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福建省新型农村合作医疗支付方式改革指导方案（试行）
时间:日&&来源:
　为积极推进新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）支付方式改革，促进新农合制度健康发展，按照省委、省政府关于深化医药卫生体制改革的总体部署以及卫生部关于推进新农合支付方式改革的总体要求，制定本方案。
　　一、指导思想
　　开展新农合支付方式改革，要以科学发展观为指导，从当地农村实际情况出发，发挥卫生部门统筹管理医疗保障和医疗卫生服务的优势，着眼于发挥医疗保障对医疗行为的引导作用，着眼于控制医药费用不合理增长，着眼于提高参合人员受益和保障水平，着眼于促进医疗卫生机构健康发展，提高基金使用效益，巩固与完善发展新农合制度，与县级公立医院综合改革试点工作相结合，带动农村卫生综合改革。
　　二、基本原则
　　推进付费方式改革必须把握以下基本原则：一是保障基本。要根据新农合基金规模，以收定支，科学合理确定支付标准，保障参合人员的基本医疗待遇。二是建立机制。要建立新农合经办机构和定点医疗机构之间的谈判协商机制和风险分担机制。三是加强管理。要针对不同付费方式特点，完善定点医疗机构监督考核办法，在费用控制的基础上加强对医疗服务的质量控制。四是因地制宜。要从实际出发，积极探索，勇于创新，不断总结经验，完善新农合基金支付办法。
　　三、改革内容
　　新农合支付方式改革主要包括总额预付、按人头付费、按床日付费、按病种（组）定额付费等方面。年我省主要开展普通门诊总额预付和住院按病种（组）定额付费的支付方式改革。鼓励各地进一步探索实行按人头付费、按床日付费等其他支付方式改革。
　　普通门诊总额预付就是根据一定区域内参合人数、年均门诊总人次数、次均门诊费用水平，测算一定区域内年度门诊统筹补偿控制总额，经办机构按月预拨，实行“总额控制、包干使用、超支分担”的支付方式。住院按病种（组）定额付费是指经办机构与定点医疗机构充分协商，合理确定若干病种（组）定额支付标准，对参合农民在定点医疗机构住院治疗期间所发生的医药费用，按照定额与限额相结合的办法，新农合基金按一定标准、患者按一定比例付费的支付方式。
　　四、任务目标
　　2011年，在全省50%以上的县（市、区）建立新农合普通门诊总额预付制度。在11个县（市、区）开展住院按病种（组）定额支付为主要改革模式，同时探索按床日付费和住院总额预算控制等支付方式改革试点。建立新农合经办机构与定点医疗机构的谈判协商机制与风险分担机制，逐步形成与新农合制度发展相适应，激励与约束并重的支付制度。
　　2012年，在总结经验的基础上，完善新农合普通门诊总额预付制度和住院按病种（组）定额支付制度，扩大实施范围，逐步增加病种（组）数量。
　　五、实施步骤和时间安排
　　（一）制定指导方案
　　在总结、调研的基础上，参考兄弟省市做法，省卫生厅拟定出台我省支付方式改革指导方案。各设区市根据实际，确定1-2个县（市、区）为本地区实施住院按病种（组）付费改革的县（市、区）名单，2011年县级综合医院改革试点县（市、区）必须纳入名单。（时间安排：不迟于8月31日）
　　（二）制定实施方案
　　根据省级指导方案精神，各县（市、区）认真测算，制定出台本地具体的实施方案，即新农合普通门诊总额预付实施方案和新农合住院按病种（组）定额支付实施方案。省新农合技术指导组负责组织培训和现场指导，协助完成统筹地区实施方案的制定工作。（时间安排：不迟于10月15日）
　　1.确定实施医院
　　原则上，2011年门诊总额预付改革的医疗机构为乡镇卫生院和社区卫生服务中心，以及符合条件的村卫生所。住院支付方式改革的定点医疗机构原则上为县级医院，各地也可根据本地实际，将甲类卫生院和部分乙类卫生院作为住院支付方式改革的定点医疗机构，具体名单由各县（市、区）自主确定。（时间安排：不迟于9月30日）
　　2.确定实施病种（组）
　　病种（组）选择主要考虑统筹区域内疾病发生频度、疾病经济负担、病种临床疗效等因素。省卫生厅组织专家研究确定24组县级医院的常见病、多发病种（组），各地结合实际选择其中的10至15个病种（组）作为本县住院支付方式改革的实施病种（组）。（时间安排：不迟于9月30日）
　　3.组织费用测算
　　（1）门诊诊次总额付费方式测算。根据上年度门诊就诊总人次以及本年度就诊人次的增长率预测值，在确定的门诊统筹基金范围内，以乡镇为单位，合理确定实施年度的就诊总人次，确定预付总额控制额度，由县合管中心按比例逐月予以支付。按季度平衡支付水平，年终对定点医疗机构的服务（诊次数量、次均费用、服务态度、工作质量）评估考核，进行总决算。在进行费用测算时，各地要将基层医疗卫生机构一般诊疗费由新农合基金承担的部分纳入测算范围，合理调整总额预算额度。年度结余资金可按一定比例奖励定点医疗机构，超支部分由定点医疗机构与新农合基金按一定比例分担。（时间安排：不迟于9月30日）
　　（2）住院病种（组）定额支付方式测算。各地要充分利用新农合制度实施以来历年积累的数据信息，借鉴已有的经验，发挥专家的作用，搞好测算和支付方式改革实施的方案设计工作，在具体操作和管理上要力求简单、方便、易行、有效。
