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外科学指导：重度爪型手
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外科学考试重点整理 总结
导读：性呼吸困难,诊断性穿刺有高压气体向外冲出,症状好转又加重.急救处理:迅速排气减压,在患侧锁骨中线与第2肋间连线处。胸腔闭式引流的护理:㈠保持管道密闭①随时检查引流装置是否密闭,引流管有无脱落②保持水封瓶长玻璃管没入水中3~4cm并直立③用油纱布严密包盖引流管周围④更换引流瓶时,应双重夹闭引流管⑤若引流管连接处脱落,应立即双钳夹闭引流管,并更换引流装置⑥若引流
性呼吸困难,诊断性穿刺有高压气体向外冲出,症状好转又加重.急救处理:迅速排气减压,在患侧锁骨中线与第2肋间连线处。胸腔闭式引流的护理: ㈠保持管道密闭①随时检查引流装置是否密闭,引流管有无脱落②保持水封瓶长玻璃管没入水中3~4cm并直立③用油纱布严密包盖引流管周围④更换引流瓶时,应双重夹闭引流管⑤若引流管连接处脱落,应立即双钳夹闭引流管,并更换引流装置⑥若引流管从胸腔滑脱,立即用手捏闭伤口处皮肤,消毒后用凡士林纱布封闭伤口,协助医师进一步处理㈡严格无菌操作,防止逆行感染①保持引流装置无菌②保持引流口处敷料清洁干燥③引流瓶低于胸壁引流60~100cm,防止液体逆流④定时更换引流瓶㈢保持引流通畅①病人取半卧位并经常更换体位②定时挤压引流管,防止其阻塞③鼓励病人咳嗽及深呼吸,促进肺扩张㈣观察和记录①观察长玻璃管中水柱随呼吸上下波动情况,有无波动是提示引流管是否通畅的重要标志②观察并记录引流液的颜色,性质和量㈤拔管①拔管指征:置引流48~72小时后,引流瓶中无气体溢出且颜色变淡,24小时引流量少于50ml,脓液少于10l,胸片显示肺膨胀良好无漏气,病人无呼吸困难②拔管方法:嘱病人先深吸一口气,在其吸气末迅速拔管,并立即用凡士林纱布和厚敷料封闭伤口并包扎固定③拔管后观察:24小时内严密观察病人是否胸闷,呼吸困难,发绀,切口漏气,渗液,出血,和皮下气肿等,发现异常及时通知医师处理。血胸:指胸壁损伤导致的胸膜腔积血。
肺癌护理改善肺泡通气与换气功能: ⑴戒烟⑵保持呼吸道通畅⑶机械通气治疗⑷预防及治疗并发症⑸手术前指导①练习腹式深呼吸②练习用深呼吸训练器③介绍胸腔引流的设备⑹加强手术后呼吸道护理①氧气吸入②观察呼吸频率,幅度和节律,双肺呼吸音③对手术后带***插管回病房者,密切观察导管位置,拔管前及时吸痰④鼓励病人深呼吸及咳嗽⑤稀释痰液。肺癌术后合适体位:麻醉未清醒取平卧位头偏向一侧,血压平稳取半坐卧位,肺叶切除取平卧或左右侧卧位,肺段切除取健侧卧位,全肺切除取1/4侧卧位,血痰或支气管取患侧卧位,避免头低足高仰卧位,休克抬高下肢及穿弹力袜。
食道癌术前准备:出现梗阻和炎症者术前一周分次口服抗菌药物溶液,术前3日流质饮食,术前1日禁食,进食有滞留或返流者,术前1日晚予以生理盐水100ml加抗菌药经鼻胃管冲洗,拟行结肠代食管手术者术前3~5日口服肠道抗生素,术前2日进无渣流质,术前晚灌肠后禁食禁饮;手术日晨置胃管.术后胃肠减压护理,术后3~4日持续胃肠减压严密观察引流量,性状,气味并准确记录;经常挤压胃管,勿使管腔阻塞;胃管脱出后不可盲目再插入,以免戳穿吻合口,造成温和口瘘(多发生于术后5~10日);嘱病人禁食,行胸腔闭式引流.予以抗感染治疗及营养支持;严密观察生命体征;需再次手术者完善术前准备)。
