了，还有一个病人多年控制血压不好，另外还有一个心脏的扩展，经过三个月用药当前，状况恶化了，这也是在安康报里提到的病人，我提到小剂量结合用药颠簸降压，这方案在全国运用十多年了，我们用的药是有的以为是过时落后了，1988年第一个国际高血压日的时分，这么多年过来了，随着迷信技术开展，新药不时发生出来，我们如今用的药品随着大家的经济条件恶化，有好多中央开端用一些长效药，关于这些药怎样看，是不是我们原来用的药不行了，或许是不是应该用更好的药，依据中国的国情，如今毕竟有1亿6千万高血压患者，假如单靠传统式的用笔记载或防治这有点掉队了，如今到一些外省去，说你管理多少高血压病人，大局部拿来渐渐翻，这病人怎样回事，我们面对这么大群体，还要笔记载，如今有了计算机这种古代化手腕，我觉得1.6亿高血压患者的防治是易如反掌的，我们在这个顺序外面，方才提到换代的产品都可以输出来，老干部有钱的经济条件情愿参与的意味卫生员都可以参与这任务，这项目有一个成绩，一旦展开任务当前，心脑血管病发病率致残率大幅度往下降，医院的利益要遭到一些损失。这是其中一个例子，如今大连有一个社区搞得很好，上了500人，说经济支出划破了，有一些社区有重病人，一到半夜有老病号发作打***就去了，接了当前给点药，一个病人大约回来1千元的支出，如今这个病号都波动不发作了，所以如今实践经济支出在增加。我觉得这项任务做得还是很值，我们把里面的病人吸引到我们网下去了，这样从经济上可以补偿过去。我们觉得这任务做得很值。所以这大连的主任说得很有意思，我们怎样用这任务作为单位的品牌，把病人拉回到监控范围。
如今说50%病人不到医院看病，80%乡村村民不到医院看病，我们这任务就把这成绩处理了，并不影响目前医院的木真量。这是在宁夏回族自治区推行的状况，事先他们副主席几次提到这个项目，有的网点把这任务作为一个品牌推出去了，把城里病人吸引到乡村去了，这费用老百姓根本上都认可。而且我们从每年监测死亡状况来看，在外地来讲，均匀寿命在逐年的延伸，我们在去年，心脑血管病2万3千职工，每年死亡人数120左右，去年死亡人数没有添加，从心脑血管病比例来说，心脑血管死亡59个，40例病人曾经超越70岁，31个病人81岁以上的，均匀年龄添加了，我们怎样评价这任务，并不是说血压降了多少就说这个方案好，而是相对数发作率说的，假如说血压降多少，靶***维护多少，这在学术上做论文可以的，做评价和循证医学，那些材料就主动一些。
我们经过终年随访曾经把这任务带起来了，如今启动一个网点费用很低，我们单位来讲把主机都拿出来了，次要给大家配一个顺序，假如这任务都启动了当前，一、两年之内就可以把全国的网建成，而且我们很快乐可以和飞华网站联手，每一个网点可以报本人的数，用静态统计看每个网点上了多少，最初要凑集一些资金，对搞的好的中央停止奖励。我们这任务并不是把心脑血管病人发病率压上去了，经济效益增加了，前两年是这个状况，后来我们察看我们支出并没有增加，我们搞这病不是把发病率死亡率压上去，让肿瘤上去，我们进步人的寿命段，到如今为止曾经做到这一点，外地均匀职工寿命曾经比前15年曾经进步了10岁。
我们也希望未来有这么一个好时机，一个经过网站互动，把新知识向医生讲述，比方顼教授讲的剖析，以及怎样用药等这些新知识讲授下去，也希望在基层任务的人不要老背教条的东西，病人病情变化是千变万化的，假如把这任务启动好了，方案三年的工夫，到年根本上可以把全国高血压惹起的脑血管病，心血管病压上去1/3到1/2，那时分我们总体目的就到达了，可以为老百姓身体安康和国度经济建立保驾护航。
顼志敏：肾衰竭病人CR大于3mg/dl除用改拮抗剂控制血压外还可以用哪类药，血清低于三用哪方面的药物，利尿剂假如小于30%，双克也不能用了，一个和潘利尿剂可以合用，还有加点a阻滞剂，假如还不行，老药也可以思索。我们事先看到兽性化特性化的方案当前，第一反映有两件事，刘主任是做两件事，一个是用网络注册计算机管理，把高血压病人管起来，要临时随访，临时据守一个方案。另一个方案是特性化用药，这外面有好多大夫说很感激刘主任的方案，能不能给厂家提供一个6.25毫克的双氢克尿噻。这一点他方才说完成了，刘主任这个方案有争议，我又赞同又不赞同，为什么赞同，由于中国国情的，中国高血压太多了，能吃起贵药的人太少了，大局部人温饱没有处理，关于下岗职工或三农地域。这三个处方第一个还挺觉得骄傲的，算来算去还得一块多钱，刘主任到达几毛钱。
刘建一：几分钱。
