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巨人症与肢端肥大症
概述：体内生长激素持久性过多分泌引起软组织、骨骼及内脏的增生肥大，以及内分泌代谢紊乱，发生于青春期前、骺部未融合者为巨人症(gigantism)；发生于青春期后、骺部已融合者为肢端肥大症(acromegaly)。巨人症患者常继续发展为肢端肥大性巨人症。此病并不罕见，男女之比约1.5∶1。发病年龄以31～40岁组最多，21～30岁、41～50岁组次之。国外文献报道，成年男性身高大于2.0m，女性大于1.85m称为巨人症。但应注意有些地区的人种，有些家族性的身材高于常人，身高1.9～2.0m，这样的人则不是巨人症。巨人症极少有家族遗传倾向，其父母和兄弟姐妹一般都是正常身材。
病因：内分泌系统中，甲状腺、肾上腺、甲状旁腺早期可见增生和腺瘤，性腺早期增生，继以萎缩，晚期甲状腺、肾上腺亦萎缩。胸腺呈现持久性增大。内脏中心、肝、胰、胃、肺、脾等皆巨大，肠增长，淋巴组织增生。&&& 骨骼系统病变明显，有下列特征：巨人症的长骨增长和增粗，肢端肥大症的长骨骨骺增宽，外生骨疣。颅骨、鼻窦二者皆增大，巨人症患者为全面性增大，肢端肥大症者颅骨增厚，颧骨、枕骨隆突增厚增大，下颌骨明显向前下方伸长。脊柱骨软骨增生，骨膜骨化，骨质疏松，引起脊椎骨楔状畸形，腰椎前突与胸椎后突而发生佝偻，指(趾)端增粗肥大(表1)。
临床表现：肢端肥大症病程较长，起病比较隐蔽，许多患者最初的表现是乏力，多汗，头痛，面容粗糙，手脚变大，皮肤增厚和其他一些外形外貌上的改变，通常不大会引起注意。从出现这些症状到获得诊断的平均时间可长达6～7年。患者常常因发生了腕管综合征或视野缺损时，方才考虑到生长激素分泌过多或垂体占位病变，并获得诊断。随着影像学技术的发展，垂体肿瘤的发现率有所上升，患者常常因头痛，车祸等意外或其他与垂体肿瘤毫不相干的疾病，在作头颅影像学检查时意外发现垂体瘤，国外文献也把这样发现的垂体瘤称为&意外瘤(Incidentalomas)&。对肢端肥大症而言，早期诊断可以大大提高疗效。因此，对肢端肥大症的初发症状保持高度警惕是非常重要的。肢端肥大症可以累及各个年龄的患者，其中20～50岁是肢端肥大症的最常发生的时期。如果生长激素的过度分泌开始于儿童期，到确诊时常表现为巨大垂体瘤，而且，这些患儿一般并发促性腺激素的不足，导致青春期延迟，过度的生长激素分泌和促性腺激素低下引起的性腺功能减退最终可导致巨人症。&&& 生长激素是具有多种生理功能的激素，生长激素分泌过量和IGF-Ⅰ升高，可对体内几乎所有的***产生影响。但生长激素在青少年和成年人的作用又有所不同，不同年龄患者出现的临床症状也不同，在成年人，由于身体各部分骨骼(特别是长骨)的骨骺均已闭合，发生肢端肥大症时身高不再长高，而在青春期或青春期前发病的患者，骨骺尚未闭合，主要表现为身高迅速长高，常常明显高于同龄人。&&& 1.肢端肥大症(成年人)&&& (1)外貌改变：端肥大症患者具有典型的面容。全身皮肤粗厚，颜面部尤明显，头皮可形成皱褶，皮脂腺肥大、分泌增加，使患者皮肤变得油腻，汗腺也肥大、出汗增多。颅骨变形，头颅变长，下颌骨突出，下门齿常位于上门齿之前，咬合错位，牙齿间隙增大，前额和乳突突出，额前皮肤及眼睑增厚，头皮松垂，大鼻子，嘴唇肥厚。另外，舌体肥大，声带也增厚增长，发音粗沉。伴咽喉部组织增生，可能使患者呼吸不通畅，引起打鼾、睡眠时呼吸暂停、睡眠质量下降，造成白天容易瞌睡，这些症状随病变时间延长而逐渐加重。患者手脚变大，有些患者就是因感到原穿的鞋子嫌小，才就诊发现为本病。(见图1)部分患者可因软组织增生，压迫正中神经，导致腕管综合征，表现为正中神经在腕管内受压时，出现正中神经分布区域感觉障碍，手指水肿，皮肤紧张、发亮及鱼际收缩等症状。有些女性患者可出现多毛，腋下及颈部可出现黑棘皮症。&&& (2)骨关节系统：成年患者，因骨骺生长板已经闭合，骨骼生长的位置及方向与儿童不一样，主要表现为皮质骨增厚。骨骼过度增生是肢端肥大症的主要特征：患者颅骨增大，表面高低不平，额骨增生肥厚，额窦增大，眉弓突出，颧骨外突，枕骨结节明显，下颌也增大，向前下方突出。手指、脚趾末端呈蕈状改变，后者在X线片上具有特征性。椎体增宽、增厚，颈、腰椎间盘也增厚，胸椎间盘前端变薄，造成患者驼背样体型，椎间韧带常肥大、松弛，增大的椎间盘可压迫神经致腰背痛。随着肢端肥大症病情的加重，骨骼异常增生会不断加重，软骨和骨赘样增生，导致骨关节病和骨关节炎。关节病变是肢端肥大症突出表现之一，大多数肢端肥大症患者的关节病变属退行性病变，其形成的机制可能是过量的生长激素不仅使循环中IGF-I水平增加，而且使关节局部IGF-I产生增多，使关节软骨细胞增生活跃，合成和分泌功能旺盛，最终导致基质合成过多，于是关节面变厚，关节腔变宽，最终关节变形。