慢性丙型肝炎治疗的应答预测及其临床意义
核心提示：理想的丙型肝炎治疗方案不仅应具有较高的PPV，使达到RVR或EVR的患者有信心坚持治疗，还要有较高的NPV，使早期停止治疗的患者不会因此丧失治愈的机会。
　　应答预测的基本概念
　　在2008年欧洲肝脏研究学会（EASL）年会上，曼斯（Manns）等报告了12KD聚乙二醇干扰素α-2b （PEG IFNα-2b，佩乐能）联合利巴韦林（RBV）治疗慢性丙型肝炎的5年随访结果：获得持续病毒学应答（SVR）的患者在随访5年后，99%仍可保持血清HCV RNA阴性，且达到SVR的患者无1例发生肝病进展，这一结果表明，SVR意味着丙型肝炎获得临床治愈。
　　干扰素（IFN）或PEG IFN联合RBV治疗常伴不良反应，如流感样症状、或血小板减少、等，极少数患者甚至可发生严重不良反应，尤其是在治疗的前12周，加上医疗费用较高，患者在不同治疗阶段都要面临是否继续治疗的问题。理想的丙型肝炎治疗方案应该是：在治疗早期即能准确预测SVR或不应答。对于获得SVR可能性大的患者，应鼓励他们坚持治疗。对于几乎没有可能达到SVR的患者，应根据患者的意愿，在综合考虑其他因素（如继续小剂量维持治疗，预防或肝癌）后，建议患者早期停止治疗，这样不仅可避免不良反应，还可节省医疗费用。
　　慢性丙型肝炎治疗的应答预测分为阳性预测与阴性预测。阳性预测指获得SVR的可能性，阴性预测指不应答的可能性。阳性预测值（PPV）指第4周达到快速病毒学应答（RVR）或第12周达到早期病毒学应答（EVR）的患者继续治疗至疗程结束，随访24周后获得SVR的概率。RVR被定义为：PEG IFN+RBV治疗第4周时HCV RNA转阴。EVR被定义为：治疗第12周时HCV RNA转阴或较基线值下降≥2 log10。阴性预测值（NPV）指未达到EVR的患者继续治疗至疗程结束，随访24周后不能达到SVR的概率。
　　理想的丙型肝炎治疗方案不仅应具有较高的PPV，使达到RVR或EVR的患者有信心坚持治疗，还要有较高的NPV，使早期停止治疗的患者不会因此丧失治愈的机会。
　　PEG IFNα-2b +RBV注册临床研究的应答预测结果
　　Manns等在欧美进行的佩乐能注册临床研究表明，佩乐能联合RBV治疗慢性丙型肝炎，76%所有基因型患者以及75%基因1型患者达到EVR，根据EVR对所有基因型患者的SVR预测，PPV为72%，NPV为100%。根据EVR对基因1型患者的SVR预测，PPV和NPV分别为71%和100%。坚持888治疗原则的患者，即坚持80%以上佩乐能推荐剂量[1。5 μg/（kg·w）]、80%以上RBV的初始剂量[10。6 mg/（kg·d）]及80%以上的推荐疗程（48周），PPV和NPV分别为80%和100%。佩乐能联合RBV治疗，第12周达到EVR的患者，大多数继续治疗至48周随访24周后可获得SVR。达到EVR可以激励患者继续坚持治疗，最终达到SVR。如果患者第12周未达到EVR，则72周后100%不会达到SVR，可以考虑停止治疗，根据药物经济学原理，适时停止治疗可以节省20%的医药费用，并且可避免不良反应的发生。
　　IDEAL研究的应答预测结果
　　IDEAL研究是全球第一项大样本（n=3070）、前瞻性、随机对照、头对头比较两种丙型肝炎治疗方案的多中心临床试验。所有研究对象均为初治的基因1型丙型肝炎患者。试验共分3组，每组病例数均超过1000例，各组间患者的基线特征相似，无显著差异。IDEAL研究的主要目的是比较按体重给药的佩乐能[1。5 μg/（kg·w）]与按固定剂量给药的PEG IFNα-2a （180 μg/w）分别联合RBV的疗效差异。同时该研究还比较了佩乐能1。5 μg/（kg·w）与1。0 μg/（kg·w）联合RBV的疗效差异。研究结果显示，尽管PEG IFNα-2a 180 μg/w组实际联合了更大剂量的RBV，但3种联合方案的SVR相似，分别为40%、38%和41%，无显著差异。然而佩乐能1。5 μg/（kg·w）组与PEG IFNα-2a 180 μg/w组的复发率分别为24%和32%，相差8%，95%可信区间为 -13。2%~-2。8%，上限与下限值之间不经过0，具有统计学显著差异。