顼志敏：这是十分辉煌的。这外面有一个成绩，有一个利尿剂，前几年国际有一个争论，说长效弛缓释的可以控制药，短效不引荐用途还有一些专家说假如用短效必需有一个保架，比方β阻滞剂，要对立掉它的不良反响，反射***感神经过渡激活。所以前一段工夫我见刘主任，说你给倡议一个大规模实验，一组要这个方案，一组不要这个方案来做一个实验，或许如今和其他方案做一些比拟。如今刘主任提出一个数据，用这个方案比其他方案增高，这是不够的，希望进一步察看。我后来思索到还是抓次要矛盾，血压降下去是最重要的，这总比不吃药好，至于心电图不良反映能不能用他汀类药对立掉？其实刘主任给政府做事，几分钱能降血压，如今卫生部也注重了，让我们也很打动。
我们觉得这是一个很重要的工程，关于国度政府应该组织评价一下，大家怎样对待这个成绩希望积极发言。
刘建一：我这有这么一个病人，这病人在2000年入网到如今医治六年了，最高血压240/130mmHg，心电图也改动，这病人如今血压颠簸在120/90mmHg，这么大幅度下降，对病人心脑血管病发作率要上去的，如今心电图也恢复了。还有一个病人最近刚上网1969年生，是上个月入网，258/140mmHg，在普通中央这就要住院了，他22号去的，24小时190/120mmHg。我没方法证明24小时什么变化，他用别的药不论事，如今这病人如今降到145/100mmHg，这样病人用量都不大，心痛汀量6.25mg。您说的剂量我们很少用的，普通均匀不能超越15mg，再往大用我们风险系数和病人风险系数都要增大长效药。另外阿特诺尔，一天药就18mg多高压上去110，高压上去40。
如今从疗效来讲我们都可以给予保证，假如假如对心脑血管病有损害，不是能坚持这么多年，早就出事了，好多病人我们都没有发现。我在安康报上常常写一些文章，高压防治应该走出血脂之争，我们有古代化的手腕，不论用什么药，顼教授用的药我们并不支持。如今有的点曾经换成氨氯地平了，我们只是提供一种形式，我们为了把这任务做得更好一些。这是2002年，我们向全国赠送75台微机，事先在我们那开了一个会，吴阶平副委员长做了一个题词，这个任务单靠知识分子也不行，单靠政府也不行，必需需求大家一同配合。这是我们用的宣传卡，我们方案在铁道线上发行，往年上半年估计启动京哈、京沪、京包，下半年京广、京九、陇海线。
第二个今天主题是高血压个性化医治，大家可以关注一下去年在安康报谈的，高血压医治形式经过三个阶段的转变。最晚期阶段就是打包式的，60年代好多复方降压片，其实这也是一个复方降压片，有的品种比这还多，有两种力气，保钾留钾，心痛汀等等好多。后来跟国际接轨上了另一种形式，有阶梯疗法，用利尿剂和β阻滞剂，这两个不行再加血管扩张剂，不行再上第三个台阶，这仿佛做中餐一样，先上冷菜，热盘再上汤，这样每团体都顺序化就没有针对性了。一开端麦当劳套餐疗法也好，包括刘主任方案也是套餐疗法，到最初阶梯疗法都不契合如今的要求。第三个就是21世纪全世界公认就是特性化的用药，我说叫自助餐疗法，五大类高血压药放在货架上，你拿着托盘选择，哪个适宜，合适他的配起来，中国国情经济程度太低，人口太多，所以从这角度来讲降一点是一点有他一点的积极意义。不能有条件的也吃不好的药，没条件还吃好药这都犯错误了，所以一定要对号入座特性化处置。
最近几年和国外接轨十分快，国外有的国际很快就有了。关键在合理运用，还有一大批国度的科研经费，每年搞很多，为什么中国心脑血管病居高不下，好多成绩需求处理，好多都是社会零碎工程，心血管相关疾病，心血管脑血管病这曾经占了中国3、4亿人口了，曾经成了社会病了，所以如今不能光是天天研讨这个基因，那个受体，应该做一个形式研讨，包括全科医生怎样做社区的防治形式，整个大的战略中处理这个成绩，当然不同的特性化方案都是很重要的手腕和工具。最初我还是十分感激网友的发问和批判指正，也感激刘主任和我们沟通，给我一种肉体力气，使我看到中国的希望，中国的全科医生和基层医生，他医院也很大的，中国控制心脑血管的希望，处理看病难，看病贵的出路就在增强社区标准医疗。
主持人：谢谢顼教授，虽然占的工夫比拟多，还是让大家看一下刘主任在全国搞的高血压防治的网。
刘建一：假如各位全科医生对高血压防治任务感兴味，希望大家把这个事情当成我们本人的事业，往年开端我们方案向四川和一些中央布网。但凡情愿参与网的单位，我们都可以尽最大努力协助他们。
这是卫生部对我们高血压防治任务的六个转变，由专家行为向政府行为转变，由医疗向预防转变，由高层向低层转变，由专业行为向群众运动转变，由卫生部门向全社会转变。依据目前这种状况一个点管理几千人这成绩很容易处理了，如今搞这任务易如反掌，这任务过来一年建一百个点，如今一个月建几百个点，欢送各位基层医生参与出去。
主持人：也希望这个方案由顼教授这样的专家做我们的后台，将科研成果和医疗行为变成全民的行为。明天节目就到这里，谢谢大家！
（日北京飞华健康网总部北京社区全科医生培训直播节目）
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