生长激素同时刺激关节周围的组织增生，导致关节韧带增厚松弛，滑膜肥大，使关节软骨磨损加重，久之关节表面可出现裂隙，在此基础上可形成新生纤维软骨。后者可出现骨化，从而导致骨赘形成，严重病例裂隙可深至软骨下骨，不断增宽，以致在关节软骨表面产生溃疡，病程久者关节软骨增厚，关节腔可较正常增大2～3倍。膝关节最易受累，其次为髋关节、肩关节。骨关节的变形有时甚至需要手术或关节置换。肋骨的改变可造成胸廓运动受限，易诱发肺部疾患。&&& (3)心血管系统：血管疾病是肢端肥大症致死的主要原因之一。在肢端肥大症患者，心脏明显肥大，在比例上可超过其他内脏增大的程度。长期的肢端肥大症可导致心肌肥厚和心脏扩大，80%的患者可有左室肌的肥厚，心肌肥厚与生长激素或IGF-Ⅰ浓度并没有很好的相关性，同时伴有心脏功能下降，舒张期功能下降较收缩期功能下降更多见。右室功能改变也有报道。心肌的增生是可逆的，当生长激素水平得到控制而下降时，心肌肥厚也可逐渐消退。其中一部分左室肥大的患者中，并无高血压，冠状动脉造影也未显示有冠心病，这些患者经治疗使生长激素下降后，左室病变可迅速改善；另一些患者在生长激素降至正常后左室病变仍无明显好转，提示这些患者左室病变可能继发于高血压、冠心病。肢端肥大症患者心电图常示电轴左偏，束支传导阻滞，心律失常。病理研究发现，心肌间质的纤维化与淋巴单核细胞浸润也很常见，因此，有研究者提出可能存在一种由生长激素直接作用于心脏引起的病变，称为&肢端肥大症性心肌病&。这些改变在生长激素水平下降后至少可以得到部分恢复。&&& 肢端肥大症患者的血压也可有轻度的上升，这可能因为生长激素具有抗利钠作用，并可激活肾素血管紧张素系统，导致了循环总容量的增加。据Nabarro 1987年统计，高血压的发病率在肢端肥大症患者中占30%～40%。&&& (4)呼吸系统：呼吸系统疾病也是导致肢端肥大症患者死亡的重要原因之一。死于呼吸系统疾病者可比常人高2～3倍，大约与上呼吸道结构改变导致功能异常有关，如黏膜增厚增粗，口咽部及声带间孔狭窄，气道不畅以致容易引起上呼吸道阻塞。另外，与脊柱的后侧突以及腰肋部的关节病变有一定的关系。肢端肥大症患者支气管黏膜增生增厚，肺泡增大，气道变狭，肺弹性下降，肺活量降低，进一步造成肺的顺应性下降，肋骨变长变粗，胸部前倾使胸廓活动受限，肺静脉压增高，肺功能不全，也可能是一个重要因素。舌体增大和咽喉部淋巴组织增生，使得上呼吸道气流不畅，特别容易造成夜间的缺氧。另外，过量生长激素和IGF-Ⅰ对骨骼系统的影响，常可发生骨关节病变，肋骨受累可能导致胸廓运动受限，呼吸功能减退，容易诱发并加重呼吸系统疾病。&&& (5)对能量代谢的影响：生长激素对能量代谢影响广泛，既影响生长，又能影响糖、蛋白质、脂肪的代谢。就蛋白质而言主要是促进其合成，对脂肪主要是促进外周脂肪***，并动员至肝脏进行氧化，以致体脂减少，血脂成份改变，HDL减少，LDL和胆固醇增加，这些都促使动脉粥样硬化的形成。脂肪酸被动员至肝脏，经过降解，最后形成酮体。在大量生长激素的作用下，由于肝脏产生的酮体超过了外周组织利用酮体的能力，因而总的来说，机体有酮体积聚的趋势。但在胰岛素存在的情况下，酮体积聚现象不会出现。生长激素对糖代谢影响的早期，有类胰岛素样作用发生，使血糖下降，而在生长激素长期作用下，可诱发不同程度的胰岛素抵抗，周围组织对糖的利用减少，最终发生糖耐量降低，甚至发生糖尿病，这就是肢端肥大症患者容易发生糖耐量减退的原因。在肢端肥大症患者血糖尚处于正常糖耐量阶段时，胰岛素依赖组织的胰岛素受体亲和力发生代偿性增高，故此时对胰岛素的抵抗相对较轻；但在发生糖尿病之后，依赖胰岛素的外周组织细胞表面的胰岛素受体数量减少，而且还会进一步出现受体和受体后的缺陷，同时生长激素还诱致糖原异生和糖原***增加，这些都是导致糖尿病产生的重要原因。一般说来，生长激素瘤并发的糖尿病的病情大多不十分严重，糖尿病慢性并发症一般也较少见。&&& 另外，在生长激素的作用下，机体对钠、钾、钙、磷、硫等重要元素的摄取增强，生长激素的潴磷是直接通过增加肾小管对磷的重吸收达到的，而不是通过甲状旁腺激素的作用。钾与磷在组织中的分布相似，间质组织中钾或磷与氮的比例高于肌肉组织，钾的潴留表示新的组织的生长。生长激素也使氯和钠潴留，这样也相应的使水分得到了潴留，从而使组织外液容量增加，这为高血压的形成提供了条件。&&& (6)胃肠道系统：肢端肥大症可使得内脏普遍性肥大，机制不明。肢端肥大症患者胃肠道息肉和癌症发生率增加，可能与生长激素及IGF-Ⅰ使细胞增殖有关，有人报道用结肠镜观察到能证实的腺瘤性息肉在本病患者可达30%，也有报道认为肢端肥大症患者结肠癌或息肉癌变的危险性可比一般人群增加4～5倍，包括结肠、胃、食道和黑素瘤(Melanoma)在内的恶性肿瘤的发生率可达10%左右。对有皮赘的患者要高度警惕结肠息肉产生的可能，有多个皮赘的患者更应被重视。因此，年龄超过50岁的男性患者，如病程在10年以上，同时有多个皮赘者，更要警惕结肠息肉或腺癌发生的可能。