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神经衰弱
神经衰弱是一类以精神容易兴奋和脑力容易疲乏，常有情绪烦恼和心理生理症状的神经症性障碍。这些症状不能归因于躯体疾病、脑器质性病变或其他精神疾病，但病前可存在持久的情绪紧张和精神压力。随着医疗实践及医学的发展，不同历史时期“神经衰弱”概念的内涵及外延均具较大的变化，如美国的诊断与统计手册DSM中从其第3版开始“神经衰弱”的诊断已经消失。而新近颁行的CCMD-3虽然同以前版本一样仍保留神经衰弱的诊断，但其明确说明“神经衰弱症状若见于神经症的其他亚型，只诊断其他相应类型的神经症；神经衰弱症状常见于各种脑器质性疾病和其他躯体疾病，此时应诊断为这些疾病的神经衰弱综合征”。故此有必要对神经衰弱及有关术语概念的演变作一交代，特编写附篇“神经症及神经衰弱”，试图作一简短及较明晰的介绍。
1982年我国12地区精神疾病流行学调查，在15--59岁居民中，神经衰弱的患病率为13．03％o，占全部神经症病例的58．7％，居各种神经症的首位。而富景春等研究年10中内蒙古高校学生神经衰弱患病情况，提示该病患病率10年中呈明显上升趋势。据赵虎等汕头市神经症流行病学调查的资料，各类型神经症中，神经衰弱患病率最高(22．51％)。神经衰弱多起病缓慢，病程持续或时轻时重。及时适当的治疗多数可好转，病程2年以上或合并有人格障碍者，预后欠佳。
中医学没有神经衰弱这一病名，但中医对本病早有认识，历代中医文献对这一病症描述很多。结合临床表现，本病一般属于中医学惊悸、怔忡、不寐、多寐、头痛、眩晕、健忘、遗精、阳萎、郁证、痞证等范畴。如关于不寐，早在秦汉之时即有了确切记载。如《内经》列有“目不瞑”、“不得卧”、“不得眠”等不同名称。《灵枢．海论》曰：“脑为髓之海…。一体海有余，则轻劲多力，自过其度，髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见，懈怠安卧。”又曰：“悲哀愁忧则心动，心动则五脏六腑皆摇。”《内经．本神篇》曰：“流淫不止”。又曰：“精时自下”。《金匮要略》曰：“梦失精”。《脉经》日：“经漏”。《医宗金鉴》曰：“思虑或健忘，怔忡，惊悸，盗汗寤而不寐……，嗜卧少食及妇女月经不调。”对病因病理的探讨，多重视七情及劳逸失节，以费伯雄《医醇胜义》的概括较为全面：“劳者五脏积劳也，伤者七情受伤也，百忧感其心，万事劳其形，有限之气血，消磨殆尽矣，思虑过度则心劳……酒色无度则肾劳……”。其辨治，则从《内经》时，便有“形不足者，温之以气；精不足者，补之以味”及重视“移精变气”等多种心理、生活起居调节等防治经验。至今，临床上有不少患者西医药治疗无效而改用中西医结合或单独以中医药辨治，大多能解决病人迫切需要解决的一些问题，而较受病人欢迎。说明值得进一步研究及发展。
[病因病理]
(一)中医学认识
神经衰弱病因主要责之先天不足，后天失养，七情所伤。具体分述如下。
1．七情所伤 长期忧愁思虑，耗伤心脾，使心脾血虚，神无所养，神不守舍，可致精神萎靡，少动嗜卧，心悸怔忡，健忘失眠，多梦易醒；如郁怒伤肝，肝血不足，肝不藏魂，可致心烦不安，急躁易怒，夜寐梦多；肝郁化火，肝火上逆与心火合邪，则木火燔心，心神被扰，表现为烦躁易怒、卧不安席、面红、头胀、头痛等。
2．先天不足，后天失养 素禀肾精不足，病后失养，肾精耗伤，清窍失濡，脑髓不足，可见耳鸣头晕，腰脊酸痛，记忆减退，昼日神倦嗜睡，夜间昏睡不实，醒后不解疲乏诸症。其中阴精不足，可兼见头昏头痛，不耐疲劳，或五心烦热，盗汗心悸等阴虚火旺诸症；命门衰微，可兼见阳萎早泄，性欲减退，月经不调，经闭不孕等见症。
(二)西医学认识
1．神经类型及性格素质 人群中约有10％的人，中枢神经系统特别是大脑皮层表现出两种特性：①易兴奋性：反应阈值低、敏感、对微弱刺激易引起反应，表现警觉。这种人从小就易兴奋，好动，爱哭；②易消耗性：易疲劳，乏力，持续的注意力集中、长时间的思考对他们都是困难的任务。这两种特性是有相互关系的，因为越是敏感，大量的弱刺激都能引起反应，就越容易消耗能量，引起疲劳。有些人自童年或幼年起，就出现易疲劳、无力、精神不振的性格特征。具有这些素质的人，到了青春发育期，内分泌变化大，自主神经系统不稳定性增加，情绪波动增加。尤其是到了脱离家庭，面向社会开始独立生活时，往往在环境因素作用下，这些有神经症素质的人容易发生神经衰弱。
2．生活事件及环境因素 部分学者强调环境因素与生活事件的病因意义，认为心理冲突、情绪冲突是发病的主要原因。认为个人的不幸、家庭纠纷、人际关系紧张、学习工作中的激烈竞争、社会成员之间关系的持续紧张等引起患者长期的烦恼，长时间的内心冲突而导致神经衰弱。
实际上，具有易感遗传素质的人，在相对弱的外界因素作用下发病。而没有这种基础的人，在很强的外界因素作用下也可能患病。郑全庆等(1994年)的飞行人员神经衰弱在人格结构上的病例对照研究，陈文明等(1996年)的神经衰弱患者16PF及MMPI测试结果分析均支持神经衰弱的发生有其个性基础。而戴士敏(1997年)对大学生164例神经衰弱的发病因素分析表明，家族遗传缺陷以及社会心理因素与该病的发生有关。
3．慢性疲劳综合征的免疫学因素 神经衰弱的主要表现是慢性疲劳，美国虽然取?肖了神经衰弱的诊断，但有学者经对照研究，认为西方的慢性疲劳综合征与神经衰弱有很大相关性。有人认为心理学因素和免疫学因素是慢性疲劳综合征两大致病因素，EB病毒被认为是慢性疲劳综合征的病因之一。一方面是EB病毒感染者可出现长期的病感和慢性疲劳，另一方面发现慢性疲劳综合征患者EB病毒抗体异常。其EB病毒DNA聚合酶滴定度为正常人的2倍。
(三)中西医结合研究
中西医结合对神经衰弱病因病理相关研究不多，一些研究颇具独特的方法学意义。如陈泽奇等(1997年)为了研究肝气郁结证的病理生理基础，采用放射免疫法测定了辨证属肝气郁结证的神经衰弱、乳痛证、慢性胃炎和慢性胆囊炎等患者54例。结果表明肝气郁结证患者血浆亮氨酸一脑啡肽、精氨酸加压素含量显著低于健康人(P&0．01)，心房利钠多肽含量显著高于健康人(P&0．01)，提示肝气郁结证与中枢神经对情绪调节功能异常密切相关。
陈泽奇等(1998年)为了研究肝气郁结证的病理生理基础，采用放射免疫法测定了辨证属肝气郁结证的神经衰弱、乳痛症、慢性胃炎和慢性胆囊炎等30例患者的血清胃泌素含量。结果表明，肝气郁结证患者血清胃泌素含量显著低于健康人对照组(P&0．01)，而不同病种之肝气郁结证患者血清胃泌素水平相近。提示血清胃泌素水平的降低是肝气郁结证重要的病理生理基础之一。
陈泽奇等(1998年)观测了肝气郁结证患者血浆抗利尿激素的变化，以检验血浆抗利尿激素含量变化与肝气郁结证的相关性。方法用RIA法测定辨证属于肝气郁结的神经衰弱、乳痛症、慢性胃炎和慢性胆囊炎患者血浆抗利尿激素含量。第1批测定30例，第2批测定28例，设健康对照组进行比较。结果两批患者血浆抗利尿激素含量分别为52．8±19．]ng／L和48．5±16．2ng／L，显著高于健康人对照组的29．9±10．4ng,'q．和28．3±9．8ng／L(P&0．01)，异病同证比较无显著性差异。结果提示血浆抗利尿激素水平升高是肝气郁结证相关性较强的指标之一，肝气郁结证与中枢神经对精神情绪调节功能异常密切相关。