　　IDEAL研究证明了佩乐能联合RBV治疗丙型肝炎的SVR高预测性。在佩乐能1。5 μg/（kg·w）组中，第4周达到RVR的患者有92%的可能性继续治疗至48周随访24周后获得SVR （PPV=92%）；佩乐能1。0 μg/（kg·w）组第4周达到RVR患者的PPV为87%；PEG IFNα-2a 180 μg/w组达到RVR的患者获得SVR的PPV为80%。两个不同剂量佩乐能组间没有显著差异。佩乐能1。5 μg/（kg·w）组比PEG IFNα-2a 180 μg/w组的PPV高12%，95%可信区间为3。9%~21。2%，中间不经过0，两组间有统计学显著差异，佩乐能1。5 μg/（kg·w）组第4周达到RVR患者的PPV显著高于PEG IFNα-2a 180 μg/w组。
　　第12周完全早期病毒学应答（cEVR）定义为PEG IFN联合RBV治疗第12周时血清HCV RNA转阴。根据第12周cEVR对SVR的预测，佩乐能1。5 μg/（kg·w）、佩乐能1。0 μg/（kg·w）及PEG IFNα-2a 180 μg/w 3组达到cEVR患者的PPV分别为81%、83%和74%，两个佩乐能组间无显著差异，但佩乐能1。5 μg/（kg·w）组比PEG IFNα-2a 180 μg/w组高7%，95%可信区间为1。2%~ 12。3%，中间不经过0，两组间有统计学显著差异，佩乐能1。5 μg/（kg·w）组第12周达到cEVR患者的PPV显著高于PEG IFN α-2a 180 μg/w组（表1）。
　　应答预测的临床意义
　　PEG IFN+RBV已经成为慢性丙型肝炎的当代标准治疗方案，而根据第4周RVR及第12周cEVR进行应答预测也已成为必不可少的医疗常规。
　　IDEAL研究表明，佩乐能联合RBV治疗难治的基因1型丙型肝炎，第4周达到RVR及第12周达到cEVR的患者SVR PPV显著高于PEG IFNα-2a联合RBV。
　　第4周RVR的高PPV（92%）可以鼓励患者开始并坚持治疗。第12周cEVR的高PPV（81%）更可以激励患者坚持治疗至48周，直至获得SVR。而佩乐能联合RBV治疗48周停药后的低复发率可以带给医师和患者足够的信心，继续随访24周后达到SVR，可避免病毒复发给医师和患者带来强烈的失望感和无助感。
　　IDEAL研究结果显示，佩乐能+RBV治疗初治的基因1型丙型肝炎，在治疗前、4、12、48周的关键时间点上进行应答预测
　　● 第4周达到RVR的患者，具有92%的概率治疗至48周、随访24周达到
　　● 第12周达到cEVR的患者，具有81%的概率治疗至48周、随访24周达到
　　● 第48周治疗结束时HCV RNA阴性的患者，具有76%的概率随访24周达到
　　● 治疗前应答预测，坚持888原则的患者，具有70%的概率治疗48周、随访24周达到SVR。
　　表1 第4周RVR及第12周cEVR患者的PPV，佩乐能1。5 μg/（kg·w）组显著优于PEG IFNα-2a180 μg/w组
佩乐能1.5 μg/(kg·w)+RBV
佩乐能1.0 μg/(kg·w)+RBV
PEG IFNα-2a180 μg/w+RBV
佩乐能1.5 μg/(kg·w) 与PEG IFNα-2a180 μg/w比较的差值及95%可信区间
第4周达到 RVR患者获得SVR的阳性预测值(PPV)
92%(107/116)
87%(69/79)
80%(98/123)
12%95% CI (3.9%~21.2%)*(差异显著)
第12周达到cEVR患者的SVR的阳性预测值(PPV)
81%(328/407)
83%(303/366)
74%(344/466)
7%95%CI (1.2%~12.3%)*(差异显著)
　　　　*95%可信区间不经过0， 统计学上有显著差异
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（责任编辑：赵慧杰）
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近年来口服的直接抗丙肝病毒药物在中国尚未上市。目前，国内主要通过干扰素联合利巴韦林治疗丙肝，一般来说，HCV基因1型患者治疗需要48周，2、3型治疗需要24周。个别患者根据治疗过程中应答的情况缩短或延长疗程。前列腺炎是神马玩意？