体外实验发现，生长激素可刺激c-myc原癌基因的表达和肿瘤的生长，IGF-Ⅰ可刺激细胞的增殖，有人报道人体的某些肿瘤存在IGF-Ⅰ的受体，并且能够表达IGF-Ⅰ。另外，生长激素还能促进入体细胞的有丝分裂，都可能与肢端肥大症患者发生肿瘤的危险性增加有关。在对肢端肥大症患者采用奥曲肽治疗期间，有研究者观察到胆石症、胃炎发病率上升，另外，对维生素B12吸收不良的患者也有增加。但Anderson等在1992年进一步研究后发现，未经治疗的肢端肥大症患者的胃炎发病率似乎并不增加。Catnach等在1993年报道，肢端肥大症患者胆囊排空功能减退，但胆石症的发病率则与一般人群无多大差别。&&& (7)泌尿生殖系统：生长激素分泌过量，可引起肾脏肥大，肾小球和肾小管的体积均增大，随后是肾脏高滤过，并伴有肾小球入球血管的舒张。随着生长激素刺激肾小管对磷酸重吸收的增加，约半数患者可能会有轻度高磷酸盐血症出现。生长激素可刺激1a-羟化酶的活性，使血1，25-二羟维生素D3水平升高，肠道钙吸收增加，但患者一般无高钙血症，其原因是泌尿系统对钙的排出增加，尿排钙增多，以致容易发生尿路结石。女性性腺功能减退者容易导致骨质疏松。尿白蛋白的排泄率可有轻度的上升，但很少有患者发生持续性的微量蛋白尿。生长激素过量分泌得到纠正后，高滤过和白蛋白排泄率增高的表现可得到恢复。男女两性的外生殖***都增大，男性睾酮分泌增加，以致在疾病早期性欲可增强，随着病程的延长，性欲逐渐减退，生精减少，生殖能力下降；女性性欲也减退，月经紊乱，闭经，不孕，溢乳。男女两性性功能减退发生率分别为46%和70%。总之，肢端肥大症患者性功能减退的原因一方面可能与部分患者伴有高催乳素血症有关，另一方面也可能是由于垂体肿瘤压迫了正常腺垂体的促性腺激素分泌细胞。&&& (8)皮肤：肢端肥大症患者软组织增殖肥大，透明质酸使组织内的水分增加，导致皮肤增厚粗糙。由于在皮肤毛囊、汗腺等组织中均存在生长激素受体，肢端肥大症患者可有毛囊增多、毛发变粗，出汗增加。皮肤油腻，痤疮，并可经常发生小的纤维瘤，面部和颅骨上出现皱纹。有研究者认为，1个肢端肥大症患者如果有多个皮肤赘生物出现，则提示结肠息肉和结肠癌的危险性也会相应增加。Kolawale等报道了肢端肥大症患者的头皮松垂(Cutis verticis gyrata，CVG)在CT中的表现及发生率，发现在其研究的17例被调查患者中，CVG共出现5例，这些患者的头皮明显增厚、卷曲，呈脑回样或齿轮样改变，CVG与患者的年龄、性别、病程、激素水平均无关。Kolawale建议在CT检查中若发现CVG表现，应考虑有垂体生长激素腺瘤的可能。&&& (9)外周神经和神经肌肉组织：在生长激素缺乏的患者，如果给予外源性生物合成的生长激素替代治疗的话，其肌肉组织和肌力均可增加。但生长激素水平过高，并不能使正常的肌力进一步增加，反而表现出明显的肌无力和感觉异常。其原因可能是肢端肥大症造成的肌病所引起，或是外周神经功能紊乱所致。肌电图和肌肉活检都能说明有肌病和肌萎缩的存在，但肌酸激酶浓度可正常。生长激素分泌过量可引起神经组织内部或外部的变厚，并导致神经节的损伤，包括脱髓鞘或肥大，影响了雪旺氏细胞系统的功能，最终导致肌肉萎缩或其他外周神经病变等后遗症。另外，约30%的患者由于生长激素分泌过量还可能使软组织肿胀，压迫正中神经，引起腕管综合征。&&& (10)中枢神经系统：肢端肥大症对大脑的影响目前所知不多，有证据表明，在正常个体，生长激素与中枢神经系统的功能存在一定的内在关系。夜间的生长激素分泌与睡眠开始及慢波睡眠(Slow-wave sleep，SWS)有联系。另外，生长激素释放激素也可能会诱发慢波睡眠。然而，在肢端肥大症患者，其病因究竟是下丘脑生长激素释放激素水平升高并进一步导致生长激素过量分泌，还是垂体分泌生长激素水平上升，同时反馈性地使生长激素释放激素水平下降，目前还不清楚。已经发现，肢端肥大症患者白天睡眠增加，快动眼相睡眠(Rapid-eye-movement sleep，REM)和慢波睡眠时间缩短。这些表现与睡眠时呼吸暂停的发生无关，而且在患者得到良好治疗时症状可以消失，提示这些改变很可能来源于中枢神经系统的变化。&&& 还有些研究提示，在肢端肥大症患者，其大脑与垂体之间的联系发生混乱，这些研究成果包括生长激素对TRH,LHRH葡萄糖、甘丙肽(Galanin)等刺激表现出反常反应，这些异常反应的确切机制尚未被阐明，可能是由于下丘脑功能紊乱后影响到垂体，使垂体分泌生长激素异常所致。但也可能是腺瘤细胞上存在特殊的受体。&&& 肢端肥大症对中枢神经系统的另一个重要的影响是引起精神行为和情绪的改变，表现为忧郁、淡漠、主动性降低等，但几乎所有情绪紊乱症状的出现，均晚于躯体形态改变和由患病引起的社会心理的异常。在动物实验(包括人类之外的灵长类动物)中发现，边缘系统是生长激素调节系统中1个重要因素，对边缘系统不同部位作电刺激可以改变生长激素的分泌，而且，在边缘系统的各个部分均存在生长激素受体。