陈泽奇等(2000年)报道，为探讨肝气郁结证患者的情绪特征，采用Beck焦虑、抑郁量表对60例肝气郁结证患者进行测量；并设健康人、脾气虚证和肝郁脾虚证对照组。结果：肝气郁结证患者抑郁和焦虑积分均显著高于健康人组和脾气虚证组(P分别&0．05至&O．01)；肝气郁结证和肝郁脾虚证积分相近(P&0．05)。肝气郁结证之慢性胃炎、乳痛症、神经衰弱3病种间焦虑和抑郁积分差异无显著性(P&0．05)。显示肝气郁结证患者的情绪特征以抑郁为主。
贲道锋等报道“神乐康”对原油蒸气染毒大鼠脑单胺类递质的影响的研究，方法是将染毒大鼠置于含原油蒸气30g／m3的染毒室内8小时(用IP一5890气相色谱仪测定油气浓度)，然后用荧光分光光度计法检测脑组织中单胺类递质含量。结果：单纯染毒大鼠脑内去甲肾上腺素(NE)降低，多巴胺(DA)和5．羟色胺(5一HT)增高，预先饲服“神乐康”的染毒大鼠脑内DA和5一HT较单纯染毒组明显降低，NE变化不明显。结论： “神乐康”可在一定程度上保持和恢复大鼠脑内单胺类递质的平衡，因而对原油蒸气所致神经衰弱症具有一定的治疗作用。
[临床表现]
(一)症状
神经衰弱的症状可概括为3方面：与精神易兴奋相联系的精神易疲劳、情绪症状及心理生理障碍。
l。与精神易兴奋相联系的精神易疲劳 精神易兴奋主要表现为联想和回忆增多而且杂乱，患者感到分心和控制不住，伴有不快感，但没有言语运动增多；注意不集中，患者易受外界的无关刺激而转移注意力或思考不能专注于某一个主题；感觉过敏，患者有畏光、怕吵或有皮肤感觉过敏。精神易疲劳表现为脑力易疲劳，无精打采，感觉脑子迟钝，记忆差，注意力不能持久，可伴有体力的易疲劳。这种疲劳的特点主要是它的情绪性，如休息服用补品不能消除疲劳，心情舒畅疲劳才会减轻以至消失。
2．情绪症状 感到烦恼、易激惹、心情紧张而不能松弛。其烦恼大多显著而持久，烦恼的内容常与现实生活中的各种矛盾有关，面对烦恼，健康人自有一套摆脱它的行动办法，而神经衰弱患者想的是通过思考去消除烦恼，由于过分压抑或控制而丧失自知之明，不能明确自己所需要的和所追求究竟是什么，行动失去目标，往往在诉述了烦恼后问医生“我该怎么办?”易激惹表现为自制力减弱，遇事容易激动，烦躁易怒，对家里的人发脾气，事后又感到后悔等。
3．心理生理障碍 主要有睡眠障碍、肌肉紧张性疼痛等。睡眠障碍或表现为人睡困难，为多梦所苦，醒后感到不解乏，无睡眠感(实际已睡，自感未睡)，睡眠醒觉节律紊乱等；肌肉紧张性疼痛常见有紧张性头痛及肢体肌肉酸痛等。其他心理生理障碍如头晕眼花、耳鸣、心慌、胸闷、腹胀、消化不良、尿频、多汗、阳萎、早泄或月经紊乱等。有时这类症状可成为病人求治的主诉，使其基本症状被掩盖。
(二)体征
神经衰弱无特殊体征，往往病人有多种不适主诉而烦恼不堪，而可被检获的体征却不多。
[辅助检查]
主要用于排除可能的器质性疾病。
有学者提出如体感诱发电位等客观指标可用于辅助诊断，但未推广。简介如下：刘德山等以80例正常健康人的体感诱发电位结果为标准，对114例神经衰弱的体感诱发电位进行回顾性分析。结果发现，71．1％的神经衰弱患者体感诱发电位异常，表现为波型畸变、潜伏期延长和波幅异常。表明神经衰弱患者存在脑功能障碍，提示体感诱发电位是评价神经衰弱患者脑功能损害的较敏感的客观指标。
[诊断要点]
CCMD-3关于神经衰弱的诊断较具权威性和可操作性，摘录如下，并就相关诊断要点讨论于后。神经衰弱：指一种以脑和躯体功能衰弱为主的神经症，以精神易兴奋却又易疲劳为特征，表现为紧张、烦恼、易激惹等情感症状，及肌肉紧张陆疼痛和睡眠障碍等生理功能紊乱症状。这些症状不是继发于躯体或脑的疾病，也不是其他任何精神障碍的一部分。多缓慢起病，就诊时往往已有数月的病程，并可追溯导致长期精神紧张、疲劳的应激因素。偶有突然失眠或头痛起病，却无明显原因者。病程持续或时轻时重。近世纪，神经衰弱的概念经历了一系列变迁，随着医生对神经衰弱认识的变化和各种特殊综合征和亚型的分出，在美国和西欧已不作此诊断，CCMD－3工作组的现场测试证明，在我国神经衰弱的诊断也已明显减少。
1．症状标准
(1)符合神经症的诊断标准。 ．
(2)以脑和躯体功能衰弱症状为主，特征是持续和令人苦恼的脑力易疲劳(如感到没有精神，自感脑子迟钝，注意不集中或不持久，记忆差，思考效率下降)和体力易疲劳，经过休息或娱乐不能恢复，并至少有下列2项：①情感症状，如烦恼、心情紧张、易激惹等，常与现实生活中和各种矛盾有关，感到困难重重，难以应付，可有焦虑或抑郁，但不占主导地位；②兴奋症状，如感到精神易兴奋(如回忆和联想增多，主要是对指向性思维感到费力，而非指向性思维却很活跃，因难以控制而感到痛苦和不快)，但无言语运动增多，有时对声光很敏感；③肌肉紧张性疼痛(如紧张性头痛、肢体肌肉酸痛)或头晕；④睡眠障碍，如入睡困难、多梦、醒后感到不解乏，睡眠感丧失，睡眠醒觉节律紊乱；⑤其他生理心理障碍，如头晕眼花、耳鸣、心慌、胸闷、腹胀、消化不良、尿频、多汗、阳萎、早泄，或月经紊乱等。
2．严重标准 病人因明显感到脑和躯体功能衰弱，影响其社会功能，为此感到痛苦或主动求治。
3．病程标准 符合症状标准至少已3个月。
4．排除标准
(1)排除以上任何一种神经症亚型。
(2)排除分裂症、抑郁症。
5．说明
(1)神经衰弱症状若见于神经症的其他亚型，只诊断其他相应类型的神经症。
(2)神经衰弱症状常见于各种脑器质性疾病和其他躯体疾病，此时应诊断为这些疾病的神经衰弱综合征。
由于神经衰弱的症状特异性不高，临床上诊断时须注意以上述神经衰弱之临床表现为主，同时并无引起这类症状的的其他躯体疾病的存在；发病前有导致脑功能活动过度紧张的精神因素存在；有某种易感素质和不良个性。全面体格检查及神经系统检查，均无阳性体征发现。
周康教授总结了神经衰弱病人较其他神经症病人所特有的临床特点，可供诊断时参考：
(1)病人所引证的发病理由，虽然是错误的，推理又是不正确的，但事实常常是存在的，例如患者提到的遗精问题，认为一切病象都是遗精的后果。又如过劳问题(包括脑力和体力)，准备投考与完成指标问题，家庭环境不遂问题等等，尽管论据错误，推理舛错。然其事实是确有其经历的。
(2)病情的注意，占据了自己整个精神活动的时间和空间。
(3)病情的陈述表述，毫不隐瞒羞涩，自动地、不厌其详地尽情发表，只嫌不足，绝对不觉过分，有时携带纸条，滔滔诵诉。
(4)自我中心，只注意自己，只注意自己病情，只为自己要求打算，想去工作，可是只停留于想，而一见工作就头痛，见了别人对他的要求就反感和无力，而反而说要求使他头痛，是工作使他疲惫。
(5)自以为健忘，可是在向医生或向旁人诉述时，一点也不健忘，尤其是有关病的一切。
(6)要求痊愈，渴望痊愈，可是又不相信可以痊愈，相信医生，要求医生，可是又怀疑医生的能力，兴奋乐观，只是片刻的，基本上是悲观的(此悲观是自己估计的悲观，并非“抑郁症”的悲观)。
(7)不但有“器质”的“多样”的症状，精神症状亦是同样丰富复杂，例如见到什么医药杂志上所述的病状，马上就联系到与自己有关。
[鉴别诊断]
(1)单纯的精神易兴奋与精神易疲劳、单纯的烦恼易激惹等情绪特质、单纯的失眠头痛等心理生理症状在人群中大量存在，不能诊断为神经衰弱。
(2)精神分裂症 早期精神分裂症可有神经衰弱症状，但分裂症病人一般不关心自己健康，不迫切求治，仔细进行精神科检查，可发现有相应的精神病性症状，可资鉴别。
(3)抑郁症 可有神经衰弱症状，但以明显的情感低落为主要临床相，同时可有其他伴发症状可资鉴别。 ．
(4)其他神经症 如焦虑性神经症、恐惧症、强迫症等，可以同时有神经衰弱症状，但应按等级诊断原则只诊断其他神经症。