前列腺是男性生殖***中最大的一个附属性腺。它所分泌的前列腺液，是精液的重要组成部分。前列腺与身体其他脏器一样，也会生病，最常见的是慢性前列腺炎。临床发现，25%～50%的男性遭受过此病的困扰。
男士对慢性前列腺炎要有一个正确的认识，不要轻信那些夸大其辞的广告宣传，要知道慢性前列腺炎是非常常见的男性生殖器疾病，除了其症状影响生活质量外，其危害远没有一些广告上说得那么严重。不要因为身患此病而背上沉重的思想包袱，甚至因此患上抑郁症或焦虑症，是非常不值得的。
前列腺炎防护常识
前列腺处于亚健康状态容易发生前列腺炎。
治疗前列腺炎要积极，戒“懒”方能解除难炎。
通过适当饮水，规律排尿能有效缓解症状。
不再迷惑 将前列腺炎治疗的常见误区逐个击破
前列腺增生和前列腺炎虽然都是前列腺系统疾病，但两者的发病机制、病理变化、临床表现、诊断及治疗方法却完全不同。前列腺增生多见于老年人，前列腺炎多见于中青年人。
慢性前列腺炎有一大部分是属于无菌性的，一些慢性前列腺炎是由一些病原微生物引起的，所以单纯采用抗菌素来治疗难以取得良好效果，应配合其他物理治疗等进行综合治疗。
临床上很多慢性前列腺炎是属于非细菌性前列腺炎，是不具有传染性的，还有一部分患者的细菌感染也属“非特异性细菌性前列腺炎”。因而一般情况下，患者可以正常的合理、规律生活，不必过度担忧。
许多因素都可以加重前列腺充血，引起症状出现反复，如过度疲劳、饮食无节制等。但是，反复后的症状总是要比治疗前轻。因此，慢性前列腺炎不是治不好，要采用科学的治疗方法，避免不良因素的影响。[]
前列腺炎可防可治不可怕 部分患者不经治疗即可自愈
前列腺炎并非多么可怕的疾病，既不会危及生命安全，也不会大肆损害身体机能。前列腺炎可防可治，前列腺炎患者完全无需过度担心。
前列腺炎的治疗要根据患者的具体情况具体分析，无症状前列腺炎可不必接受治疗，有症状的前列腺炎是应该治疗的。不过慢性前列腺炎是自限性疾病。自限性疾病，从字面上可以理解为自我限制的疾病。前列腺炎有时即使不经药物和手术治疗，通过调养也能自愈。例如有些患者戒除了熬夜酗酒等不良生活习惯，过一阵子就意外发现前列腺炎不药而愈了。
专家简介杨槐，男，广州军区广州总医院门诊部男科中心副主任，副主任医师。擅长男性不育症、前列腺炎、男性性功能障碍等男性疾病的诊治，尤其在男性外生殖器畸形矫正方面有较深造诣。 []
发病突然，有寒战和高热，尿频、尿急、尿痛。可发生排尿困难或急性尿潴留。临床上往往伴发急性膀胱炎。前列腺肿胀、压痛、局部温度升高，表面光滑，形成脓肿则有饱满或波动感。
有尿频、尿急、尿痛，排尿时尿道不适或灼热。排尿后和便后常有白色分泌物自尿道口流出。前列腺呈饱满、增大、质软、轻度压痛。病程长者，前列腺缩小、变硬、表面不完整，有小硬结。
临床表现类似慢性细菌性前列腺炎，但没有反复尿路感染病史。主要为尿路刺激、排尿困难症状，特别是慢性盆腔疼痛综合征的表现。某些患者的前列腺液中可培养出支原体、衣原体。
做好前列腺的日常保健 避免前列腺炎复发
久坐使会阴部及盆腔容易充血，导致炎症复发。而熬夜会使抵抗力下降而致炎症复发。
适度的性生活不仅不会加重病情，反而有助于前列腺炎的消退。定期排放精液，有助于前列腺的康复。
辛辣食物与酒可扩张血管，从而使本来就有炎症的前列腺充血水肿，导致排尿不畅和尿频尿急等。[]
不要憋尿，更不要突然中断排尿：否则容易导致尿液逆流进入前列腺管导致炎症发生。
夏日防护建议：用空调注意保暖
炎热的夏天症状会缓解，但是前列腺炎患者使用空调时也要注意身体保暖，特别要注意保护前列腺，晚上睡觉时要添加衣被，尤其需要注意的是，小腹部位不能受凉。
夏日防护建议：适度开展运动
适度开展运动，早晚适当增加户外活动量，以改善人体的血液循环，提高免疫力，防止前列腺炎的发生。同时，要改变不良的生活习惯，如忍小便、少喝水、嗜烟酒、久坐等。
夏日防护建议：有针对性地食补
要多吃富含锌元素的食品，比如瘦肉、豆类植物、花生仁、芝麻等，还可多吃些粗粮、坚果、植物油、新鲜蔬菜和水果，以补充各种抗氧化剂，增强前列腺的抗感染能力。
大家都来谈一谈吧！
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