　　对于选定的病种（组），新农合管理经办部门从新农合补偿数据库以及实施医院病历中调取前一年该病种（组）的补偿数据，综合分析，确定每个病种（组）的费用标准。每个病种（组）的费用包括患者从入院到出院整个住院过程中发生的各类诊治费用，包括检查费、化验费、治疗费、手术费、麻醉费、药费、材料费、床位费（为普通病房）、护理费等。患者确诊入院前一周内的相关检查费用经主诊医师审核同意可计算入病种（组）定额中。（时间安排：不迟于10月15日）
　　4.费用结算
　　通过经办机构与定点医疗机构的谈判协商，确定定点医疗机构的病种（组）限额标准、定额补偿标准和患者最高支付标准。
　　对于患者实际住院费用低于限额标准，新农合经办机构与定点医疗机构按照定额标准支付结算，患者以实际发生的医疗费用按现有政策结算，即患者自付额=起付线＋（住院总费用－范围外费用－起付线）×（1－当年补偿比例）＋范围外费用，患者自付额不得超过最高支付标准。
　　对于患者实际住院费用超出限额标准，新农合基金按照定额标准付费，患者按照最高支付标准付费；对其中实际住院费用超出95%分位数者（注：某地某病种（组）费用从小到大排序，计算相应的累计百分比，累计达95%所对应的数值即95%分位数），在经办机构审核基础上，新农合基金和患者可按现有补偿政策结算。
　　各地要综合考虑经济社会发展、医疗服务提供能力、适宜技术服务利用、消费价格指数和医药价格变动等因素，建立付费标准动态调整机制。由于2011年各地新农合补偿方案已经制定，在制定支付方式改革实施的方案时，各地要注意与当前补偿方案的衔接。（时间安排：不迟于10月15日）
　　（三）组织实施
　　按照各地的实施方案，及时组织实施，启动支付方式改革工作。各统筹地区要加强支付方式改革的组织领导，确保不迟于10月底全面启动，其中新农合门诊总额预付工作应在9月底前启动。
　　六、工作要求
　　（一）加强组织领导
　　为保证新农合支付方式改革工作的顺利实施，省卫生厅成立新农合支付方式改革工作领导小组，明确责任分工，加强指导。领导小组由厅领导担任组长，厅农社、医政、计财、中医、妇幼等处室组成，分工负责，各司其职。各设区市也要成立相应组织，并将该项工作的实施情况纳入设区市卫生局的年度目标考核体系中，确保实施工作顺利推进。
　　（二）加强监督管理
　　县级卫生部门、新农合经办管理机构要改进监管机制和监管内涵，重点加强对定点医疗机构执行病种（组）付费标准以及控制变异率的管理。要建立数据监测与通报制度，及时掌握诊疗项目、药品使用、医疗费用等信息，及时分析评价，注意研究支付方式改革后可能会出现的问题，适时调整相关政策，持续改进工作质量，确保支付方式改革取得预期效果。对拒不执行按病种（组）付费或严重违反有关规定的定点医疗机构，可采取全省通报批评直至取消其新农合定点医院资格等措施。
　　各定点医疗机构要加强该项工作的领导，认真落实知情同意制度，切实做好政策宣传、病种（组）价格公示、医务人员培训、统计报表报送和医疗质量控制等工作，确保支付方式改革工作有序开展和参合农民患者救治质量、疗效。实施支付方式改革后，对就诊患者要坚持首诊负责制，凡第一诊断与实施病种（组）相符的，均应纳入按病种（组）定额支付管理，并与患者或其家属签署知情同意书（留存病历备查，结算时放入新农合补助凭证）。原则上实行住院按病种（组）定额付费改革的病例数不少于医院收治该病种（组）病例数的80％。严禁简化诊疗过程和***住院次数、串换住院诊断位次，严禁定点医疗机构将定额范围内费用通过门诊取药、门诊检查、外购处方、***名目等方式排除在定额范围之外，变相增加患者自费费用。定点医疗机构要严格执行目录外药品使用比例有关规定，对于超出规定比例，增加患者自付费用负担的，要予以严肃处理。
　　各定点医疗机构应严格执行国家有关医疗技术规范，确保医疗质量。同一患者在2周之内以同一诊断再次住院，经新农合管理部门认定属未达到临床治愈标准而出院者，其再次住院的费用由首次接诊住院的定点医疗机构全部承担。省卫生厅将组织技术力量，定期对付费方式改革情况，特别是医疗服务质量和服务费用情况进行督导评价。
　　（三）完善医院内部财务管理
　　凡执行住院按病种（组）付费的患者，定点医疗机构不再向患者出具“一日费用清单”，但仍应按现行规定向当地新农合经办机构传送项目费用清单等信息。患者出院时医院应开具结算***等费用凭据，***上注明医疗总费用、新农合补偿费用、患者自付费用等信息。因合并症等原因退出按病种（组）付费管理时，重新纳入按项目付费管理并提供治疗全程的“一日费用清单”及其他医疗费用凭据。执行按病种（组）收费的收支核算，应根据病种（组）相应费用项目及其成本构成比例，按现行医院会计制度和财务制度的规定，分别计入相应收支核算分类科目，便于医院内部核算。
　　（四）完善信息系统建设
　　新型农村合作医疗支付方式改革，需要同步对各信息系统进行升级改造。各定点医疗机构应及时更新医院HIS系统、票据系统及财务系统等相关配套的信息系统。
　　新型农村合作医疗支付方式改革是巩固完善新农合制度的客观需要，是卫生部门“一体两翼”优势的具体体现，是深化医改工作的重要内容，对于保障农民群众的健康权益具有重要意义。各市、县（区）要充分认识新农合支付方式改革的重要性，切实加强组织领导、认真部署实施，严格监督管理，确保取得预期成效。
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