体外循环:利用特殊人工装置从上下腔静脉和右心房将回流静脉血引出体外,在人工心肺机内进行气体交换,即经氧合并排出二氧化碳后,经过调节温度和过滤后,再由血泵输回体内动脉,继续血液循环的生命支持技术。维持有效循环容量和改善心功能: ①监测和记录出入水量:包括24小时或每小时尿量②监测血压:经桡动脉插管进行测量,平均动脉压控制在9.3~12.0Kpa,并保持平稳③监测心功能:术后48小时内每15分钟1次连续监测并记录生命体征.平稳后改每30分钟一次,监测左右心房压,肺动脉和肺动脉嵌压④观察皮肤色泽和温度⑤补液的护理:应用血管活性药物时严格按医嘱配制药物浓度和剂量,控制速度和用梁体温监测。急性心脏压塞:静脉压升高 心音遥远 动脉压降低和Beck三联征。并发症肾功能不全的护理: ①术后留置尿管,每小时侧尿量一次,每4小时测尿PH和比重②保持尿量在1ml(kg.h)观察尿色变化,有无血红蛋白尿等③发生血红蛋白尿者,给予高渗
性利尿或静脉滴注4%碳酸氢钠来碱化尿液④尿量减少应找出原因及时处理⑤怀疑肾衰者,协助医师完成各项检查;严格记录出入水量,限制水和电解质摄入;控制摄入高钾食物⑥停用肾毒性药物,若确诊为肾衰,考虑做人工肾或透析治疗。动脉导管未闭在胸骨左缘2肋间可闻及粗糙响亮的连续性机器样杂音。动脉导管未闭术后并发症:①高血压:监测血压;降压:使用硝普纳要现配现用,注意避光,4小时后更换,禁止在泵药通路推药②吼返神经损伤:密切观察病人发音情况。法洛四联症:包括肺动脉狭窄，室间隔缺损，主动脉骑跨和右心室肥厚在内的联合心脏畸形,是常见的复杂的发绀型先天性心脏病,喜爱蹲踞是特征性姿势。二尖瓣狭窄面容:面颊和口唇轻度发绀。
男性生殖系统疾病特有的症状: ①排尿异常:尿频,尿急,尿痛,排尿困难,尿流中断,尿潴留,尿失禁(真性 压力性 充溢性 急迫性) ②尿液异常:尿量(正常24小时
&400为少尿
&100为无尿)血尿(镜下血尿:离心尿每高倍视野红细胞超过3个;肉眼血尿:1000ml尿中含1ml血液)脓尿(离心尿每高倍视野红细胞超过5个,泌尿系统感染)乳糜尿(丝虫病)晶体尿③尿道分泌物④疼痛⑤肿块。尿三杯实验:第一杯尿液异常提示病变在尿道;第三杯尿液异常提示病变在后尿道,膀胱颈部或膀胱三角区,三杯尿液均异常提示病变在膀胱或其以上部位。尿培养及菌落计数:男性取清洁中段尿,女性可导尿留标本,耻骨上膀胱穿刺留标本最准确。24h内生肌酐清除率：正常为90~120ml/min。器械检查病人护理:心理护理 严格无菌操作;排空膀胱;鼓励病人多饮水;并发症处理。
静脉肾盂造影前准备:肠道准备:造影前口服腹泻剂;禁食禁水6~12小时;做碘过敏试验。泌尿系统损伤病理表现：出血及尿外渗（主要）泌尿系统损伤以男性最多见。肾损伤分:肾挫伤，肾部分裂伤，肾深度裂伤，肾蒂损伤。血尿与损伤程度不一致,肾挫伤或轻微肾裂伤可引起明显肉眼血尿,而严重的肾裂伤可能只有轻微血尿或无血尿。肾损伤绝对卧床2~4周,血尿消失下床,损伤后4~6周肾挫裂伤才逐渐愈合,出院后3个月不宜体力劳动或竞技运动.肾切除注意保护健肾,防止外伤。膀胱损伤诊断：膀胱造影（确诊）。
前列腺增生的临床表现:尿频:是最常见的早期症状.夜间更明显;排尿困难,进行性排尿困难是主要症状。处理原则: ①非手术治疗:随访观察:无明显前列腺增生症状和无残余尿者需门诊随访;药物治疗:适用于有轻临床症状,残余尿&50ml者,其他疗法:用于尿道梗阻较重而又不适合手术者②手术治疗:症状重的病人手术治疗仍是最佳选择。护理措施:1保持尿液排除通畅:观察排尿情况;避免急性尿潴留的发生;及时引流尿液;避免膀胱内血块形成(保证入量,做好膀胱冲洗) ②缓解疼痛。并发症: ①TUR综合征:遵医嘱给予利尿剂.脱水剂,减慢输液速度,对症处理②尿频尿失禁:在术后1~2周内缓解③出血:加强观察。肾细胞癌三联症:血尿，腰痛，包块。