但是，边缘系统和肢端肥大症发病的关系如何，还有待于进一步研究。&&& (11)内分泌***：几乎所有的内分泌***在生长激素分泌过量时，都会受到影响。通常表现为内分泌腺体增大，只有少数患者表现出激素分泌增加和功能亢进表现，如游离甲状腺素升高，吸碘增高，但单纯性甲状腺肿比较常见，而这些患者的TSH水平或甲状腺功能通常都正常，甲状腺增大或有腺瘤形成可能是由肢端肥大症患者IGF-Ⅰ水平升高所致。肢端肥大症患者的基础代谢率可有轻度的上升，这可能与生长激素的直接作用有关。甲状旁腺也常常是增大的，但PTH水平一般在正常范围内。胰腺的胰岛也可增大，患者可出现高胰岛素血症，但这一般不是&细胞增生的结果，而是外周组织胰岛素抵抗的一种代偿性反应。大的垂体肿瘤可使腺垂体功能受到损害，导致外周靶***继发性的功能不足。另外，患者还可出现月经紊乱，性欲减退和阳痿。肢端肥大症患者肾上腺皮质常有增大，而髓质一般正常，增大的皮质内有时可含有腺瘤，但出现典型皮质醇增多者则罕见。继发性甲状腺功能减退则更罕见。患者还可有溢乳症状，其原因可能是伴随出现的催乳素分泌过多和(或)高浓度生长激素的生乳作用。&&& (12)免疫系统：越来越多的证据表明，生长激素和IGF-Ⅰ是神经内分泌-免疫系统轴中的1个成员。生长激素可作用于淋巴细胞刺激其增殖和产生一系列特殊的功能。其中部分功能就是由局部产生IGF-Ⅰ来介导的。而淋巴细胞也具有合成和分泌生长激素的功能，后者可能起了旁分泌的作用。生长激素和IGF-Ⅰ均可以刺激原红细胞增殖和红细胞生成。相反，免疫系统也可以作用于大脑和(或)腺垂体，影响生长激素的分泌。因此，生长激素和IGF-Ⅰ可能分别通过全身性、内分泌性或局部的、旁分泌方式来对免疫系统进行调节。对生长激素缺乏的动物和人的研究均支持这些发现。但在肢端肥大症患者，这种神经内分泌-免疫系统的联系的生理意义及其发生紊乱的可能机制尚未被阐明。&&& (13)占位表现：肢端肥大症起病比较隐蔽，病程长，确诊时垂体生长激素腺瘤的体积一般较大，有些患者除肢端肥大症的典型表现外，如肿瘤压迫正常垂体组织就可能出现其他腺垂体功能减退的症状。特别是性腺最易受累。在青少年患者，可有青春期不发育，***患者女性可有闭经，男性可出现阳痿、性功能减退等症状，甲状腺和肾上腺皮质功能减退较少见。在肿瘤早期头痛症状可较早出现。头痛为常见症状之一，但其严重程度并不一定与肿瘤的大小成比例，如鞍内肿瘤向上生长时，由于鞍膈的膨隆，可引起头痛，肿瘤侵犯至鞍旁甚至鞍外时，脑膜和血管膜受压时也可出现头痛。以后随着肿瘤体积的进一步增大，如向前上方发展时，压迫到视交叉，患者可表现为视力减退甚至失明、视野缺损，较多见的是颞侧偏盲，可累及单侧或双侧。如肿瘤向鞍旁发展，可产生海绵窦综合征。如肿瘤影响到海绵窦外侧则可使第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ对脑神经受损，临床上可有复视、斜视、睑下垂等症状，少数患者肿瘤向下生长，可出现脑脊液鼻漏，甚至发生脑膜炎。肿瘤向上压迫下丘脑时可出现一系列下丘脑症群，如肥胖、嗜睡、厌食或贪食，以及原因不明的低热等。也可有性早熟、智力减退、尿崩症等。&&& 2.巨人症& 青春期开始前发病的垂体生长激素腺瘤患者，由于此时长骨骨骺尚未闭合，在生长激素过度分泌的作用下，骨骺生长板闭合延迟，身高迅速增长，使患者变得高大魁梧，肌肉发达，臂力过人，导致巨人症。因此，在儿童，如果生长速度突然加快，性***发育提前，性欲强于正常人，而又无法用青春期开始来解释的，应该怀疑到本病。这些患儿在得到确诊前常可发现其身高显著超过同龄的其他儿童。躯干和内脏生长过速是巨人症的主要特征。曾有1例巨人症的报道，1个7岁男孩的身高已达到168 cm，一般巨人症患者最终身高可达到2～2.5 m。部分患者身体各部分生长可保持正常比例，但大多数患者由于生长主要从长骨骨骺开始，所以肢体特别长，下半身较上半身为长。巨人症到晚期常常伴有继发性的性腺功能减退，其原因可能是巨大的垂体瘤压迫垂体促性腺细胞而造成的促性腺激素分泌不足。因此，这些青少年患者可在正常的青春期年龄之后，仍继续长高直到30岁左右，手指细长，类似无睾丸者。如果不尽早摘除其生长激素腺瘤，将逐步在巨人症基础上进一步出现肢端肥大症的临床表现。在少数患者，可能出现性早熟和体重增加。