(5)躯体疾病 脑器质性疾病如肿瘤、炎症、外伤等以及其他的躯体疾病，如同时出现神经衰弱表现，应诊断为这些疾病的神经衰弱综合征，属于这些原发疾病的症状之一类，不单独另作神经衰弱的诊断。
[防治方法]
一、一般措施
(1)生活安排宜规律 神经衰弱是一个病程较长、病情反复、烦恼不堪的疾病过程，生活安排要做到有张有弛，起居作息有定时，工作学习有计划，每天都有一定紧张度，要比无所事事、小病大养更有利于症状的减轻和病情的恢复。
(2)树立行动中解决问题的态度 神经衰弱病人往往有一个共同的心愿，便是总想把改变目前处境的计划或行动推迟至“病情痊愈时”，病好了，什么事情将等着自己大显身手，无病时曾经头脑好使，聪明不凡，总是希望医生早点彻底地治好自己的病，期待自己恢复到未病以前那种注意集中、记忆过人的良好状态。往往这是神经衰弱患者回避矛盾的神经症行为。必须改变这种光想不做、光等不动的习惯，强调“为所当为”，当症状并不影响自己的行动能力时鼓励患者做好想做及每天必须做的事，行动中矛盾很可能解决了，症状反而随着情绪的好转而明显减轻。
(3)支持、安慰和解释 明确告诉病人神经衰弱的性质，没有器质性病变，不会因此很严重地影响日常生活和工作的能力；疾病的诊断是明确的，积极配合治疗是可以治愈的，将症状交给医生，而自己只需坚持进行正确的行动。
(4)症状合理化 正常社会人总会有身体的不适和情绪的烦恼，怎样对待这种不适和烦恼才往往是健康人和神经衰弱病人的关键区别，改变认知和应对习惯可能是最终摆脱症状困扰的途径，而远非神经症性的求医行为所可解决的。
(5)培养健康的业余爱好 如书法、太极拳等，可发现自己的能力，有效去除烦恼，促进身心健康。
二、饮食调护
饮食提倡多样丰富，勿过多禁忌；睡眠障碍者，晚饭及晚饭后少食辛辣刺激食物，尽量避免饮用浓茶、咖啡及烈性酒。并可适当选用下列食疗方。
1．百合枸杞鲍鱼汤 取百合、鲍鱼(干品)、枸杞各30g，洗净浸泡后放人锅内，加水适量，先以武火煮沸，再用文火煮2--3小时，加盐调味，随量食用。本方能滋阴降火、养心安神。适用于肾阴不足见症者。
2．养血安神汤 取牛肉150g洗净切块，生姜15g拍烂，珍珠母45g纱布另包，生地15g，酸枣仁25R，红枣6枚，一起放人锅内，加水适量，文火煮1--2小时，加盐调味，饮汤食肉。本方能养心血、安心神。宜于证属心血不足者。
3。三花蜜膏 取菊花30g，玫瑰花15g，月季花lOg，洗净放人药锅内，加水适量，文火煎取汁液2次，每次约30分钟，合并两次煎液，去渣，加入蜂蜜200g，随意服用。本方功能疏肝解郁、理气畅中。适用于证属肝气郁结者。
4．合欢花膏 将百合lOOg，酸枣仁150g，当归20g，合欢花50g熬成汁液去渣，取汁放人砂锅内，加入蜂蜜500g。文火慢熬，至成膏状即成。每日早晚空腹食用，每次8一lOg。本方能和肝养血、解郁安神。宜于有心肝血虚、气机郁结见症者。
三、辨证论治 使用方法：先对症选用药方，并按提示辩证加减，然后进入查阅其药理、煎法、服法等；再进入
根据病人的具体病情、体质对所选的药方进行加减，才得到有效的药方，还要；服药后还要根据“”再次判断所用的药方的疗效。
1．肝郁化火 ．
主症：情绪不稳，心烦易怒，焦虑不安，失眠梦多，头胀头痛，口苦咽干，溺赤便干，舌红苔黄，脉弦数。
治法：疏肝清火，安神除烦。
方药：龙胆泻肝汤加减。龙胆草、黄芩、栀子、车前子、柴胡各lOg，生地、合欢皮、酸枣仁各15g，生龙骨、生牡蛎、生石决明各30g。如便秘明显者，加大黄、草决明；胸闷心悸、濒死感明显者，倍加龙牡类药量，并酌加珍珠母；头痛明显者，加菊花、钩藤等。本方中龙胆草、黄芩、栀子泻火除烦，与柴胡、合欢皮、生地配合，尤为适合肝为刚脏、体阴而用阳的生理特点，使肝郁得舒，肝体得柔，肝火得泻；另加龙牡石决之属，重镇潜阳、安神镇惊；更配以酸枣仁养心柔肝。共奏疏肝清热、安神除烦之效。
2．痰火内扰
主症：心烦不安，夜寐不佳，易惊易醒，头晕胀痛，口苦纳呆，胸闷呕恶，痰多色黄，舌质淡红，苔薄白腻或黄腻，脉滑或滑数。
治法：化痰清热，宁心定志。
方药：黄连温胆汤加减。黄连6g，法半夏、远志、瓜蒌各12g，枳实、陈皮、胆南星各lOg，茯苓、酸枣仁、生龙齿(先煎)各30g，甘草5g。如恶梦纷纭，心悸易惊者，加生牡蛎、灯心草等。方中黄连清心除烦，胆南星、瓜蒌、茯苓、陈皮、半夏化痰健脾，枣仁、龙齿养心宁神，加甘草和脾扶中，调和诸药。共奏化痰清热、宁心定志之功。
3．心脾两虚
主症：心悸不寐，失眠多梦，头晕目眩，或头痛绵绵，身倦乏力，食欲不振，腹胀便溏，面色无华，舌质淡，苔薄白，脉细弱或细缓。
治法：益气健脾，宁心安神。
方药：归脾汤加减。炙黄芪20g，党参、白术、当归、茯神、远志、红枣各lOg，桂圆肉、酸枣仁各15g，广木香、炙甘草各6g，生姜3片。多梦易醒加黄连、肉桂；食少纳呆加山楂、神曲；便溏明显加炒薏仁、苍术。方用参芪补气健脾为主，辅以当归、桂圆肉养血宁心，共成补益心脾之效；白术、木香等使补而不滞，酸枣、茯神、远志等养心安神，宁心定惊，姜枣草和胃健脾，以资生化。全方共成益气健脾、宁心安神之功。
4。心胆气虚
主症：虚烦不寐，多梦易醒，焦虑不安，多疑善恐，头晕心悸，疲乏无力，气短自汗，舌质淡红或有齿印，苔薄白，脉细弦。
治法：益气镇惊，安神定志。
方药：安神定志汤加减。党参、茯神、茯苓、酸枣仁、夜交藤各15g，石菖蒲、远志各lOg，桂圆肉12g，生龙齿(先煎)、珍珠母(先煎)各30g。伴抑郁症状者，加郁金、香附；惊悸阵作，坐卧不安者，加琥珀、五味子、生牡蛎。方中党参、茯苓补益心气，健运脾土，化生气血以滋壮心胆；配枣仁、茯神、桂圆肉养心安神，益胆定志；夜交藤解郁安神，菖蒲、远志开窍醒神，益心宁志；配合龙齿、珍珠母镇惊定志。共奏益气镇惊、安神定志之效。 ，
5．阴虚火旺 ，
主症：情绪不稳，烦躁易怒，虚烦不眠，多梦健忘，时时惊恐，耳鸣盗汗，五心烦热，口咽干燥，腰酸腿软，遗精或月经不调，舌红苔少，脉细或细数。
治法：滋阴降火，清心安神。
方药：知柏地黄汤合黄连阿胶汤加减。知母、黄柏、丹皮、五味子、阿胶(烊化)各10g，生地、山药、山茱萸、酸枣仁各15g，茯苓20g，黄连6g。心烦易怒明显者，加生龙齿、决明子；潮热盗汗明显者，加地骨皮；梦遗频繁者加桑螵蛸、金樱子。方中生地、山药、山茱萸补益肝肾，酸枣、五味滋阴养心，知柏、丹皮、茯苓清泻虚火，更加黄连、阿胶相配，清火滋水，交通心肾。诸药相配，共成滋补肝肾、清心安神之功。
6．脾肾阳虚
主症：精神萎靡，倦怠多卧，少眠易醒，胆怯恐惧，健忘头昏，兴趣减退，形寒畏冷，纳差腹泻，性欲减退，阳事不兴，月经不调，舌淡体胖，脉沉迟弱。
治法：温肾暖脾，益精安神。
方药：右归饮加味。附子5g，肉桂3g，山茱萸10g，淮山药、仙灵脾、巴戟天、柏子仁、女贞子、制首乌各15g，生龙骨25g。纳差腹泻明显者，加白术、干姜、党参；性欲减退或阳萎，加鹿角胶、海马、枸杞子。方中山茱萸、淮山药、柏子仁、女贞子、制首乌益肾填精，仙灵脾、巴戟天温补脾肾，附子、肉桂温中暖元，生龙骨镇心安神。全方阴中生阳，共成温肾暖脾、益精安神之功。
以上方药，水煎服，每13 1剂。
神经衰弱的的辨证分型，周康教授主张分心病、肝阳、郁证、阴虚、阳虚5型，另列单一症状及暂不分_~---种情况，治疗各提出基本固定的几味中药(每证型六七味)，认为这样留有加减余地，以利实际治疗。而中国中西医结合学会精神疾病专业委员会仅就神经症制定了辨证分型标准(分肝郁化火型、肝郁脾虚型、心脾两虚型、肝肾阴虚型、脾肾阳虚型5型)，是否可直接用于神经衰弱缺乏说明。