肾癌护理①改善病人营养状况:饮食:营养支持②减轻病人焦虑和恐惧。膀胱癌出现无痛性血尿,或肉眼血尿,或镜下血尿,可间断,可持续。
桡神经损伤为垂腕畸形;正中神经损伤为猿手畸形
尺神经损伤为爪型手 腓总神经损伤为足下垂内翻畸形。牵引术:利用适当的持续牵引离和对抗牵引力达到修复和维持复位的治疗方法。牵引方法：皮牵引,骨牵引和兜带牵引。进针部位:趾骨鹰嘴,股骨髁上，胫骨结节，跟骨，颅骨。保持有效牵引: ①皮牵引时如胶布绷带松脱,扩张板出现移位,要及时调整,颅骨牵引时每日检查牵引弓,拧紧螺母防止牵引脱落②牵引重锤应保持悬空,牵引重量不可随意增减,以免影响骨折愈合③牵引升不可随意放松,也不应有其他外力作用,以免影响牵引力④保持对抗牵引
力量,率古牵引时应抬高床头,下肢牵引时,应抬高床尾15~30cm⑤告知病人和家属牵引期间始终保持正确位置,牵引方向与肢体长轴应成直线,以达到有效牵引。牵引并发症:足下垂 压疮 坠急性肺炎 便秘 血栓性静脉炎。
石膏固定并发症:缺血性肌孪缩或肢体坏死,压疮,坠急性肺炎,先用性骨质疏松,化脓性皮炎。骨折:骨的完整性或连续性中断。骨折分类: ①不完全性骨折:裂缝骨折.青枝骨折②完全性骨折:横形骨折 斜形骨折,螺旋形骨折 粉碎形骨折 嵌插骨折 压缩性骨折 凹陷骨折。骨折经历三期:血肿炎症机化期,原始骨痂形成期,骨板形成塑形期。影响骨愈合的因素:年龄;营养和代谢因素;创伤的严重程度和类型;骨折部分的血液供应;有无并发症;治疗方法及康复锻炼等。骨折临床表现: ①全身 :休克,疼痛,发热②局部:一般表现(局部肿胀,淤斑或出血.压痛③活动受限制)特有体征(畸形,反常活动,骨擦音和骨擦感)。骨折并发症: ①骨筋膜室综合征:是由于骨折部位骨筋膜室压力增加致室内肌和神经缺血,水肿,血循环障碍而产生的一系列严重病理改变,是一组症候群.常发生在小腿和前臂的掌侧和背侧②脂肪栓塞综合征③缺血性骨坏死和缺血性肌孪缩④急性骨猥琐⑤关节僵硬⑥损伤性骨化⑦创伤性关节炎。骨折处理原则:复位 固定 功能锻炼。肱骨干骨折常见于青年和中年人;肱骨髁上骨折多见于5~12岁儿童;尺桡骨干双骨折多见于青少年（易并发前臂骨筋膜室综合征）Colles骨折常见于骨质疏松的中老年,股骨颈骨折多见老年人。
颈椎病:颈椎间盘退行性变及继发性椎间关节退行性变所致脊髓,神经,血管损害的相应症状和体征。颈椎病发生和发展的最基本原因：颈椎间盘退行性变。颈椎病分为:神经根型 脊髓井 椎动脉型 交感神经型。腰椎间盘突出症:由于椎间盘变性,纤维环破裂,髓组织突出刺激和压迫马尾神经或神经根所因为的一种综合征,是腰腿痛最常见的原因。腰椎间盘突出好发部位：L4~5,L5~S1。基本因素：退行性变。主要诱发因素：反复弯腰.扭转,承重等慢性积累伤。腰椎间盘突出症①症状:腰痛,坐骨神经痛,马尾神经受压综合征②提正压痛 脊柱变形和活动受限,直腿抬高试验及加强实验阳性,感觉,肌力和腱反射改变。
骨软骨瘤肿块好发部位：股骨下端,肱骨上端,胫骨上端。骨巨细胞瘤好发部位：股骨下端,胫骨上端;骨肉瘤好发部位：长管状骨干骺端,股骨远端,胫骨和肱骨近端.。幻肢痛:截肢病人在术后相当长的一段时间内感到已经切除的肢体仍然有疼痛或其他异常感觉。
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