实验室检查：&&& 1.实验室基本检查&&& (1) 血清GH：人GH呈脉冲式分泌，具昼夜节律分泌特征，但受运动、应激及代谢变化的影响。人的GH分泌每天有5～10个分泌峰，峰值最高可达40&g/L，峰间谷值多小于0.2&g/L。正常人在运动、应激状态时，或GH分泌高峰时取血，其血GH值偏高(女性明显)。肢端肥大症患者的GH分泌丧失昼夜节律性，但仍保持着间断的脉冲式分泌，其血浓度的个体差异较大，但垂体GH瘤大多呈GH自主性分泌。患者分泌GH脉冲频率增加，且血GH基础值与空腹结果均增高(轻症及老年患者取血为分泌峰的谷值时，增高可不明显)，有报道年龄每增加10岁，其血GH值下降7&g/L，而且不同的放射免疫法检测的GH值相差较大。故仅1次血GH测定不能作为诊断的依据。&&& 应用放射免疫法测得的血清GH最低值仅1.5～2.0&g/L，其灵敏度虽可达0.5&g/L，但仍有50%～80%的正常人的基础值低于此值。最新的免疫荧光或免疫发光测定的灵敏度达0.005～0.01&g/L，可准确地测得正常人的血GH基础水平。放射免疫分析技术是检测GH的免疫反应性水平，而不是生物活性。GH要发挥其生物效应必须与其特异性受体结合。用免疫放射受体法测得的结果能更好地反映GH的生物作用。&&& 血清中的GH组分很不均一，含有20kD、22kD GH聚合体等多种形式，钡定血GH谱是确诊GH过度分泌的较佳方法，因可了解血GH增高的组分及其比例。GH在血中的半衰期为20～25min，故测定血GH谱时，每5～20 min取血1次，连续测1夜或24h。肢端肥大症患者血GH基础值比正常人升高数倍至数十倍，多在1&g/L以上，GH脉冲分泌峰频率增多2～3倍。另一方面，GH谱还可能与分泌进入血液的GH浓度有关。Ng等的资料提示，口服葡萄糖后的血清中以20kD GH为主，而行TRH/GnRH刺激后，血中以22kD GH占优势。&&& GH水平测定还有助于判断治疗效果和预后。病情长期处于活动状态，肿瘤分泌大量GH者的死亡率高，生活质量差。&&& (2) 尿GH：为近年发展的一种新的测定方法，尿GH的测定能反映一段时间内的GH分泌量，而且与血IGF-Ⅰ呈正相关。肢体肥大症患者24h或12h尿GH排泌量常较正常人高50～100倍。&&& (3)血IGF-Ⅰ：&&& ①一般认为，血清IGF-Ⅰ水平是反映慢性GH过度分泌的最优指标，这是由于：&&& A.肢端肥大的临床表现主要是由于IGF-Ⅰ的作用增强所致。&&& B.绝大部分活动性肢端肥大症患者的IGF-Ⅰ浓度增高。一些资料显示，血清IGF-Ⅰ持续升高或既往有过肿瘤的病人特别易于伴发结肠、直肠、甲状腺、胃等部位的肿瘤，男性较女性具有更大危险性。&&& C.患者血清IGF-Ⅰ浓度与病情活动性及测定前24h血GH值相关，故能反映测定前24h分泌的GH的生物作用。&&& D.血IGF-Ⅰ与IGF-Ⅰ结合蛋白结合，半衰期长，其血浓度在24h变化很小，且不受取血时间、进餐与否、睾酮和地塞米松等的影响。&&& E.病情较轻者，即使血GH稍增高，但血IGF-Ⅰ水平多明显升高。&&& F.偶尔，肢端肥大性巨人症患者可表现为血GH正常，GH对低血糖症的反应迟钝、GH缺乏脉冲性分泌特点，而血IGF-Ⅰ和PRL升高显著，可能与组织对GH特别敏感有关，故确诊必须依赖于IGF-Ⅰ测定。&&& ②解释血IGF-Ⅰ结果时须注意以下几点：&&& A.血GH与IGF-Ⅰ水平呈对数性而非直线关系。当血GH水平高于20&g/L时，血IGF-Ⅰ水平即达高峰平台水平，即此GH水平是刺激肝脏合成IGF-Ⅰ的最高有效水平。这可解释为什么不同GH水平的患者的病情活动性可以相似。&&& B.各实验室必须有自己的不同性别和年龄的正常值，青春期儿童的血IGF-Ⅰ水平较高，而老年人轻度肢端肥大症患者的血IGF-Ⅰ水平可在正常值范围内。&&& C.糖尿病患者病情控制不良时刺激肝脏产生IGF-Ⅰ，导致血IGF-Ⅰ水平升高。&&& D.血IGF-Ⅰ水平受营养状态影响，伴营养不良、饥饿及肝病时可使血IGF-Ⅰ水平下降。&&& E.妊娠妇女，尤其是妊娠最后3个月的血IGF-Ⅰ水平升高，达正常人的2～3倍，这是由于胎盘能分泌胎盘GH，也是妇女在妊娠时有肢端肥大症面容、皮肤变粗、手脚增大、出汗增多等的原因之一。除去其他影响因素，一般成年人IGF-Ⅰ浓度超过333&g/L时可确诊肢端肥大症。若患者临床上有肢端肥大，但血IGF-Ⅰ水平正常，应怀疑有IGF-Ⅰ结合蛋白缺乏、GH分泌瘤栓塞、病情处于非活动期或为类肢端肥大症。由于血IGF-Ⅰ浓度在24h变化很小，故为一种检测肢端肥大症病情活动与否以及治疗是否有效的实用指标。但IGF-Ⅰ测定的影响因素较多，取血后应及时分离，储存及运输时标本处理应恰当，测定前应去除IGF-Ⅰ结合蛋白，否则易出现假阳性或假阴性结果。&&& (4)血IGF结合蛋白-3(IGFBP-3)：IGF-Ⅰ是表达GH的促生长作用的介质。IGFBP-3的分子量为150kd的三元复合物，检测时不需提纯，仅需10&l血清。由于IGFBP-3是由GH通过IGF-Ⅰ诱导产生的，因此IGFBP-3的浓度有助于肢端肥大症和巨人症的生化评估。有研究表明，在肢端肥大症活动期，IGFBP-3升高。在判断疾病是否处于活动期以及手术疗效方面，血IGFBP-3比IGF-Ⅰ更有价值。近来用特定的放射免疫法测定IGFBP-3水平，进一步证实它为肢端肥大症病情变化的标志物，而且作葡萄糖抑制试验时，有的患者虽血清GH及IGF-Ⅰ水平被抑制，其IGFBP-3水平仍较正常人高。