近期就辨证分型进行探索者不少，王静怡等就心理测验与神经衰弱辨证分型关系进行研究，345例神经衰弱患者应用SCL-90症状自评量表和焦虑自评量表(SAS)、抑郁自评量表(SDS)进行心理评定，结合临床症征，以上述3个量表测验值中，焦虑评分高于抑郁评分者作为实证，抑郁评分高于焦虑评分者作为虚证。无明显虚实症征者作为轻证。结果实证127例，虚证124例，轻证94例。除轻证SCL一90的人际关系、抑郁、偏执3项外，与常模差异均有非常显著性(P&0．01)。提示用以上3量表对神经衰弱的中医辨证进行相关对照及量化评定有一定的可行性。结合病史、症征，认为将实证定为风痰阻络、虚证定为气阴两虚较为合适。轻证临床虚实表现不典型，故另立一型，以待研究。
中医临床对神经衰弱的辨证分型各学者大同小异，按笔者所见，由于神经衰弱的表现较为复杂和多样，中医长期的临床实践中对各种表现均有独特的辨治方案，经验是丰富有效的。需注意的是，在神经衰弱临床实践中，有必要对辨证、中医的有关选方用药的原则同患者进行适当的交流，这在当前的主流文化已有所改变的情形下是费神的，然而是必要的。在治疗时取得短期的症状改善是很容易的，但对于反复来诊的病人，在建立较良好的医患关系基础上，适当进行认知的纠治，对远期疗效才可能有更实质上的提高。
四、专病专方
1。天麻钩藤饮加减 天麻、栀子、黄芩、钩藤、杜仲、桑寄生、益母草各10g，夜交藤、茯神各15g，生石决明15~30g，川牛膝10一15g。心肝火旺者合黄连解毒汤，痰热盛者合黄连温胆汤，阴虚加天冬、白芍、龟板。水煎，日1剂，早晚分服。1个月为1疗程，可连服2个月。孙明军用以治疗神经衰弱500例，结果痊愈296例，显效127例，有效64例，无效13例，痊愈率59．2％，总有效率97．2％。本方功擅清肝熄风，宜于证属肝郁化火者。 ．
2．健脑丸 红参须9g，黄芪(蜜炙)、淡水龟甲(打碎先煎)、麦冬、益智仁、石菖蒲(后下)、知母各12g，五味子、甘松各10g，远志6g，当归8go本方为广州中医药大学刘仕昌教授所创，华伦荣报道应用本方治疗神经衰弱153例，水煎分服，13 1剂，1个月为1疗程，连服2个疗程，统计疗效，结果临床痊愈23例，显效78例，有效44例，无效8例，总有效率95．12％。本方功能补气养血，健脑安神，宜于气血不足者。方中红参须、黄芪、五味子、龟甲等，现代医学证实能促进脑神经细胞代谢，增加脑血流量，补充对脑神经细胞有益的微量元素，从而改善脑功能，增强思维活力。
3．宁神合剂 淮小麦30g，生地黄、红枣、夜交藤各15g，百合、炙甘草各9g。肝气郁结，痰火扰心者合逍遥散加减；阴虚火旺、扰乱心神者配合六味地黄丸加减；心脾两虚者配合归脾汤加减；脾肾阳虚者合金匮，肾气丸加减。徐兆泮应用本方法治疗神经衰弱110例，结果痊愈12例，显效32例，有效60例，无效6例，痊愈显效率39．9％，总有效率94．5％。本方功能宁心安神，宜于证属心神不宁者。
4．黄连阿胶汤加减方 黄连6g，鸡子黄1个(兑)，枸杞子、阿胶(烊化)、党参、白术、茯苓、黄芪、菊花、生地黄、熟地黄、炙甘草各10g。贾金铭报道应用本方治疗青少年神经衰弱36例，以头晕健忘为主要疗效标准，结果6 13内症状消失者工O例，9日内消失者22例，12日内消失4例，全部治愈。本方功能育阴清热，益气养心。宜于证属心肾不交者。
五、中药成药
1．安神冲剂 方中主要有酸枣仁、柏子仁、夜交藤、合欢皮、川芎、珍珠母、龙齿、当归、九节菖蒲等。功能养心安神，重镇定惊。每次服用3--6g，每日2--3次。王新／乱等按此治疗神经衰弱20例，结果服药2--6个月，18例有效，随访1年，仅2例需间断服安定片。
2．益神康胶囊 益神康胶囊由太子参、百合、生地、五味子、合欢皮、夜交藤等药物组成。功能益气养阴，宁心安神。0．5g/粒。每次2粒，每日3次。徐立然报道以本方法治疗神经衰弱100例，临床治愈36例，显效32例，有效27例，无效5例，总有效率95％。
3．五加双参片 五加双参片主要成分为刺五加。功能健脑安神、健脾补肾。每次5片，每日3次，以失眠表现为主者，睡前加倍服用。疗程一般为1个月，少数病例坚持2--3个月。谌剑飞报道应用此法治疗神经衰弱症40例，结果基本治愈为37．5％(15／40)，显效为22．5％(9／40)，有效为27．5％(11／40)，无效为12．5％(5／40)，总有效率为87．5％；脑电图异常率由治疗前38。2％下降至18．8％，。波型等变化获明显改善。认为五加双参片中的刺五加等成分具有健脑安神、增强体力、抗疲劳及调节免疫之功能，刺五加主要成分有臼一谷甾醇、丁香苷异秦皮定、葡萄糖苷、金丝桃苷和以齐墩果酸为苷元的三萜皂苷等。这些化合物由于含有多种皂苷、多糖和黄酮，对中枢神经系统，特别是对兴奋与抑制具有双向调节作用，能改善兴奋过程，并使抑制集中，使分化完全。临床研究还证实，刺五加抗疲劳作用较人参为强，对缺氧、抗应激能力有良好的效应。刺五加对肾上腺、甲状腺、胰腺、性腺等内分泌功能也具有双向调节作用，尤其是使食物性和肾上腺性高血糖症降低尤为突出。近年的临床报道表明，刺五加等在清除自由基、提高SOD(超氧化歧化酶)方面有显著作用，这对于健脑安神、抗衰老意义甚大。
动物实验结论阐明，刺五加有明显镇静作用，其醇浸膏水溶液腹腔注射，能显著抑制苯甲酸钠咖啡因引起的小鼠自发活动的增加，并能显著延长戊***钠所致小鼠睡眠时间，缩短入睡的潜伏期。本制剂对阴虚火旺型、心脾两虚型、心肾不交型患者疗效较好。
4．甜梦口服液 主要由刺五加、淫羊藿、黄精、枸杞子、熟地、黄芪、山楂等17味中药组成。具有益气补肾、健脾和胃、养心安神、滋阴生津、清心除烦之功效。每次10ml，每日2次。疗程均为1个月。于红等用之治疗神经衰弱40例，结果显效18例，有效20例，无效2例，有效率95％。与西药常规治疗对照，二组疗效无显著差异。
5。天王补心丹 方中以人参、玄参、丹参、茯苓、五味子、远志、当归、天冬、麦冬、柏子仁、酸枣仁等组成。功能益气养血，滋阴降火。于早、中、晚饭前和．临睡前各服1次，每次1丸，连续服1个月为1疗程。王秀华等报道用此方法治疗神经衰弱36例，结果：临床症状基本控制者16例(占44．2％)，显效18例(占50％)，总有效率为94，2％。
6。思恩克胶囊 由酸枣仁、党参、当归、茯苓、白芍、麦冬、远志、五味子、夜交藤、黄连、朱砂、琥珀等组成。功能补益心脾，滋养肝肾，镇惊安神。每次5粒，每日3次。王瑞玲等报道用此方法治疗神经衰弱170例，结果治愈率为57．65％，总有效率为97．65％，疗效明显优于对照组(服用天王补心丹，每次2丸，每日2次)。
7．唐蕃健脑液 含藏药迷果芹、黄精、沙苑子、天冬等，是藏药复方制剂，具有补肾健脑、养阴安神等功效。每日3次，每次工0毫升(含生药6．4g)疗程为30天。宋晓鸿等对95例神经衰弱者治疗观察，结果表明，该药改善神经衰弱症状总有效率为85．3％，治疗后症状总积分值较治疗前显著降低(19&0．01)。
8．刺五加注射液 药以刺五加为主。功能镇静安神。用5％葡萄糖注射液250毫升加刺五加注射液60毫升静脉滴注，每日1次，]5天为1疗程，共2个疗程。马洪方等报道以此方法治疗神经衰弱80例，结果总有效率92。4％。证明：刺五加注射液有镇静安神、使病人提前入睡、增加睡眠时间和深度，改善记忆等作用，是治疗神经衰弱的一种疗效显著的药物。
有效的中成药见于报道者尚有百宝胶囊、至宝三鞭丸、红景天、神安康胶囊、康脑舒口服液等，而传统制剂如龙胆泻肝丸、知柏地黄丸等均为临床习用。限于篇幅，不予详细介绍。
