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糖皮质激素会导致血糖升高 长期使用需注意5点
编者按：糖皮质激素因其多重生物学效应被广泛应用于临床多种疾病的治疗。然而，在肯定激素治疗作用的同时，临床各科医生也不能忽视由此带来的一些副作用，糖代谢紊乱便是其中之一。本期共同关注糖皮质激素导致的血糖升高。
前不久，笔者收治了一位来自北京的特殊糖尿病人。患者女性，60岁，一年前单位体检确诊有糖尿病，当时血糖（包括空腹及餐后）只是轻度升高，经过饮食控制及小剂量口服降糖药治疗，血糖控制良好。
半年前，患者因口腔、眼睛以及全身皮肤干燥，被诊断为“干燥综合征”，并给予糖皮质激素治疗。用药半个月后，患者口、眼干燥等自觉症状明显缓解，但血糖比以前显著升高，尤其是中午前后一直到晚上睡前这段时间尤为明显，而空腹血糖基本正常。患者全天血糖波动较大，时有低血糖发生（常出现在后半夜），先后采用过“早晚餐前注射预混胰岛素联合口服降糖药”、“三餐前注射超短效胰岛素（或短效胰岛素）联合口服降糖药”等治疗方案，效果均不甚理想。
入住我院以后，通过全天候动态血糖监测，摸清了患者全天血糖变化的规律，同时根据患者所用激素的药代学特点及用药时间，拟定了相应的降糖治疗方案，病人血糖很快就得到有效控制。
原因：增强肝脏糖原异生
该糖尿病患者在服用糖皮质激素前，只使用小剂量口服降糖药便可使血糖得到满意控制，而在服用糖皮质激素以后，血糖明显升高、失控。显然，患者血糖这种变化与服用糖皮质激素有很大关系。那么，糖皮质激素为什么会导致血糖升高呢？
其原因在于，糖皮质激素属于胰岛素拮抗激素，可以增强肝脏中的糖原异生，促进肝糖原***，抑制外周组织对葡萄糖的摄取和利用，从而导致血糖升高。
糖皮质激素对不同个体造成的血糖影响不尽相同。一般说来，老年人、肥胖者、有糖尿病家族史或糖调节异常者受影响较大，这是由于这部分人群或有胰岛功能下降或存在胰岛素抵抗的缘故。
特点：午餐前后至睡前血糖高
糖皮质激素引起的血糖变化与激素在体内的药效变化是一致的，主要取决于激素的服药时间、种类以及用量。糖皮质激素通常是在上午8点服用，因此，此类患者的空腹血糖很少或基本不受影响。受影响较明显的是午餐前后到晚餐后（或睡前）这一时段的基础血糖。
一般来说，糖皮质激素对血糖的影响是短暂、可逆的，随着激素用量的增加或减少，血糖也相应地升高或降低。有人监测隔天服用一次强的松的患者血糖发现，在使用强的松的当天下午，血糖升高，但过了一整天后（没用强的松），血糖水平又恢复了正常。
诊断：激素治疗中血糖升高
本病诊断并不困难。既往无糖尿病史，在使用糖皮质激素治疗过程中出现血糖升高，同时达到糖尿病标准者即可诊断为“类固醇性糖尿病”。
有些患者既往有无糖尿病病史不明确，在使用糖皮质激素过程中出现典型糖尿病症状或化验时才发现血糖升高，临床对这类患者糖尿病类型的确认比较困难。但是，如果患者停用激素后血糖能够恢复正常，则支持“类固醇性糖尿病”的诊断。
本文讨论的女性患者，原本就患有2型糖尿病，不过是由于服用糖皮质激素以后，导致其糖代谢紊乱进一步加重、失控。所以，严格地讲，不属于“类固醇性糖尿病”。
治疗：激素调量＋改善生活方式
对于激素导致的血糖升高，首先应根据原发病的需要，考虑能否将糖皮质激素减量或者停用。另外，饮食和运动治疗同样适合于类固醇性糖尿病患者。
对于单纯非药物治疗血糖控制不佳的类固醇性糖尿病患者，应及时给予药物干预。目前临床所用的各类口服降糖药都可用于类固醇性糖尿病患者。具体选用时须参考患者肝肾功能、年龄、体重、原发病及合并症等多重因素。
胰岛素增敏剂（即噻唑烷二酮类药物）能够显著改善胰岛素抵抗，但其发挥作用比较慢。因此，短期应用糖皮质激素的患者不宜选用此药物，但为长期糖皮质激素治疗者不错的选择。
对于血糖较高、不适合用口服降糖药治疗以及有严重并发症的患者，胰岛素仍是首选治疗方式。临床医师可以根据患者不同时点的血糖水平，制定相应的个体化的胰岛素治疗方案。前面提到的那位患者，我们根据其激素的用药时间（上午8点）以及全天血糖谱的检测结果，采取每天上午9点注射中效胰岛素，同时配合口服降糖药（二甲双胍0.5g，3次/日；拜糖苹50mg，3次/日），患者全天血糖很快得到平稳控制，而且夜间也未再发生低血糖。
建议：长期使用激素注意5点
1.严格掌握激素的应用指征，坚决杜绝滥用激素的现象。
2.在患者开始激素治疗之前和激素治疗期间要注意监测血糖。需要注意的是，剂型、给药时间和用药间隔的不同，可使得药物在体内的峰浓度出现的时间不同，故糖皮质激素升血糖作用出现的时间也不同。为避免漏诊，应进行全天候、多时点血糖监测。
3.在拟定降糖治疗方案时，要充分考虑激素起效的时间及高峰期，科学安排三餐降糖药物的剂量。对于早晨服用激素的患者，降糖药的剂量安排通常是：中餐的药量＞晚餐的药量＞早餐的药量。
4.由于激素所致的高血糖常常会随着激素的减量而下降，因此，需要注意及时监测血糖并及时调整降糖药的用量，以防止低血糖的发生。
5.控制类固醇性糖尿病患者的餐后高血糖，胰岛素促泌剂的效果往往不及-糖苷酶抑制剂或二甲双胍，因为此类患者的突出问题是胰岛素抵抗而非胰岛素分泌不足。
除此之外，服用激素的患者需要注意胃粘膜的保护、骨质疏松的预防等问题。
总结：类固醇性糖尿病在病因、临床特征以及治疗策略等方面与1型和2型糖尿病皆有所不同，只有充分了解这方面的知识，科学合理用药，才能把激素对患者血糖的不利影响降至最低。()
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