IGFIBP-3浓度随年龄增大而下降。大多数正常***的血IGFBP-3浓度为2～4mg/L，而病情活动的本病患者常超过10mg/L。&&& (5)血生长激素结合蛋白(GHBP)：在多数情况下，患者血中过量的GH主要是分子量为22kd的GH单体。随着其浓度的升高，出现GH受体下调。编码GH受体的细胞外序列与GHBP相同。用FPLC凝胶色谱法区别结合GH与游离GH，发现患者的GHBP水平明显下降，经奥曲肽(octreotide)治疗或手术切除垂体腺瘤后，其GHBP水平又恢复正常。持续低血GHBP水平提示肢端肥大症处于活动期。&&& 除以GHBP形式存在的GH受体部分释放外，患者血中还存在GH受体抗体。用色谱法分离和Nb2，法在肢端肥大症患者血清中发现IgGs，且其血中的GH和IGF-Ⅰ水平也升高。GH受体抗体在肢端肥大症发生中的作用有待进一步明确。&&& (6)尿 IGF-Ⅰ：肾排泄，患者尿中IGF-Ⅰ浓度升高，但检测尿IGF-Ⅰ并不比血IGF-Ⅰ测定更有价值。&&& 2.动态试验&&& (1)口服葡萄糖抑制试验：临床确诊肢端肥大症和巨人症最常用的试验，亦为目前判断各种药物、手术及放射治疗疗效的金标准。患者口服75g葡萄糖，分别于口服葡萄糖前30min，服葡萄糖后30、60、90和120min采血测GH浓度。正常人于服糖120min后，GH降至2&g/L或更低，男性(＜0.05&g/L)比女性(＜0.5&g/L)降低显著。多数肢端肥大症患者GH水平不降低，呈矛盾性升高，GH水平对葡萄糖无反应或部分被抑制。应用此实验的困难是血GH水平在1～3&g/L的活动性肢端肥大症患者，不能用降至2&g/L以下作为诊断标准。近来用免疫发光技术测得口服葡萄糖后正常年轻女性和男性的血GH水平分别抑制到0.2及0.1&g/L以下。但尚需在各种人群尤其是在血GH较低的肢端肥大症患者中取得更多的资料来验证其应用价值。&&& (2)GHRH兴奋试验：GHRH促进GH的合成和释放，而SS抑制GH的分泌。静脉注射GHRH 100&g，分别于注射前15min和注射后0、15、30、45、60、75、90、105及120min测血GH浓度。一般将GH水平高于其基础值2倍作为阳性依据。实际上，大多数垂体性肢端肥大症患者对GHRH兴奋反应与正常人相似。但有研究发现，GHRH兴奋无反应与疾病的活动有关，大多数异源GHRH过度分泌的患者对小剂量GHRH无反应，仅个别垂体性肢端肥大症患者对下丘脑激素无反应。这些患者的靶腺可能存在活化性Gs&突变。GHRH兴奋试验结合岩下窦采血测定可用于确诊隐匿型GH瘤。&&& 生长激素释放肽(GHRPs)引起由GHRH诱发的GH释放，此外，另一种不同于GHRH受体的受体被克隆并在垂体和下丘脑内表达，其化学结构为异三聚体的GTP结合蛋白偶联受体，可介导几种合成肽类(包括GHRP)物质的GH分泌效应，这些发现预示内源性选择性配体参与了GH的调节。在肢端肥大症患者，GHRP刺激GH分泌，其方式不同于TRH和GHRH诱导的GH分泌方式。但是，静脉注射100&g GHRP-6后，GH分泌的反应性和平均高峰时间与TRH兴奋试验结果相似。&&& (3)TRH兴奋试验：正常人对静脉注射TRH 200～500&g无GH分泌反应，但肢端肥大症患者多有反应。垂体GH瘤对TRH刺激有GH分泌反应的机制可能为：&&& ①垂体GH瘤细胞不成熟，其GHRH受体缺乏特异性。&&& ②垂体瘤细胞识别TRH不受下丘脑的抑制性控制。静脉注射TRH 200～500&g，分别于注射前15min，注射后0、15、30、45、60、75、90、105及120min检测血GH水平(以TSH或泌乳素作为内对照)，GH浓度至少上升50%或者GH浓度高峰值达到5&g/L为阳性反应。据报道，至少有75%的未经治疗的肢端肥大症患者呈阳性反应。肢端肥大症患者的GH分泌能被TRH兴奋，表明有残留肿瘤组织，故可用来预测手术后复发的可能性。但TRH在一些非肢端肥大症病人中可刺激GH分泌，如未控制的糖尿病、饥饿、肝肾功能衰竭、抑郁症、精神病及一些健康年轻妇女。因此，本试验对轻型肢端肥大症的诊断价值有限。且TRH兴奋试验有时发生严重的副作用，偶可诱发垂体GH瘤出血，亦不能鉴别GH瘤和异源性GHRH瘤。在有些罕见的疑难晚期病例，可行此试验协助诊断。&&& (4)促性腺激素释放激素(GnRH)兴奋试验：有些肢端肥大症患者出现GnRH诱导的GH浓度升高。静脉注射100&g GnRH分别在注射前15min，注射后0、15、30、60、75、90、105及120min测血GH浓度。部分肢端肥大症患者在注射后15min或30min出现CH分泌反应。&&& (5)多巴胺抑制试验：常情况下，多巴胺(通过下丘脑)间接促进GH分泌，GH瘤患者在应用多巴胺后，GH分泌受抑制，大概是多巴胺直接作用于瘤细胞，抑制GH分泌所致。