六、针灸疗法及其他治法
1．针刺治疗 取穴：百会、心俞、脾俞、肾俞、内关、中脘、三阴交、足三里、神门。方法：每穴针30分钟，每天l一2次，20天为l疗程，休息l一3天后，再进行下一个疗程。刘志强等报道用此法治疗神经衰弱140例，通过治疗前后评定量表测定，经过统计学处理后结果表明：头痛、头昏、眩晕、食欲降低治疗后得到明显改善，治疗前后差异显著(P&0．01)；失眠、多梦、疲乏、注意力降低、心悸和耳鸣等治疗后症状好转(P&0．01)。
2．体针配耳针 常用穴：心俞、内关、太阳、三阴交、关元、神门、安眠、足三里、太溪、肾俞、命门等穴。耳针选穴：心、肾、脾、内分泌、神门、皮质下、交感等。以衰弱症状为主：如脑力易疲乏，感到没有精力和脑力迟钝，注意力不集中，记忆差的，选用百会、印堂、心俞、脾俞、肾俞、照海、足三里；耳针：皮质下、交感、心、脾、肾穴位。以情绪症状为主：如易烦恼，易激惹，选用内关、通里、太冲、太溪等；耳针选穴：心、皮质下、交感、神门。以兴奋症状为主：如容易精神兴奋，表现为回忆和联想增多控制不住，选用间使、神门、心俞、肝俞、足三里；耳针选穴：皮质下、心、肾。以睡眠障碍为主：如入睡困难，多梦，夜间不眠，白天没精打采和打磕睡，选用神门、三阴交、心俞、厥阴俞、太冲、安眠；耳针选穴皮质下、交感、心、脾、肾、内分泌、神门。以紧张性疼痛为主：如头痛，肢体酸痛，选用百会、太阳、肝俞、足三里、三阴交；耳针选穴：枕、额、皮质下、神门。针刺手法用平补平泻手法，每日1次，10日为1疗程，每次留针30分钟。1疗程后休息3天后可进行第2疗程。谭中军报道应用此法治疗神经衰弱53例，结果痊愈16例，好转33例，无效4例，总有效率92．5％。
3．周德安“针灸治神十法” 治疗方法：主穴取百会、神庭、四神聪、奉神、神门。配穴：根据临床症状配穴，共十种治法，故称治神十法。①失眠健忘：加三阴交。②眩晕：加太冲。③头痛：加行间。④心悸气短：加内关。⑤心烦易怒：加四关。⑥遗精阳萎或月经不调：加关元。⑦自汗盗汗：加太渊、太溪。⑧纳呆：加中脘、足三里。⑨哭笑无常：加人中、少商、隐白。⑩精神萎靡不振：加灸关元。毫针刺，平补平泻，留针3()分钟，L0次为1疗程。洪建云报道治疗神经衰弱50例，结果治愈儿例(占22％)，显效25例(占50％)，好转13例(占26％)，无效l例(占2％)，总有效率98％。
4．耳穴压丸 取耳穴肾、心、枕、胃、垂前、神门、皮质下，配穴肝、脾。操作时先用探棒测定耳穴，局部常规消毒后，将王不留行籽以胶布对准耳穴贴压，并稍施加压力，以使患者感到酸、麻、胀、重为宜。每贴压1次，可在耳穴上留置3--5天，此间嘱患者每日自行按压2--3次，每次10分钟，两耳交替进行，每贴压5次为1疗程。休息2--3天后再进行下一疗程，约4--6个疗程。万国栋采用此法治疗21例，单纯使用耳穴压丸法治疗者12例，结合内服中药者9例。经治疗后痊愈10例，显效8例，无效3例。
5。头部推拿 方法：分抹法：医者以两手大拇指指肚着力，从病人两眉弓间印堂穴开始，沿眉弓上前额部分成3条线，分别抹至太阳穴，7--8次。揉眉弓法：以两手拇指肚着力，从病人两眉弓间印堂穴开始，沿眉毛上缘分别揉至太阳穴，2--3次。颜面各穴压迫法：以两手大拇指指肚着力，分别按压印堂、攒竹、鱼腰、太阳、睛明、迎香、人中、地仓、承浆、大迎、颊车、翳风、听会、听宫、耳门、下关。抹眼球法：以两手大拇指肚着力，从病人两内眼角睛明穴开始，分别抹至眼外角，20--30次。压三经法：以大拇指指肚着力，从病人印堂穴开始，沿督脉向上压至头顶百会穴，然后再从两眉弓上阳白开始，沿膀胱经和胆经分别压至络却穴和承灵穴，3--4次。抹擦法：以两手食、中、无名、小指四指之末节着力，紧贴于病人两颞颥部进行环形抹擦，抹擦时，环形要由一点逐渐向外扩散，直至头顶部，40~50次。提擦法：以两手五指在病人头部做提球而又滑掉的动作，40一50次。指梳法：医者两手五指屈曲，以手指指端着力，在病人头发内做快速而有节律之梳抓，40~50次。揉拿项后大筋法：以拇指和其他几指指端对称用力，象拿物一样拿住病人项后大筋之皮肤、肌肉、筋脉，拿力须先轻后重缓慢增加，逐步深入，20~30次。勾点风池法：以一手按住病人前额部，另一手中指微屈并用力勾点其风池穴，当病人有酸胀感并向前额放散时为止，两侧分别施术，4--5次。总收法：以大拇指指肚着力，分抹前额20~30次，抹眼球50~60次，揉迎香，按人中、地仓，揉运太阳，然后两大拇指肚和大鱼际用力从耳前到耳上，推理至耳后，再沿项大筋，理推至肩井部。失眠严重者加按神门、解溪，揉压膀胱经及安眠．、安眠：。王天荣报道用此法治疗神经衰弱94例，结果治愈65例；好转26例；无效3例。总有效率96．81％。
6。噪声疗法 于每晚睡前放列车运行录音带，音量中等，未入睡或中途醒后可反复再听，直到入睡。治疗2周。顾劲松报道用此法治疗神经衰弱35例，设对照组30例，用上述方法放患者喜听的音乐带。治疗2周。以症状消失，睡眠恢复正常为痊愈；症状明显改善，睡眠较前增加2--3小时为显效；症状减轻，睡眠较前增加工一2小时为好转。治疗组痊愈显效率为40％，总有效率94。3％，对照组分别为16．7％和70％，均19&0．01。
7．安神液直流电导入 安神液配方：酸枣仁40g，五味子、淫羊藿各30g，加水煎煮浓缩过滤至200ml备用。治疗仪器采用上海产ZGL型直流感应电疗机，额枕法，将主电极6cm×10cm衬垫上均匀浸入药液后置于额头部接阴极，辅电极8cm×12cm置枕后部接阳极，电流强度为3~5mA，以局部皮肤有轻微针刺感为宜，每次20分钟，每日1次，10次为1疗程。沈鲁宁用本法治疗神经衰弱87例，均观察2个疗程评定疗效。治疗后显效54例(占62％)，好转27例(占31％)无效6例(占7％)，总有效率为93．1％。
另外，有报道用培元功的气功疗法、矿泉浴疗法、磁圆针叩击法、音乐电疗法、荞麦皮药枕、音乐色光疗法、红外线照射涌泉穴等等，丰富多彩，不一而足。
七、心理治疗
1．个别心理治疗 个别心理治疗这种治疗方法首先详细了解患者的个人发展史、个性特点、社会环境状况、家庭关系、重大生活事件及患者对事件的具体心理感受，倾听病人的倾诉，然后与病人共同找问题、分析问题，共同选择解决问题的方法，要求治疗者不要将自己的认识、观点强加于患者，但要求患者学会按功能性、建设性的原则思考问题和解决问题。许又新教授认为，对神经衰弱的，1、5"理治疗性谈话要避免纠缠在病人的内心世界里，而要逐渐深入到人际关系上去。讨论病人与别人的人际关系，心理治疗者和病人要追求这样一种愉快，就是通过坦诚的交谈和互相理解而双方都感到愉快。患者病的根源之一是不能体验人际交往的乐趣。医生无法用讲道理的方式使病人体会到这一点，只有在交谈中去感动病人，激发病人交谈的兴趣。
2．认知疗法 神经衰弱病人病前多有一些心理因素，精神刺激虽不算严重，但由于病人的极端思考或任意推断等曲解认知，形成较明显的内心冲突，认知疗法便是帮助患者认识到自己的错误认知，并通过家庭作业或写日记的形式(临床上较易操作且效果较显著的是采用三栏技术)，通过不断分析，认识到进而努力改变自己的错误认知。
3．森田疗法 森田疗法的关键是让患者学会与症状和不安平静相处。一般在详细了解患者性格特点、家庭背景、个人成长经历和症状起因、临床表现及严重程度等基础上，介绍一些森田治疗知识，要求患者学习，指导患者坚持对症状采取“不理、不睬、不对抗、不逃避”的原则，学会“忍受痛苦，为所当为”。让患者在实践中体验顺其自然的人生观，并自然地用之指导自己应对家庭、社会问题。郭晋林等用森田疗法治疗大学生神经衰弱21例，对照组用一般的认知行为疗法治疗大学生神经衰弱20例。结果森田疗法有效率达95．2％，明显高于一般的认知行为疗法。认为森田疗法可以提高心理治疗大学生神经衰弱的疗效，使疾病恢复得更快。
4．放松疗法 放松疗法具体做法是指导病人按步骤依次放松身体的各组肌肉，如先放松手指，而后手掌，然后依次是手腕、前臂、肘、臂、肩等。或者也可由头、颈、臂、上肢、躯干、下肢等顺序。
总之肌肉放松，进而体验放松时的心理感受和心理状态。借助生物反馈疗法，病人可更直观、更真切地体验放松带来的生理及随之而至的心理变化，因而更易让病人接受。放松治疗对神经衰弱伴有的失眠、紧张性疼痛等有明确的疗效。赵爱武等应用肌电生物反馈的放松疗法，对18名重症神经衰弱患者进行治疗，治愈5例(占27．8％)，显效8例(占44．4％)，好转4例(占22．2％)，无效l例(占5．56％)，总有效率为94．4％。
八、西医药治疗
西医药治疗主张酌情对症治疗，如兴奋症状明显，以用抗焦虑剂或镇静剂为主；如果衰弱症状明显，以用振奋剂和促脑代谢剂为主；如白天萎靡不振，夜里却浮想联翩，则可白天用振奋剂，晚上用安定剂，促其恢复正常的生物节律。周珏倩等报道用黛安神治疗神经衰弱30例，28例于每日清晨服用黛安神2片，2例服1片。有15例夜间仍服用苯二氮?类药。结果：治疗2周后抑郁自评量表总分降低21％，4周后降低34％(P&0．0001)；抑郁量表评定的平均总分2周、4周时减少46．6％及70％(P&0．0001)。睡眠障碍平均分数在用药2周后减少36％，4周后减少43％，焦虑、抑郁情绪分别减少55％及73％；情感淡漠减少50％及75％；躯体症状降至44％及67％。无不良反应。王济民等用氯羟安定治疗神经衰弱46例，治疗组46例，对照组37例，均口服谷维素20mg，每日3次。对照组并予安定2．5mg，每日3次，失眠者每晚加服2．5--5．Omg。治疗组予氯羟安定1．0--2．Omg，每日3次，失眠者每晚加服1．0--2．Omg。连续服用2周有效后，减量至0．5--1．Omg，每日3次，观察4周。结果：治疗组及对照组对焦虑、紧张、不安、易激动显效率分别为92．86％及65。O％，对心悸、气短、胸闷显效率为90．63％及59．09％，对失眠显效率97．67％及75。68％，P&O．05一O．01。
许又新教授认为，在神经衰弱的治疗中，抗焦虑药只有短期使用才有效果，长期服用不仅效果不显，还容易造成药物依赖，抗焦虑剂治疗以不超过2个月1个疗程为宜，服用药物减轻症状也有不利的一面，就是病人误认为情绪不好只是个医疗问题而不从改善人际关系着手努力去从根本上解决情绪障碍问题。
九、牛西医结合治疗
仅仅从临床药物治疗的角度看，由于西药有着对症治疗的性质且有其明显的不良反应。中医药治疗、中西医结合治疗有着独特的优势，可以肯定，中西医结合治疗神经衰弱要比西医药治疗效果更佳。很多的类似临床报道也显示了这一点。如蒋松定报道中西医结合治疗神经衰弱108例，中西医结合组肝肾阴虚、肝阳上亢用钩藤、菊花、白芍、五味子、女贞子、珍珠母、石决明、龙骨、牡蛎，气血不足用炙黄芪、党参、当归、白芍、茯苓、枸杞子、丹参、生地，失眠甚加天麻、枣仁、合欢皮、夜交藤。对照组(97例)均用舒乐安定lmg，谷维素40mg，谷氨酸1．5g，脑复康胶囊0．8g，均日3次口服。结果：两组分别治愈41例、16例，显效58、39例，无效9、42例。本组疗效优于对照组(尸&0．05)。裴广祥等采用针刺配合心理疗法治疗神经衰弱40例，同时设药物组、单纯针刺组各40例进行疗效比较，结果治疗组有效率97．5％，药物组有效率77．5％，单纯针刺组有效率75。0％，经统计学处理，治疗组疗效明显优于药物组和单纯针刺组(户&0．01)，药物组和单纯针刺组差异无显著意义(P&0。05)。说明针刺与心理疗法相配合调整脑功能紊乱具有协同作用。
但是，作为西医学治疗公认以心理治疗为主要有效手段的神经衰弱，我们期待的中西医结合的形式远远不应该是这么一种中药或针灸加西药(或加上西医学主流的心理治疗)的方式， “路漫漫其修远兮”，吾辈当上下求索之。
[研究述评]
(1)CCMD-3已经发布和施行，CCMD-3神经衰弱诊断标准明确指出，神经衰弱的诊断的级别较低，必须除外躯体性疾病，这一点没有疑义；必须排除重性精神病，这点也容易理解和掌握；必须在排除焦虑症、恐惧症、强迫症等其他级别高于神经衰弱的神经症时，才能诊断神经衰弱，因此，准确的诊断必须建立在对各型神经症的诊断标准都比较清楚的前提下，故此，熟悉有关标准，并在问诊时详细、主动地询问并感受患者的可能存在的心理感受，才能做出较为准确的诊断。
(2)有关神经衰弱的机制，目前尚未有较成熟的成果，其西药治疗应该说尚处于对症治疗阶段。而目前习用的西药如安定类、抗抑郁剂等有着显而易见的缺点。因此，有着丰富临床经验的中医药学对本病的治疗有独到之处。相应的临床研究值得深化和开拓。折衷的中西医结合的治疗取得优于单纯中医药或单纯西医药的治疗方法的疗效是当然的，从具有优势的临床治疗出发，对神经衰弱机制的研究中医药学可否有更大的贡献，值得进一步的期待。
(3)临床医学，从来便同时是一个临床心理医学的实践者，目前中医学的实践面临着与主流文化有着隔阂的现实困境。在中医临床实践中如何自觉地、主动地适应现今的主流文化，如何创立新时代的中医文化，这也是中医学者所必须正视的问题。
(4)心理治疗是神经衰弱治疗的主要方法，如何在立足于当前主流文化中患者对中医、西医各自认识及有关疗效的期待的前提下，结合中医学及现代医学对有关疾病的认识及学术研究进展，更广泛吸取祖国传统文化在现代文化积淀中的精华，创立行之有效的新的心理治疗方法，应该是中医、中西医结合学术发展的一个值得关注和予以肯定的方向，即中医、中西医结合应该是更广阔范围的东方和西方文化意义上的结合和发展，而不仅仅局限于现在的基础医学和临床医学范畴之内。我们期待着中医药学据此可以为人类文化做出更大的贡献。
附：神经症及神经衰弱
近1个世纪来，神经衰弱的概念经历了一系列变迁。在美国和西欧，本病的诊断由盛而衰，终至于消失。在东亚，本病仍然相当常见。其原因除社会文化因素对患病率的影响之外，更主要的是医生对神经衰弱这一疾病的认识发生了变化。在过去，这一疾病名称，包括的范围过宽。其后，随着各种特殊综合病症的分出，使这一疾病概念迅速缩小。又由于神经衰弱的症状缺乏特异性，几乎都可见于其他神经症，如焦虑症、疑病症、躯体化障碍等及抑郁症，使本病的诊断更加困难，我国精神病学家基于长期的临床实践，制订丫较为明确的神经症诊断标准，使神经衰弱的临床诊断规范化；调查结果表明，本病仍然是常见的神经症。许又新教授的有关描述和见解很有见地，他认为：Beard(1880年)和Chareot(年)关于神经衰弱的概念，除了典型的歇斯底里以外，几乎无所不包，各种神经症性症状都可以有。在此之前人们诊断用的所谓“神经过敏”、各种中间神经症，以及大脑心脏神经症、大脑胃神经症等都成了神经衰弱的不同表现形式。
由于神经衰弱的症状简直包罗万象，概念不明确，分界线模糊不清，这就注定了这个概念盛极一时(19世纪末至20世纪初)，之后它的范围必然要缩小。从]930年左右起，神经衰弱这个诊断的使用频率在西方开始急剧下降。
20世纪神经衰弱概念的变化，尤其是在近60年里，主要是跟焦虑和抑郁两个概念的发展密切相联系的。简单地说，主要趋势是，焦虑和抑郁这两个概念扩大，神经衰弱的概念缩小甚至被抛弃。