静脉注射用量为每分钟5&g/kg，于注射后0、15、30、60、90、120min采血测GH，GH瘤患者的平均抑制率可达70%。&&& (6)精氨酸抑制试验：氨酸可能通过抑制生长抑素(SS)使GH分泌增加，但肢端肥大症活动期可表现为抑制反应。试验前1天晚餐后禁食，次日早晨在空腹休息时静脉滴注L-精氨酸0.5g/kg(溶于250ml生理盐水中)持续滴注30min，于滴注0、30、60、90及120min采血测GH。&&& (7)左旋多巴(L-dopa)试验：原理同多巴胺试验，试验前1天晚餐后禁食，次晨上午口服左旋多巴(L-dopa)500mg，于0、30、60、90及120min采血测GH，L-dopa抑制功能比多巴胺弱，但如出现抑制作用，常提示为肢端肥大症。&&& 肢端肥大症患者，垂体肿瘤分泌生长激素虽为自主性，但并不绝对。一般说来，在成年人白天的生长激素水平的正常值范围相对较大，除非患者的血清生长激素水平明显高于正常值的上限，否则对诊断帮助不大，而IGF-Ⅰ水平则比较稳定，因此，可以通过测定血清IGF-Ⅰ浓度而迅速得到结论，在正常个体，如果其肝肾功能正常，那么其循环的IGF-Ⅰ水平即能反映生长激素对组织的作用，同时它与24h生长激素水平的平均值也具有相关性，测定IGF-Ⅰ浓度还可以鉴别活动的、未经治疗的肢端肥大症和正常个体，血清IGF-Ⅰ水平还与疾病的严重程度具有相关性。IGF-Ⅰ具有较长的半衰期，因此，可以避免血象测定生长激素那样需重复取样。从理论上说，如果血清IGF-Ⅰ浓度升高，即可以诊断肢端肥大症。测IGF结合蛋白(Insulin-like growth factor binding protein，IGFBP)1或3一般对临床诊断意义不大。&&& 肢端肥大症活动期，血钙可比正常高出0.125～0.25mmol/L，但如果升高非常显著，要考虑MEN-1可能，同时测定血PTH清有助于诊断。肢端肥大症患者的尿钙排泄增多，有研究表明，这是由于肠道吸收钙增多及血钙升高之故。血磷升高也是病情活动的重要指标之一，但必须排除肾功能不全后才有意义。如果患者同时伴有甲状旁腺功能亢进，则血磷可能升高，正常或下降。活动期患者血清碱性磷酸酶升高，常伴糖耐量减退或糖尿病。发现低血糖时，应高度怀疑为MEN-l，除内分泌功能检查与影像学检查外。还可用分子生物学方法明确诊断。血PRL升高提示肿瘤分泌PRL或压迫了垂体柄。多次检测发现血GHRH水平升高，应考虑垂体外肿瘤异位分泌可能。此外，血FT4、睾酮测定有助于缓解肿瘤压迫垂体的程度。
诊断：&&& 1.临床特征&&& (1)特殊面容和体态：如眶上嵴、颧骨及下颌骨增大突出，牙缝增宽，咬合错位。胸骨突出，胸腔前后径增大，骨盆增宽，四肢长骨变粗，手脚掌骨变宽、厚大。皮肤变厚变粗，额部皱褶变深，眼睑肥厚，鼻大而宽厚，唇厚舌肥，声音低沉等。&&& (2)内分泌代谢紊乱：女性月经失调、闭经，男性乳房发育、溢乳、性功能减退。可伴有糖尿病或糖耐量异常。少数患者可合并甲状腺功能亢进和l型糖尿病。&&& (3)脏器肥大：常伴有高血压、心脏肥大、左心室功能不全、冠状动脉硬化等，晚期可出现心力衰竭。&&& (4)肿瘤压迫症状。&&& 2.检查&&& (1)GH测定：正常人一般低于5ng/ml，若大于5ng/ml，葡萄糖抑制试验中最低值大于5ng/ml有诊断价值，但仅测1次血GH值不能诊断或排除本病，应连续测定(GH谱)或结合抑制和兴奋测验，才能准确判断GH的分泌功能状态。&&& (2)TRH兴奋试验：可见GH明显升高；峰值与基础值之差大于1O&g/ml。&&& (3)类胰岛素样生长因子-l测定：明显高于正常。&&& (4)腺垂体及靶腺其他激素测定：早期促肾上腺皮质激素(ACTH)、促甲状腺激素(TSH)、PRL基本正常或升高，卵泡刺激素(FSH)、黄体生成素(LH)降低。&&& (5)钙、磷代谢：血钙大多正常，血磷往往增高，并可作为本病活动的一个指标。&&& (6)糖尿病的有关检查。&&& (7)头颅CT或磁共振检查：可发现肿瘤。X线检查常可有骨板增厚、骨质增生等表现。
鉴别诊断：典型的巨人症与肢端肥大症表现特殊，不难诊断，但一些早期或不典型病例须与下述一些疾病相鉴别。&&& 1.脑性巨人症& GH瘤所致巨人症要与脑性巨人症鉴别，后者较少见，出生后到4岁以前生长迅速，有早熟现象，常有脑积水，智力发育差。X线蝶鞍正常，血GH正常。&&& 2.Marfan综合征& 本病可与巨人症混淆，它是先天性中胚层发育不良性疾病，30%有遗传性。表现生长迅速，身高比正常人要高出许多，而躯体和手指、足趾细长，呈蜘蛛样，并常伴一些其他表现，如头部呈长形，有扁平足，皮脂缺乏，肌肉萎缩，半数以上有晶体脱位、视网膜剥离和先天性心脏病(主要是室间隔缺损和动脉导管未闭)。无GH升高和内分泌代谢的异常。&&& 3.无睾巨人症& 因性腺萎缩，性功能低下，致骨骺闭合晚，骨龄延迟，身材较高大、细长，类似巨人症，但X线蝶鞍不大，骨骼结构较巨人症和肢端肥大症小，指间距超过身长，GH水平正常，无内分泌改变。&&& 4.皮肤骨膜增厚症& 多为青年男性，外形类似肢端肥大症，手足增大，皮肤增厚，但无头颅增大，也无蝶鞍增大和压迫症状，无内分泌和生化代谢紊乱，血GH正常。