S．Freud的焦虑概念实际上是除了抑郁以外几乎一切不良心境和情绪反应的总称，它可以是外界现实事件引起的(所谓现实焦虑)，可以是本能冲动引起的(所谓原我焦虑)，也可以是道德约束引起的(所谓超我焦虑)。随着精神分析在全世界的传播，也就是在20世纪30--50年代，神经衰弱几乎被焦虑所取代了。
0世纪60年4-t：1：．I来，随着抗抑郁剂的发展和抑郁量表的广泛采用，神经衰弱再一次蜕变成了抑郁症。A．Kleinrnan(1981)把湖南医学院精神科医生诊断的100例神经衰弱绝大部分都重新诊断为抑郁症，就是一个有代表性和突出的例子。
显然，不论把神经衰弱完全视为焦虑症还是抑郁症，都忽略了一些最基本的临床事实和社区健康调查数据。
非特异性的心情不快，如烦恼、后悔、易激惹、不满、心情紧张等，是非常普遍的人类经验，但持续存在的典型的焦虑和抑郁却少见得多。在人群中，有一名符合严格诊断标准的焦虑症和抑郁症，便有好几名甚至lO名以上症状较轻和不典型的神经症，并且这些病例很少发展为焦虑或抑郁的典型临床相。M．Gelder等(1983)提到的有关神经症的流行学数据和对未分化的神经症的描述，可以视为神经衰弱这个诊断类别的合理性和有用性的一番很好的论证。人们可以抛弃神经衰弱这个术语，却无法抹杀大量存在的未分化的神经症病例，这些病例不能诊断为任何一种特殊的神经症。
ICD一9(1978)的神经症(300)有神经衰弱(300．5)这个类别，并且明确提出要排除焦虑状态(300．o)、神经症性抑郁(300．4)和心理生理障碍(306)等。
ICD-10(1990)仍然保留了神经衰弱这个诊断类别(编码改为F48。0)。它指出，神经衰弱只有轻微的焦虑和抑郁。其实，相对健康的人也难免有时会有轻微的焦虑和抑郁。可见，把神经衰弱一概而论全都视为焦虑症或抑郁症，显然是不恰当的。
当然，我们也必须承认，在20世纪50~70年代里，我NN生的神经衰弱诊断确实使用太滥了。近10年来，这种情况正在得到纠正。
沈其杰教授认为，目前在综合医院中“神经衰弱”的诊断有被滥用并因此导致延误患者得到及时和到位的专业服务。沈氏认为，由于，t2,N知识的不足、社会歧视和个人羞耻感，以及抑郁症、神经症及其他功能性精神障碍都具有繁多的躯体性(植物性)症状，因此，这些患者多去综合医院就诊。经过躯体检查、化验及特殊检查均不能发现器质性疾病，医生就会给予“神经衰弱”、“心脏神经症”、“胃肠神经症”或笼统地下个神经症的诊断。其中神经衰弱就成为一个医生和患者都能接受的诊断；文化上的原因，在我国，人们缺乏心理学知识，但神经衰弱却成为人们通晓的少有，t2,N常识。在神经衰弱的概念中，强调它好发于脑力劳动者，是N~12作、学习过度紧张而造成脑力疲劳。因此，人们乐于接受“神经衰弱”的诊断，用以回避诊断为易被歧视的精神障碍。患者就诊时早已为自己下了“神经衰弱”的诊断，与医生的概念不谋而合。这种不准确的诊断会导致不良的后果，经过各种中西医治疗，许多这类患者多年无根本改善。后经专科医院分别诊断为抑郁症、焦虑症、疑病症、原发性失眠或躯体化障碍，给予针对性的系统治疗而缓解。因此，神经衰弱在综合医院中又重新成为多种神经症性障碍的大杂烩，是个诊断的可能误区。
沈氏进一步分析，在CCMD一2的修订版本中保留了神经衰弱这一诊断类别时，强调必须在删除抑郁症及焦虑症等类别后才能作此诊断，但它已由过去居神经症中的首位降至第8位。美国著名精神病学及文化人类学家Arthur Kleinman于1980年与中国精神科合作，对在门诊被中国医生诊断的“神经衰弱”病例，再用DSM--HI诊断，发现100例神经衰弱中有87％被诊断为抑郁症。其后中国精神科医生(扬权，1984年；张明园，1986年)分别用不同的国际通用诊断问卷和诊断标准，对原诊断为神经衰弱者进行再诊断，发现分别有30％一70％t 58％重新诊断为抑郁症或抑郁性神经症。说明不论是外国或中国精神科医生用事实证明了中国临床中诊断的神经衰弱，实际上大多数是抑郁症或其他神经症类别的误诊。
为使对神经衰弱在目前国内颁行的CCMD一3神经症中地位及与神经症其他分型有一个较完整的认识，下面摘抄CCMD一3的相关部分。
神经症(CCMD一3中编码为43)是一组主要表现为焦虑、抑郁、恐惧、强迫、疑病症状或神经衰弱症状的精神障碍。本障碍有一定人格基础，起病常受心理社会(环境)因素影响。症状没有NIlE实的器质性病变作基础，与病人的现实处境不相称，但病人对存在的症状感到痛苦和无能为力，自知力完整或基本完整，病程多迁延。各种神经症性症状或其组合可见于感染、中毒、内脏、内分泌或代谢和脑器质性疾病，称神经症样综合征。
(1)症状标准 至少有下列工项：①恐惧；②强迫症状；③惊恐发作；④焦虑；⑤躯体形式症状；⑥躯体化症状；⑦疑病症状；⑧神经衰弱症状。
(2)严重标准 社会功能受损或无法摆脱的精神痛苦，促使其主动求医。
(3)病程标准 符合症状标准至少已3个月，惊恐障碍另有规定。
(4)排除标准 排除器质性精神障碍、精神活性物质与非成瘾物质所致精神障碍、各种精神病性障碍，如精神分裂症、偏执性精神病，及心境障碍等。
1．恐惧症(恐怖症，CCMD-3中编码为43．1) 是一种以过分和不合理地惧怕外界客体或处境为主的神经症。病人明知没有必要，但仍不能防止恐惧发作，恐惧发作时往往伴有显著的焦虑和自主神经症状。病人极力回避所害怕的客体或处境，或是带着畏惧去忍受。
诊断标准：
(1)符合神经症的诊断标准。
(2)以恐惧为主，需符合以下4项：①对某些客体或处境有强烈恐惧，恐惧的程度与实际危险不相称；②发作时有焦虑和自主神经症状；③有反复或持续的回避行为；④知道恐惧过分、不合理，或不必要，但无法控制。
(3)对恐惧情景和事物的回避必须是或曾经是突出症状。
(4)排除焦虑症、分裂症、疑病症。
a．场所恐惧症(注：CCMD一3中编码为43．11，下略，具体请参阅CCMD-3原文)
诊断标准：
(1)符合恐惧症的诊断标准。
(2)害怕对象主要为某些特定环境，如广场、闭室、黑暗场所、拥挤的场所、交通工具(如拥挤的船舱、火车车厢)等，其关键临床特征之一是过分担心处于上述情境时没有即刻能用的出El。
(3)排除其他恐惧障碍。
b．社交恐惧症(社会焦虑恐惧症)
诊断标准： ．
(1)符合恐惧症的诊断标准；
(2)害怕对象主要为社交场合(如在公共场合进食或说话、聚会、开会，或怕自己作出一些难堪的行为等)和人际接触(如在公共场合与人接触、怕与他人目光对视，或怕在与人群相对时被人审视等)；
(3)常伴有自我评价和害怕批评；
(4)排除其他恐惧障碍。
C．特定的恐惧症
诊断标准：
(1)符合恐惧症的诊断标准。
(2)害怕对象是场所恐惧和社交恐惧未包括的特定物体或情境，如动物(如昆虫、鼠、蛇等)、高处、黑暗、雷电、鲜血、外伤、打针、手术，或尖锐锋利物品等。
(3)排除其他恐惧障碍。
2．焦虑症 是一种以焦虑情绪为主的神经症。主要分为惊恐障碍和广泛性焦虑两种。焦虑症的焦虑症状是原发的，凡继发于高血压、冠心病、甲状腺功能亢进等躯体疾病的焦虑应诊断为焦虑综合征。其他精神病理状态如幻觉、妄想、强迫症、疑病症、抑郁症、恐惧症等伴发的焦虑，不应诊断为焦虑症(惊恐障碍及广泛性焦虑的诊断标准参“焦虑症”篇)。
3．强迫症 指一种以强迫症状为主的神经症，其特点是有意识的自我强迫和反强迫并存，二者强烈冲突使病人感到焦虑和痛苦；病人体验到观念或冲动系来源于自我，但违反自己意愿，虽极力抵抗，却无法控制；病人也意识到强迫症状的异常性，但无法摆脱。病程迁延者可以仪式动作为主而精神痛苦减轻，但社会功能严重受损。