首选药物治疗，无效或失效时选用其他疗法。
治疗：巨人症和肢端肥大症的治疗方法有3种：药物、手术和放疗。治疗目的是使GH浓度尽快恢复正常，缩小或稳定GH瘤体积，维持下丘脑、垂体的功能正常。&&& 1.手术切除& 尽管上述3种方法各有优缺点，有时须联合应用，但目前手术切除垂体GH瘤仍是其首选方法，手术治疗迅速，效果明显，较彻底，有可能痊愈。当然实际治疗效果与患者体内内分泌代谢紊乱、肿瘤大小、部位、侵袭程度、术者的技术、术后的治疗恢复都有密切的关系。目前多用经蝶显微外科的方法切除垂体肿瘤。&&& 术前准备也是至关重要的，否则易导致术中和术后并发症，而影响其疗效。术前准备应注意几点：&&& (1)术前患者有临床糖尿病者，应给予积极治疗，一般应给予胰岛素，并注意监测血糖。发生垂体卒中者，可导致垂体功能低下，引发Hosussaiy综合征，胰岛素用量须减少，甚至停用，否则可发生严重的顽固性低血糖，应使术前空腹血糖控制在＜7.22mmol/L，24h尿糖微量或至少＜5g/d。&&& (2)应常规检查甲状腺功能，如有甲亢者，应给予抗甲状腺药物治疗，使T3、T4基本恢复正常再行手术，避免甲亢危象的发生。&&& (3)应常规检查腺垂体功能，特别是注意有无垂体-肾上腺轴功能不足，如有不足，应及时给予补充泼尼松(强的松)。甲状腺功能减退者应补充左甲状腺素钠。&&& (4)注意有无尿崩症和其他电解质紊乱。&&& 术中和术后处理：为增强应激的耐受力、避免垂体危象的发生和减少术后脑水肿，常规术前1～5天给予泼尼松(强的松)5mg或地塞米松0.75mg，每天3次口服，术前1天，给予氢化可的松100mg或地塞米松5mg静滴，术中给予氢化可的松100～300mg或地塞米松5～10mg静滴；术后氢化可的松100～200mg或地塞米松5～10mg静滴，1次/d，1～3天，然后根据术后情况2～3天逐渐递减，5～7天后可改为口服泼尼松(强的松)5mg，2～3次/d，1周后减量为1～2次/d，再维持2～4周，是否需较长期维持，应根据垂体和靶腺的临床情况做决定。术后应注意尿崩症和糖尿病情况，二者均可为暂时或永久性，应根据情况做相应处理。术后应定期复查垂体和各靶腺功能，如有垂体功能减退，应及时给予治疗。GH瘤手术死亡率较低，小于1%，过去常由于术前准备或术中和术后肾上腺皮质激素治疗不恰当，导致腺垂体功能减退危象及糖尿病继发感染、酮症酸中毒而死亡，目前死于这种情况很少，可能发生在巨大GH瘤或恶性GH瘤，广泛侵犯脑组织的患者。术后可能的并发症是脑膜炎、鼻窦炎、脑脊液漏、尿崩症、腺垂体功能减退、脑神经麻痹等。&&& 2.放射治疗& 主要用于GH瘤不能或不愿手术者，或作为手术后的一种补充治疗。垂体GH瘤向鞍上扩展者一般不用此疗法。国内常用放疗方法有：深部X线及60Co放射治疗。近年已逐步开始了高压放射治疗和&粒子、质子束、快中子的回旋加速器的放射治疗，对其周围脑组织的损伤较前明显减少，其有效率也大大提高，有效率为60%～80%，50%患者在5年后GH＜5&g/L，70%患者10年后＜5&g/L。放射治疗的缺点是：起效较慢，腺垂体机能减退是其主要并发症，常发生在治疗后的5～10年。&&& 3.药物治疗& 主要用于术前或术后及放疗的补充治疗及不能或不愿手术或放疗者。缺点是对于较大的GH瘤和非常高的GH水平患者难以达到理想的目标，可使GH水平降低，但不能明显缩小肿瘤，停药后易复发，而且价格较贵。目前常用药物有&&& (1)溴隐亭：长效多巴胺增效剂，化学名为2-溴-&-麦角隐停，在肢端肥大症患者可抑制GH分泌。剂量：开始每天5.0～7.5mg，逐渐增量至每天20～30mg，分2～4次口服，能使50%病人血GH下降到10&g/L以下，不良反应有头痛、恶心、头晕、乏力、低血压等，一般不用停药，减量后可好转，从小量开始逐渐增量可避免。&&& (2)奥曲肽：商品名是善得定(octreotide)，为人工合成的8肽生长抑素类似物，可抑制GH释放达8h，同时也有抑制IGF-Ⅰ、胰升糖素、胰岛素和TSH等作用。治疗后2/3肢端肥大症患者的血GH降到正常，20%～50%的肿瘤部分减退，该药抑制GH分泌作用大于抑制胰岛素分泌作用40～50倍，但仍须注意少数患者糖耐量减低和糖尿病的变化。剂量50～250&g、皮下注射每6～8小时1次，疗程6个月。副作用：长期应用可有恶心、呕吐、厌食、腹痛、胆石症和暂时性的脂肪泻，坚持治疗，副作用可消失。国内用此药较少，其疗效和不良反应有待于进一步观察。
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