症状标准：
(1)符合神经症的诊断标准；并以强迫症状为主，至少有下列1项：①以强迫思想为主，包括强迫观念、回忆或表象，强迫性对立观、穷思竭虑、害怕丧失自控能力等；②以强迫行为(动作)为主，包括反复洗涤、核对、检查，或询问等；③以上的混合形式。
(2)病人称强迫症状起源于自己内心，不是被别人或外界影响强加的。
(3)强迫症状反复出现，病人认为没有意义，并感到不快，甚至痛苦，因此试图抵抗，但不能奏效。
严重标准：社会功能受损。
病程标准：符合症状标准至少已3个月。
排除标准：①排除其他精神障碍的继发性强迫症状，如精神分裂症、抑郁症，或恐惧症等；②排除脑器质性疾病特别是基底节病变的继发性强迫症状。
4．躯体形式障碍 是一种以持久地担心或相信各种躯体症状的优势观念为特征的神经症。病人因这些症状反复就医，各种医学检查阴性和医生的解释，均不能打消其疑虑。即使有时存在某种躯体障碍，也不能解释所诉症状的性质、程度，或其痛苦与优势观念。经常伴有焦虑或抑郁情绪。尽管症状的发生和持续与不愉快的生活事件、困难或冲突密切有关，但病人常否认心理因素的存在。本障碍男女均有，为慢性波动性病程。
症状标准：
(1)符合神经症的诊断标准；
(2)以躯体症状为主，至少有下列l项：①对躯体症状过分担心(严重性与实际情况明显不相称)，但不是妄想；②对身体健康过分关心，如对通常出现的生理现象和异常感觉过分关心，但不是妄想；③反复就医或要求医学检查，但检查结果阴性和医生的合理解释，均不能打消其疑虑。
严重标准：社会功能受损。 ．
病程标准：符合症状标准至少已3个月。
排除标准：排除其他神经症性障碍(如疑病症、焦虑、惊恐障碍或强迫症)抑郁症、精神分裂症、偏执性精神病。
说明：本障碍有时合并存在某种躯体障碍，必须注意以免漏诊。
a．躯体化障碍 是一种以多种多样、经常变化的躯体症状为主的神经症。症状可涉及身体的任何系统或***，最常见的是胃肠道不适(如疼痛、打嗝、返酸、呕吐、恶心等)，异常的皮肤感觉(如瘙痒、烧灼感、刺痛、麻木感、酸痛等)，皮肤斑点，性及月经方面的主诉也很常见，常存在明显的抑郁和焦虑。常为慢性波动性病程，常伴有社会、人际及家庭行为方面长期存在的严重障碍。女性远多于男性，多在成年早期发病。
症状标准：
(1)符合躯体形式障碍的诊断标准。
(2)以多种多样、反复出现、经常变化的躯体症状为主，在下列4组症状之中，至少有2组共6项：①胃肠道症状，如腹痛，恶心，腹胀或胀气，嘴里无味或舌苔过厚，呕吐或反胃，大便次数多、稀便，或水样便；②呼吸循环系症状，如气短、胸痛；③泌尿生殖系症状，如排尿困难或尿频，生殖器或其周围不适感，异常的或大量的***分泌物；④皮肤症状或疼痛症状，如疤痕，肢体或关节疼痛、麻木，或刺痛感。
(3)体检和实验室检查不能发现躯体障碍的证据，能对症状的严重性、变异性、持续性或继发的社会功能损害做出合理解释。
(4)对上述症状的优势观念使病人痛苦，不断求诊，或要求进行各种检查，但检查结果阴性和医生的合理解释，均不能打消其疑虑。
(5)如存在自主神经活动亢进的症状，但不占主导地位。
严重标准：常伴有社会、人际及家庭行为方面长期存在的严重障碍。病程标准：符合症状标准和严重标准至少已2年。
排除标准：排除精神分裂症及其相关障碍、心境精神障碍、适应障碍，或惊恐障碍。
b．未分化躯体形式障碍
诊断标准：
(1)躯体症状的主诉具有多样性、变异性的特点，但构成躯体化障碍的典型性不够，应考虑本诊断。
(2)除病程短于2年外，符合躯体化障碍的其余标准。 。
C．疑病症 是一种以担心或相信患严重躯体疾病的持久性优势观念为主的神经症，病人因为这种症状反复就医，各种医学检查阴性和医生的解释，均不能打消其疑虑。即使病人有时存在某种躯体障碍，也不能解释所诉症状的性质、程度，或病人的痛苦与优势观念，常伴有焦虑或抑郁。对身体畸形(虽然根据不足)的疑虑或优势观念也属本症。本障碍男女均有，无明显家庭特点(与躯体化障碍不同)，常为慢性波动性病程。
症状标准：
(1)符合神经症的诊断标准。
(2)以疑病症状为主，至少有下列1项 ①对躯体疾病过分担心，其严重程度与实际情况明显不相称；②对健康状况，如通常出现的生理现象和异常感觉做出疑病性解释，但不是妄想；③牢固的疑病观念，缺乏根据，但不是妄想。
(3)反复就医或要求医学检查，但检查结果阴性和医生的合理解释，均不能打消其疑虑。
严重标准：社会功能受损。
病程标准：符合症状标准至少已3个月。
排除标准：排除躯体化障碍、其他神经症性障碍(如焦虑、惊恐障碍，或强迫症)、抑郁症、精神分裂症、偏执性精神病。
d．躯体形式自主神经紊乱 是一种主要受自主神经支配的***系统(如心血管、胃肠道、呼吸系统)发生躯体障碍所致的神经症样综合征。病人在自主神经兴奋症状(如心悸、出汗、脸红、震颤)基础上，又发生了非特异的，但更有个体特征和主观性的症状，如部位不定的疼痛、烧灼感、沉重感、紧束感、肿胀感，经检查这些症状都不能证明有关***的系统发生了躯体障碍。因此本障碍的特征在于明显的自主神经受累，非特异性的症状附加了主观的主诉，以及坚持将症状归咎于某一特定的***或系统。
诊断标准：
(1)符合躯体形式障碍的诊断标准。
(2)至少有下列2项***系统(心血管、呼吸、食管和胃、胃肠道下部、泌尿生殖系统)的自主神经兴奋体征：①心悸；②出汗；③口干；④脸发烧或潮红。
(3)至少有下列1项病人主诉的症状 ①胸痛或心前区不适；②呼吸困难或过度换气；③轻微用力即感过度疲劳；④吞气、呃逆、胸部或上腹部烧灼感；⑤上腹部不适或胃内翻腾或搅拌感；⑥大便次数增加；⑦尿频或排尿困难；⑧肿胀感、膨胀感或沉重感。
(4)没有证据表明病人所忧虑的***系统存在结构或功能的紊乱。
(5)并非仅见于恐惧障碍或惊恐障碍发作时。
C．持续性躯体形式疼痛障碍 是一种不能用生理过程或躯体障碍予以合理解释的持续、严重的疼痛。情绪冲突或心理社会问题直接导致了疼痛的发生，经过检查未发现相应主诉的躯体病变。病程迁延，常持续6个月以上，并使社会功能受损。诊断需排除抑郁症或精神分裂症病程中被假定为心因性疼痛的疼痛、躯体化障碍，以及检查证实的相关躯体疾病与疼痛。
症状标准：①符合躯体形式障碍的诊断标准；②持续、严重的疼痛，不能用生理过程或躯体疾病作出合理解释；③情感冲突或心理社会问题直接导致疼痛的发生；④经检查未发现与主诉相应的躯体病变。
严重标准：社会功能受损或因难以摆脱的精神痛苦而主动求治。
病程标准：符合症状标准至少已6个月。
排除标准：①排除检查出的相关躯体疾病与疼痛；②排除精神分裂症或相关障碍、心境障碍、躯体化障碍、未分化的躯体形式障碍、疑病症。
f．其他或待分类的神经症 诊断标准：①指病人主诉的症状主要不是通过自主神经系统中介，并仅仅局限于身体的特定系统或部位；②在时间上与应激性事件或当前面临的困难和问题密切相关并能引起对病人注意的明显增加(人际关系或医疗方面)的主诉症状，例如疼痛、肿胀感、皮肤蚁行感以及感觉异常(麻刺感或麻木感)；③通过检查表明并非躯体疾病所致；④咽喉部哽咽感引起吞咽困难等各种形式的吞咽困难，心因性斜颈及其他痉挛性障碍(不包括了ourette综合征等属于童年或少年期抽动障碍者)，心因性瘙痒症(不包括特殊皮肤损害，如斑秃、皮炎、湿疹、或心因性荨麻疹)，心因性痛经(不包括***疼痛或性冷淡等)，也归属本类。
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